INTRODUCCIÓN

El tercer molar es propio de la dentición permanente que se completa entre los 18 y 25 años, proceso que se favorece cuando se produce un adecuado desarrollo de la zona posterior mandibular antes de los 12 años; lo que evita la aparición de variaciones en cuanto a forma y posición o irregularidades relacionadas con la presentación de raíces pequeñas y malformadas.⁽¹⁾ La Asociación Dental Americana (ADA) señala que en los hombre, la edad media de erupción es de 19.9 años; mientras que en las mujeres es de 20.4 años.^(2,3)

La inclusión dental resulta una patología que se produce debido a anomalías en el desarrollo mandibular o por una barrera física que afecta el movimiento y posicionamiento de la pieza dental en la cavidad bucal. A nivel mundial, esa complicación tiene mayor incidencia en los terceros molares, su etiopatogenia resulta desconocida, pero tiende a asociarse con la reducción de espacio en los maxilares.^(4,5,6)

El tercer molar constituye el último diente en erupcionar en la arcada dental, por lo que muchas veces no resulta funcional o no logra un contacto efectivo con su antagonista; situación que genera la decisión de extraerlo. La retención de esa pieza se diagnostica cuando no ha perforado el hueso; se considera impactado si el proceso de erupción se detiene total o parcialmente por una barrera física, pudiendo no abrirse el saco pericoronario; mientras que, al producirse una inclusión el hueso cubre toda su superficie y su saco folicular se mantiene intacto.^(2,4)

Los terceros molares retenidos se pueden clasificar atendiendo a su posición en la rama ascendente de la mandíbula o tuberosidad del maxilar y la profundidad relativa con respecto al eje axial del segundo molar adyacente. Así, se establecen 6 posiciones:⁽²⁾

· Mesioangular, cuando los ejes forman un ángulo anterosuperior de 45º, pudiendo llegar hasta 80º.

· Horizontal, si los ejes son perpendiculares.

· Vertical, en el caso que los ejes son paralelos.

· Distoangular, los ejes forman un ángulo anteroinferior de 45º, que pudiera alcanzar los 30º.

· Invertido, la corona da un giro de 180º.

Los terceros molares se pueden clasificar en 3 clases en relación con la rama ascendente:⁽²⁾

· I, el espacio entre la rama ascendente y la cara distal del segundo molar o la tuberosidad del maxilar es mayor o igual al diámetro mesiodistal de la corona.

· II, el espacio resulta menor al diámetro mesiodistal de la corona.

· III, al encontrarse el tercer molar dentro de la tuberosidad del maxilar total o parcialmente o la rama ascendente de la mandíbula.

A su vez, según la profundidad relativa del tercer molar se pueden establecer tres niveles: ^(2,5)

· A, el punto más alto de la corona a la misma altura o por encima de la superficie oclusal del segundo molar.

· B, el punto más alto de la corona se ubica por debajo de la superficie oclusal y por encima de la línea cervical del segundo molar.

· C, el punto más alto de la corona del tercer molar se ubica por debajo de la línea cervical del segundo molar.

A nivel mundial, se reporta una prevalencia del tercer molar impactado entre el 30,3% y 68,6%. Un estudio realizado en Arabia Saudita sobre la frecuencia de la mal posición del tercer molar, hallando que esta no predominaba entre la población de estudio; sin embargo, otra investigación en ese mismo contexto se observó que el 19,4% de las extracciones correspondió a terceros molares aunque por diversas causas.^(7,8) En Korea, sobresalió la pericoronaritis entre las patologías recurrentes como antecedente de la extracción de esa pieza dental (54,86%).⁽⁹⁾

Actualmente, la cirugía de terceros molares es uno de los procedimientos más frecuentes. Su complejidad y posibles complicaciones pueden preverse al diagnosticar el proceso de formación, erupción, morfología y posición u otras alteraciones interferentes con el adecuado desarrollo.^(7,10)

Resulta importante realizar una evaluación de la dificultad y posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. El conocimiento de la posición en la que se halla el tercer molar permite realizar un mejor diagnóstico y encaminar un mejor plan de tratamiento, lo que puede lograrse a través del análisis de exámenes complementarios como la ortopantomografía, también conocida como radiografía panorámica.^(11,12,13) Sobre esa base, se realizó una investigación con el propósito de caracterizar las posiciones recurrentes en terceros molares a través del análisis ortopantomográfico en pacientes del Centro Especializado en Odontología “Dr. Mario Cerda e Hijos” en la ciudad de Riobamba durante el periodo 2015-2018.

MATERIAL MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo y de corte transversal, en el que se analizaron ortopantomografías de pacientes que acudieron al Centro Especializado en Odontología “Dr. Mario Cerda e Hijos” en la ciudad de Riobamba, durante el periodo 2015-2018.

Los investigadores trabajaron con la totalidad de la población, la que estuvo constituida por de 172 radiografías, analizando la posición de 688 terceros molares, en pacientes con edades comprendidas entre 15 a 50 años, atendidos en el contexto de estudio.

Los datos fueron recolectados a partir de la técnica de la medición, utilizando el negatoscopio y la regla milimetrada, los que fueron agrupados según las clasificaciones de Winter⁽²⁾ y de Pell y Gregory.⁽⁷⁾ Luego fueron ordenados en una base de datos mediante el programa SPSS v.25, el que además se usó para el procesamiento estadístico mediante pruebas descriptivas (distribución de frecuencias) y el test no paramétrico de Kruskal-Wallis para determinar la existencia de diferencias entre las fases de erupción del tercer molar.

Los investigadores tuvieron en cuenta los principios éticos de la investigación científica. Las autoridades de la institución donde se desarrolló el estudio extendieron un permiso para acceder a su información archivada. Las radiografías fueron manipuladas de manera que el anonimato del paciente se garantizara y los resultados no tuvieron un uso maleficente.

RESULTADOS

De las 172 ortopantomografías analizadas, el 57,6% fueron de pacientes de sexo femenino, para un ligero predominio en cuanto a esa variable. Se clasificaron de 646 terceros molares (93,9%) y se observaron 42 agenesias de estas piezas dentales (6,1%).

Tabla 1 Distribución de la posición de terceros molares según la clasificación de Winter 

Atendiendo a la clasificación de Winter, la posición mesioangular resultó predominante en los molares 3.8 y 4.8, con una frecuencia de 57,6% y 54,7% respectivamente; en los 1.8 y 2.8 fue la horizontal (64% y 73,8%) (tabla 1).

Tabla 2 Distribución del tercer molar según la clasificación de Pell y Gregory en clases 

Al realizar el análisis ortopantográfico, mediante la clasificación de Pell y Gregory en base a clases, se observó que en los molares 1.8 y 2.8 se halló con mayor frecuencia en clase I (43% y 45.9% respectivamente); mientras que en los 3.8 y 4.8, la clase II predominó (41,9% y 52,9%) (tabla 2).

Tabla 3 Distribución del tercer molar según la clasificación de Pell y Gregory en niveles 

En cuanto a la profundidad relativa del tercer molar, el nivel C fue preponderante en los molares 1.8 y 2.8, para un 44,8% y 47.7% respectivamente; mientras que el nivel B sobresalió entre los 3.8 y 4.8 (49,4% y 52,3%) (tabla 3).

La aplicación del test no paramétrico de Kruskal-Wallis permitió establecer diferencias significativas entre las diversas fases de erupción atendiendo a la edad de los pacientes (p=0,00).

DISCUSIÓN

Algunos autores⁽¹⁴⁾ concuerdan en que la erupción dental se produce de manera temprana en las representantes del sexo femenino, lo que podría estar asociado con procesos hormonales durante la pubertad, pues las mujeres maduran fisiológicamente antes que los hombres. Da Silva, et al.⁽¹⁵⁾ analizaron 169 radiografías, de las que el 62,20% fueron de hombres; contrariamente a la presente investigación donde el 57,6% perteneció a mujeres.

El análisis de las ortopantomografías arrojó un predominio de la clase II, seguido de la clase I; lo que resultó similar a lo hallado por Burgos, et al.⁽¹¹⁾ y Vargas Madrid;⁽¹⁶⁾ sin embargo, Gonzales⁽¹⁷⁾ observó una presencia mayoritaria de la clase I.

En relación con la profundidad relativa del tercer molar, las piezas dentales enmarcadas en el nivel B preponderaron; lo que no coincidió con lo observados en un estudio⁽¹⁸⁾ sobre pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente para la extracción de ese tipo de diente, donde predominó el A.

Con respecto a la angulación del tercer molar según la clasificación de Winter, de manera semejante a la presente investigación, Al-Dajani et al.,⁽⁷⁾ Da Silva et al.⁽¹⁵⁾ y Menziletoglu et al.⁽¹⁹⁾ establecieron la presencia mayoritaria de la posición vertical, pero la mesioangular lo fue en el estudio de Pacheco-Sánchez.⁽²⁰⁾

En una investigación realizada por Lanza, et al.⁽²¹⁾ sobre la asociación entre el tercer molar mandibular y la presencia de pericoronaritis, esos autores concluyeron que la posición vertical y nivel A de profundidad aumentan la posibilidad de desarrollar esa patología, recomendando la extracción profiláctica para esos casos; si en este estudio entre los pacientes existe una importante incidencia de esas características, específicamente en pacientes mayores de 25 años, se sugiere una valoración casuística antes de tomar la conducta preventiva mencionada.

La presencia de agenesia de terceros molares correspondió al 6,1% de la población, siendo mayor en maxilares que en mandibulares. Al respecto, una investigación realizada en Bangladesh halló una incidencia de 38,4% entre sus participantes, de manera predominante den el caso del molar 1.8 y principalmente en pacientes de género femenino.^(22,23)

CONCLUSIONES

La posición vertical, la clase I y el nivel C resultaron más frecuente en los terceros molares del maxilar, lo que implica procedimientos de extracción más simples y en los que se esperan menos complicaciones; mientras que en la mandíbula fueron la posición mesioangular, la clase II y el nivel B, lo indica que se hace necesario la aplicación de un protocolo quirúrgico completo y mayor probabilidad de un incremento del tiempo de recuperación del paciente.