Introducción

La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones cerebrales y tronco encefálicas ¹. Su diagnóstico tiene trascendencia médica, ética y legal, ya que supone la declaración de fallecimiento del paciente, permite retirar todas las medidas de soporte o realizar la extracción de órganos para trasplante.

Sin embargo, el diagnóstico de ME realizado únicamente mediante la exploración clínica exige un período de observación tras el que es preciso repetir el examen clínico. Sólo si tras este período de espera se obtienen los mismos hallazgos se puede establecer el diagnóstico. Utilizando exploraciones complementarias es posible acortar el periodo de observación sobre todo cuando la declaración de ME esta ligada a la donación de órganos.

Presentamos la historia clínica de una paciente con hemorragia subaracnoidea aneurismática en la que se realiza el diagnostico de ME utilizando como prueba de soporte el Doppler transcraneal (DTC).

Descripción del caso.

Mujer 49 años, administrativa. Antecedente de hábito de fumar e hipertensión arterial mal controlada. Estando trabajando, inicia con cefalea intensa seguido de perdida de la consciencia con recuperación posterior. Es internada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital. Nueve horas más tardes se recibe en la Unidad de ictus.

En la exploración clínica encontramos rigidez nucal, sin otro signo de focalidad, consciente (escala de Glasgow 15 puntos, Hunt Hess y WFNS I) ²⁾⁽³. Cifras de tensión arterial (TA) 160/110 mm de Hg. Se realiza una TAC de cráneo sin administración de contraste, en la que se visualiza sangre difusa en las cisternas basales e interhemisférica, en laminas gruesas mayores de 1 mm, Fisher 3 ⁴. Mediante angiografía por sustracción digital con cateterización selectiva de los vasos cerebrales, se diagnosticó un aneurisma del Top basilar mayor de 15 mm, que fue embolizado. Se inició la administración de Nimodipina 60 mg cada 4 horas por vía oral y parenteral de Labetalol para el control de la TA.

Desde el primer día se monitorizó con Doppler transcraneal (DTC), se utilizó un equipo Embo-Dop de la DWL Elektronische. Empleamos la sonda de 2 mHz, para el estudio de los vasos intracraneales. Con la finalidad de descartar estenosis mayores de un 50%, las carótidas extracraneales fueron evaluadas en la modalidad de Doppler continuo, con la sonda de 4 MHz. El índice de Lindergaard (IL) se determinó calculando la proporción entre la velocidad media de flujo (vmf) de la arteria cerebral media (ACM) y la carótida interna extracraneal ipsilateral, a 55 mm de profundidad en la modalidad de Doppler pulsado, utilizando la ventana submandibular.

En el 7mo día de evolución presenta cambios de conducta seguido de hemiparesia izquierda y deterioro de conciencia con depresión respiratoria. Es trasladada a la UCI con la sospecha de vasoespasmo sintomático. En el DTC se registraron vmf elevadas en las ACMs e IL mayor de 6. (Fig. 1).

El día 12 del sangrado somos llamados a realizar el diagnóstico de ME. Se comprobó la ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos (tanto somáticos como faciales), de reflejos tronco encefálicos (fotomotores, corneales, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de respuesta cardíaca a la infusión de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina. Se demostró la presencia de apnea ante una pCO2 mayor de 60 (test de apnea).

Una vez realizada la exploración clínica, con la sonda de 2 MHz se examinó el flujo en ambas ACM a través de las ventanas temporales, encontrándose sonogramas con espigas sistólicas y flujo reverberante en las ACMs, carótidas y vertebrales extracraneales. La rigidez nucal y la entubación orotraqueal impidió la exploración con ultrasonido de la arteria basilar a través de la ventana occipital. (Figura 1).

Figura 1 En la TAC inicial que demuestra el sangrado subaracnoideo por ruptura de aneurisma basilar (angiografía por sustracción digital. Se muestra el resultado de estudio de DTC en el 7mo día con velocidades medias de flujo que superan los 200 cm/segundo e índice de Lindergaard mayor de 6 (vasoespasmo severo). Cinco días más tarde encontramos sonogramas compatibles con parada circulatoria cerebral. Se muestran los sonogramas de las arterias cerebrales medias que confirman la parada circulatoria cerebral (puntas sistólicas y flujo reverberante). 

Para dar como positivo el diagnóstico clínico y el resultado del DTC, se exigió que la tensión arterial sistólica fuese superior 90 mm de Hg y la temperatura corporal central mayor que 32 grados ᵒC, en ausencia de alteraciones metabólicas y la administración de sustancias o fármacos depresores del SNC.

Discusión

En 1974 se publicó por primera vez el uso del DTC para el diagnóstico de la parada circulatoria cerebral (PCC) ⁵. Desde entonces, son numerosas las publicaciones que respaldan su desempeño ^6)(7)(8)(9 con una sensibilidad que oscila entre 89-95% y especificidad 99% ^10)(11)(12. Las únicas limitaciones de la ultrasonografía DTC son que el examinador debe poseer suficiente conocimiento teórico y experiencia práctica y que en ocasiones la barrera ósea en la ventana temporal impide detectar el flujo intracraneal.

Una vez que la presión intracraneal (PIC) supera la presión arterial media del paciente, da lugar a la PCC la cual, si se prolonga en el tiempo, da lugar a la ME ⁽¹⁾⁽⁶⁾. En esta situación, las modificaciones observadas en el ultrasonido están determinadas por el incremento progresivo de la presión intracraneal y se pueden distinguir tres estadios evolutivos en los que se encuentran patrones de flujo característicos:

1.Patrón de flujo reverberante. Cuando la PIC es igual o superior a la tensión arterial sistólica del paciente cesa la perfusión cerebral. En esta fase aparece el patrón conocido como flujo reverberante, flujo oscilante bifásico o flujo diastólico invertido (Fig. 2 A,B), se caracteriza por un flujo anterógrado en sístole acompañado de un flujo diastólico retrógrado o invertido, que pueden llegar a ser aproximadamente iguales en el mismo ciclo cardiaco, siendo el flujo neto cerebral cero.

2.Patrón de espigas sistólicas. Una vez que la PIC supera la tensión arterial sistólica del paciente solo se registran espigas sistólicas, pequeñas ondas sistólicas anterógradas, cortas, puntiagudas, de menos de 200 ms de duración y menores de 50 cm/s de velocidad de pico sistólico. En este estadio no se obtiene tampoco flujo durante el resto de la sístole ni en la diástole del ciclo cardiaco (Fig.2C).

3.Ausencia de flujo. Al continuar incrementándose la PIC, se produce una obstrucción al flujo en los segmentos más proximales de las arterias de la base del cráneo lo que provoca una ausencia total de señal de flujo, no siendo posible detectar señal alguna (Fig. 2D). (Figura 2)

Figura 2 Sonogramas que muestran los patrones de flujo compatibles con el diagnóstico de muerte encefálica. (A, B) Flujo reverberante que progresa a puntas sistólicas (C) y ausencia de flujo (D). 

Requisitos obligados al realizar el diagnostico con DTC ¹³.

-Considerar que la presencia de flujo efectivo en cualquier arteria intracraneal descarta completamente la PCC.

-Para realizar un estudio adecuado, es necesario contar con un equipo DTC con transductor de Doppler pulsado de 2 MHz. El volumen de muestra puede ser variable y se debe fijar la potencia de 100 mW/cm2. En caso de examinar el sifón carotideo a través de las ventanas oftálmica la potencia debe disminuirse entre un 10-15%, sin superar los 17mW/cm ¹⁴.

-El tiempo de registro de cada arteria debe mantenerse al menos durante 30 segundos. Se deben evaluar las dos arterias cerebrales medias y la arteria basilar o las arterias vertebrales.

-Repetir el estudio luego de 30 minutos de manera que se demuestre que el patrón de PCC es mantenido en el tiempo.

-Si a través de la ventana temporal no se encuentran sonogramas, debe aumentarse la potencia de emisión (si no estaba en el máximo) y la ganancia. En caso de no registrarse flujo y existe un estudio previo que demuestra la permeabilidad de la ventana temporal se considera la ausencia total de flujo. Para aceptar este hallazgo como criterio de PCC, el DTC debe ser realizado en las mismas condiciones clínicas y por el explorador que previamente observó flujo en el paciente.

Conclusión

La sonografía DTC es una exploración no invasiva, repetible y fácilmente disponible, que permite demostrar la PCC que acompaña a la ME. Por su especificidad próxima al 100%, es de especial utilidad en pacientes con sospecha de muerte encefálica.