INTRODUCCIÓN

La electrólisis percutánea intratisular (EPI) es un procedimiento terapéutico tecnológico mínimamente invasivo, el que fue descrito por primera vez por Sánchez Ibánez en 2000.^(1,2) Este se realiza empleando una aguja de acupuntura como conductor de una corriente galvánica, desencadenando un proceso electrolítico que actúa como tratamiento de lesiones en el sistema musculoesquelético mediante inflamación controlada y fagocitosis para recuperar el tejido afectado.⁽³⁾

A partir de la EPI, el NaCl y H2O se descomponen, formando NaOH más H+ en el polo negativo o cátodo; mientras que, en el ánodo se forman HCl y OH. Los efectos cáusticos dependen de la polaridad para la formación de un pH alcalino o ácido.⁽⁴⁾

La fisiopatología de lesiones tendinosas y entesis está basada en factores histológicos, bioquímicos, biomecánicos y sistémicos que provocan un cuadro clínico de dolor, disminución de la funcionalidad y reducción de la fuerza muscular con engrosamiento del tendón que puede ser observados a través de imagen ecográfica en forma de hipoecogenicidad y neovascularización.^(5,6)

Actualmente, el tratamiento totalmente efectivo de tendinopatías y entesopatías resulta un reto. El resultado de muchos procesos patológicos son recalcitrantes a la intervención conservadora (ejercicios, ondas de choque extracorpóreas y electroestimulación percutánea) e invasiva (proloterapia, infiltración con glucocorticoides, plasma rico en plaquetas y electrolisis percutánea intratisular), pero se ha reportado evidencia de que la terapia con ejercicios a largo plazo regula y optimiza la actividad histológica y bioquímica del tendón y sus tejidos homólogos.^(6,7)

Por lo que, la investigación tuvo el objetivo de analizar la bibliografía sobre las diferentes intervenciones mediante EPI, como tratamiento en lesiones del tejido musculoesquelético para una perspectiva más clara de posibles resultados a corto, mediano y largo plazo.

MÉTODO

La investigación se realizó a través de una revisión sistemática de artículos indexados en las bases de datos: PubMed, SciencieDirect, EuropePMC, ResearchGate, Sage Journal, Thiem Connect y PHysiotherapy evidence database (PEdro). Los procedimientos correspondientes se hicieron siguiendo los pasos establecidos en la metodología PRISMA:⁽⁸⁾

1. Formulación de preguntas:

· ¿Qué mecanismos moleculares e inflamatorios son inducidos por la EPI?

· ¿Es superior el resultado de la EPI con respecto a otras modalidades terapéuticas?

· ¿Qué impacto tiene la EPI en las lesiones musculoesqueléticas?

· ¿La EPI es una técnica que se combina con otras modalidades terapéuticas?

· ¿Cuáles son las dosificaciones más utilizadas?

2. Establecimiento de criterios de selección para limitar la búsqueda, basados en criterios relacionados con: tipo de estudio, población, intervención, control/comparación, medidas de resultados y tiempo de publicación (tabla 1).

Tabla 1 Criterios para la selección de estudios 

3. Procedimiento de recuperación de la información y fuentes documentales, se realizó en idiomas inglés y español en las bases de datos mencionadas, empleando las palabras clave siguientes: electrolisis/electrolysis, electroestimulación/electric stimulation therapy, ejercicio terapéutico/ exercise therapy, ejercicio eccéntrico/ eccentric exercise, tendinopatía/tendinopathy. Además de los términos Mesh: percutaneous electrolysis, tendinopathy, physical therapy y eccentric exercise, los que permitieron crear combinaciones mediante términos los booleanos “AND”, “OR” y “NOT.

4. Resultados de la búsqueda y selección de documentos, a partir de los criterios establecidos en el protocolo PRISMA (gráfico 1), permitiendo organizar la información extraída en una matriz (tabla 3) que contenía los elementos: unidades de observación y diseño del estudio, intervención y resultados; lo que posibilitó establecer regularidades y particularidades en la aplicación de EPI en lesiones musculoesqueléticas.

Gráfico 1. Proceso de selección de las fuentes bibliográficas

RESULTADOS

Los 14 estudios incluidos del proceso de recuperación bibliográfica correspondieron a las bases de datos científicos reconocidas (tabla 2).

Tabla 2 Número de fuentes de las bases de datos 

De las 14 investigaciones, dos fueron en vida animal,^(3,4) 12 estudios en humanos, de los cuales, 11 fueron ensayos clínicos aleatorizados (ECA)^{(1,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17)} y una fue retrospectivo comparativo.⁽¹⁸⁾

Los estudios en vida animal(ratas)^(3,4) permitieron determinar factores de señalización celular, inflamatorios, angiogénicos y cambios en el pH tras la aplicación de la corriente galvánica: Así, los factores inflamatorios y de señalización celular son componentes indiscutibles en presencia de la aplicación de la EPI; sin embargo, no se reportaron cambios significativos en el pH y concluyeron que resultados se debieron a la acción de los sistemas amortiguadores que controlan la acidosis y alcalosis dentro del organismo (tabla 3).

Los 12 estudios en humanos correspondieron a comparaciones de la aplicación de EPI con respecto a modalidades convencionales de fisioterapia (termoterapia, medidas electro terapéuticas), programa de ejercicios, infiltración de corticoides y punción seca.^{(1,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18)} EPI tuvo mayor impacto en lesiones musculoesqueléticas de tipo tendinopatías en diferentes regiones anatómicas: cervical,⁽¹⁾ supraespinoso,^(7,10,11) infraespinoso,⁽⁹⁾ aductor largo,⁽¹²⁾ patelar,^{(13,14,15,16)} fasciosis plantar⁽¹⁸⁾ y dolor de talón⁽¹⁷⁾ (tabla 3).

En esos estudios, 355 sujetos fueron tratados mediante EPI. La mayoría de estos (54,2%) recibió ese tratamiento combinado con un programa de ejercicios excéntricos y en el 31,5% se aplicó esta como única terapéutica. 284 personas integraron los grupos control: el 49,6% desarrolló un programa de ejercicio excéntrico, el 39,1% punción seca (PS), ultrasonido, termoterapia, electroterapia no invasiva y el 11,3% infiltración con corticoides.

Los resultados del estudio retrospectivo mostraron una comparación entre infiltración de corticoides y EPI, determinando que ambas modalidades son útiles para la fasciosis plantar; aunque, la infiltración con corticoides redujo el dolor en menor cantidad de sesiones, con la recomendación de no extender su uso a mediano y largo plazo por la degeneración del tejido que puede causar.⁽¹⁸⁾

Durante las intervenciones en humanos, se evaluó: intensidad del dolor mediante uso de VAS, EVA o la escala numérica NRS, cuestionario de dolor cervical northwick park (NPK), prueba de presión algométrica PPT, cuestionario de discapacidad del miembro superior (DASH), escala de capacidad y funcional deportiva Victorian Institute of Sport Assessment (VISA-P). Las escalas de valoración del dolor fueron útiles en el 100% de los estudios, con una media del dolor postratamiento del 1,5±1.1. El DASH fue uno de los principales cuestionarios utilizados para medir la funcionalidad del miembro superior y el VISA-P en la investigación de la tendinopatía patelar.

En relación con el plan de tratamiento, el 66,6% de aplicaciones de EPI fue una vez por semana durante un período entre 3 a 5 semanas,^{(1,7,10,11,13,16,17)} en el 33,4% restante el tratamiento se extendió de 2 a 3 meses por una vez cada dos semanas.^{(12,14,15,18)} La dosificación se estableció según intensidad de aplicación, tiempo de reposo entre aplicaciones, tiempo que duró cada sesión y forma de colocación del cátodo o ánodo en la lesión. La aplicación 3 mA se correspondió con una intensidad de alrededor del 75%. No se observó una regularidad con respecto al tiempo de reposo entre aplicaciones y tiempo en cada sesión, las distribuciones más frecuentes en segundos de aplicación - segundos de reposo – minutos de duración de sesión fueron: (3-3-3), (4-3-3) y (5-5-5). No se observaron reportes relativos a la polarización en la colocación de los electrodos (cátodo y ánodo).

Tabla 3 Resultados de las intervenciones con EPI 

DISCUSIÓN

La EPI a nivel celular proporciona cambios en las unidades densitométricas relativas (udr) con una sobreexposición del citocromo C, Smac/Diablo, factor de crecimiento endotelial VEGF, VEGF2 y el factor de transcripción nuclear peroxisoma proliferador activador del receptor gamma (PPARs).⁽¹⁹⁾

El citocromo C es una proteína transportadora electrónica mitocondrial que al liberarse en espacios intracelulares induce la apoptosis por activación de las caspasas,⁽¹⁹⁾ provocando un aumento de la proteína Smac/Diablo que inhibe a las proteínas antiapoptóticas (Bcl-2, Bcl-Xl, Mcl-1).⁽²⁰⁾ Abat⁽³⁾ menciona que estos mecanismos moleculares inician un proceso inflamatorio controlado y un aumento de VEGF, VEGF2 (45-55 udr) y PPARs (4-13 udr), lo que sugiere un proceso angiogénico (vasodilatación) en el tejido sometido a intensidades entre 3 a 6 mA.

Los cambios generados en el pH tras la aplicación de la corriente galvánica han sido objeto de estudio experimental, una vez probado en estudios in vivo en ratas durante 2020. Aunque no se obtuvieron diferencias significativas entre alcalosis y acidosis, esos investigadores consideraron que el estado de esa variable pudo recibir la influencia de la acción de diferentes buffers, sistemas tampón o amortiguadores que regulan el pH, así como, por la presencia del bicarbonato (H.CO.), fosfato orgánico presente en el ATP y las proteínas.⁽⁴⁾

Las lesiones de tejido blando (fasciopatías y tendinopatías proximales e insercionales) presentan una etiología multifactorial con predisposición a la cronicidad. En 2009, Cook et al.⁽²¹⁾ describieron el modelo continuum de una tendinopatía que está representado en 3 fases (reactiva, desestructurada, degenerativa), a partir del cual se establecieron modelos de tratamiento fisioterapéutico de rehabilitación.⁽²²⁾

Uno de esos modelos de tratamiento se desarrolla mediante cargas de ejercicio físico para potenciar la comunicación celular y los procesos moleculares de síntesis proteica, lo que genera un tendón rígido que almacena y libera energía.^(23,24) Al respecto, la EPI resulta efectiva a corto y mediano plazo ante estados crónicos, la que debe acompañarse de cargas del tendón⁽²³⁾ con ejercicios excéntricos,⁽²⁵⁾ favoreciendo la fuerza y potencia muscular.⁽²⁶⁾

La aplicación de la EPI suele realizarse con una intensidad de 3mA a 6 mA y en períodos de 3 a 5 segundos por 7 días, en combinación con un plan de tratamiento basado en ejercicio físico estandarizado de 3 series de 10 repeticiones, iniciando en la fase concéntrica y terminando en la excéntrica.^{(7,9,10,13,14,15)}

López Royo⁽¹⁶⁾ comparó los efectos en tres grupos: en el primero, se aplicó PS más ejercicios excéntricos y en el segundo, se utilizó EPI más ejercicios excéntricos; mientras que en el grupo control se utilizó PS simulada más ejercicios excéntricos. La efectividad de la terapia en los tres grupos fue significativamente similar en relación con el dolor, discapacidad y neovascularización. Lo que concordó con lo observado en otra investigación, en la que se concluyó que el uso de entrenamiento neuroplástico del tendón con trabajo lento y alta carga también permite una recuperación del tendón exitosa.⁽²⁷⁾

Las principales contraindicaciones del uso de la EPI son: enfermedad cardíaca, neoplasias, coagulopatías, uso de ciertos medicamentos (fluoroquinolonas, anticoagulantes, corticoesteroides y/o antiinflamatorios no esteroideos), alergia a metales, epilepsia⁽²⁸⁾ y reacciones vasovagales producidas por la punción de la aguja.⁽²⁹⁾

En un estudio comparativo entre la aplicación de corticoesteroides y la EPI se obtuvo resultados favorables en la recuperación de los pacientes en ambos procedimientos; aunque, el empleo de corticoesteroides requirió menos sesiones que la EPI y recomendaron precauciones con la infiltración a largo plazo por la posible inducción de procesos de degeneración tisular.⁽¹⁸⁾

Los resultados de otros estudios en los que se empleó plasma rico en plaquetas^(30,31) mostraron ausencia de evolución favorable estadísticamente significativa. Por otro lado, el uso de ondas de choque extracorpóreas (TOCH) redujo el dolor según la percepción del paciente por 6 meses durante el tratamiento de calcificaciones,⁽³²⁾ y además de reflejar mejorías en la mecanotransducción producidos sobre el tejido hasta los 12 meses de ese tratamiento;⁽³³⁾ sin embargo, la EPI aporta disminución de recidivas y un funcionamiento normal en los pacientes a partir de los 3, 6 o 10 meses y hasta 52 semanas.^(17,18)

CONCLUSIONES

La electrólisis percutánea intratisular es una técnica mínimamente invasiva, la que combinada con ejercicios excéntricos logra mejor resultado en tendinopatías, con beneficios a mediano y largo plazo.

Sin embargo, la evidencia de la efectividad del procedimiento de recuperación tisular EPI en calidad de técnica fisioterapéutica para aplicarse unilateralmente en el tratamiento de lesiones en el tendón resulta moderada, siendo fundamental que se programe una progresión de cargas de electrólisis cuando se aplica.

El uso de EPI a largo plazo es recomendado por encima de la alternativa de tratamiento basado en corticoides, por el posible efecto degenerativo del tejido de este último.

El uso de ondas de choque extracorpóreas evidenció mejores resultados que la EPI en el tratamiento de tendinopatías calcificadas del supraespinoso y calcificaciones óseas (como el espolón calcáneo), lo que resulta más recomendable cuando estas patologías ocasionan sintomatología clínica relacionada con el pinzamiento nervioso.

Así, la EPI mostró mejores resultados en la recuperación ante tendinopatías crónicas, al activar las vías de recuperación fisiológica y administrándose en combinación con ejercicio físico enfocado en la progresión de cargas.

Conflictos de intereses: no existe alguno.

Declaración de contribución:

Johannes Alejandro Hernández Amaguaya: recolección de datos, análisis y redacción.

Jorge Ricardo Rodríguez Espinosa: concepción de a idea, revisión y redacción final.

María Eugenia Solís Mazón: metodología y revisión de redacción.