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INTRODUCCIÓN
La leucemia mieloide aguda (LMA) resulta una enfermedad poco frecuente, se estima que solo se presenta en 4 de cada 100000 habitantes, tasa que se incrementa en los pacientes adultos mayores (AM), llegando a ser de hasta 15/100.000 habitantes; en los que, comúnmente, la celularidad en médula ósea se acompaña de cambios displásicos. Alrededor de un 10% poseen ante-cedentes patológicos de otros tipos de cáncer. Su tratamiento es complejo sobre todo al asociarse con comorbilidad y fragilidad.(1,2)
Aproximadamente, el 70-80% de los pacientes menores de 60 años logra remisión completa, su supervivencia global por 5 años se establece en el 40-45%, pero la mediana al respecto se establece en un año.(1) Las expectativas para estos pacientes no han cambiado en las tres últimas décadas, siendo peor en aquellos con perfil citogenético desfavorable asociado con el detrimento de la respuesta inmunitaria secundaria al proceso de inmunoscenecencia. Cabe la pena destacar que algunas empresas importante trabajan en el desarrollo de nuevas terapias con prometedoras perspectivas.(3,4)
El caso que se presenta corresponde a un adulto mayor que debuta con somnolencia y desorientación secundaria a un hematoma subdural, debido a la presencia de leucocitosis marcada sin foco infeccioso, blastos en frotis de sangre periférica y a su cuadro de sangrado recurrente acompañado de varios episodios de deterioro del estado de conciencia; por lo que, se decidió realizar cariotipo de medula ósea a través de una biopsia, lo que arrojó un diagnóstico de LMA con daño multiorgánico.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 81 años de edad, casado, católico, ocupación: agricultor, primaria incompleta (3 grado), procedencia y residencia en la ciudad de Quito, sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de importancia, llama la atención en los antecedentes familiares el fallecimiento de un hijo por leucemia.
Al ingreso por parte del personal del servicio de Geriatría, se le realiza la valoración geriátrica integral para determinar estado funcional, pronóstico y manejo del paciente.
FUNCIONALIDAD: KATZ: G dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, CRUZ ROJA: 5 dependencia completa, LAWTON Y BRODY: 0, dependencia total para las actividades instrumentales de la vida diaria. COGNICIÓN/AFECTIVO: CAM (Confussion Assessment Method): 3, presencia de síndrome confusional hipoactivo, YESAVAGE: no valorable debido a estado cognitivo. NUTRICIONAL: MNA (Mini Nutritional Assessment): 24, estado nutricional satisfactorio, IMC (Índice de masa corporal): 22.4, bajo peso, perímetro de pantorrilla: 31, perímetro braquial: 28. SOCIAL: escala de valoración sociofamiliar de Gijón puntaje 9: situación social intermedia. Estas escalas se traducen en un paciente con dependencia aguda que se beneficia de un manejo clínico completo para estabilizar y/o tratar su patología de base.
El que acudió al servicio de salud por presentar un cuadro de 24 horas de evolución secundario a una aparente caída desde su propia altura (los familiares le encontraron en el suelo); luego de la cual comenzó a manifestar somnolencia, desorientación en persona, tiempo y espacio, incontinencia urinaria y dificultad para la deambulación. Al ingreso fue catalogado con Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 13/15 (motor: 5, ocular: 4, verbal: 4), poco colaborador, movimientos oculares normales, pupilas asimétricas: derecha 3mm, izquierda 2mm, sensibilidad y fuerza disminuida de manera global (test de fuerza muscular 3/5).
Se le practicaron pruebas paraclínicas a su ingreso, las que arrojaron una marcada leucocitosis (tabla 1) que se incrementó en los días sucesivos, sin afiliarse a algún foco infeccioso específico (pancultivos negativos).
Fuente: base de datos laboratorio Hospital de la Policía Quito Nº1
Tabla 1 Resumen de resultados de estudios de laboratorio en el paciente
Hemorragia aguda y subaguda con efecto de masa sobre ventrículos laterales. Posteriormente se decidió realizar frotis de sangre periférica en donde se encontró un valor de blastos por encima del 20% (tabla 1) compatible con un proceso neoplásico hematológico debido a este hallazgo se realizó cariotipo de medula a través de biopsia (tabla 2) encontrándose: 47 XY, +8, se identificó trisomía del cromosoma 8, compatible con LMA.
LMA: leucemia mieloide aguda
Al no manifestar una evolución clínica favorable, el paciente fue catalogado como paliativo atendiendo a las escalas pronósticas (tabla 3); se decidió administrarle un tratamiento sintomático hasta que falleció al sexto día de su ingreso, momento en el que presentaba un nuevo episodio de deterioro de su estado de conciencia (secundario clínicamente a nuevo resangrado cerebral, el que lo llevó al estado de coma), ECG 4/15 (motor 2, ocular: 1, verbal: 1) asociado a episodios de apnea.
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group, PPI: índice pronóstico paliativo, PPS: palliative performance status, NEC PAL: necesidad de cuidados paliativos.
Nota: la escala NEC PAL, valora la necesidad de cuidados paliativos mediante una pregunta sorpresa (¿Le sorprendería que este paciente muriese en los próximos 12 meses?), presentando una sensibilidad del 70% y especificidad del 87%.
DISCUSIÓN
La LMA constituye la neoplasia mieloide más común en adultos, su incidencia aumenta de forma significativa en personas con más de 65 años.(5,6,7) En su desarrollo se produce la pérdida de respuesta a los reguladores normales de la proliferación celular en la medula ósea; lo que lleva a una aceleración del incremento de la población de células hemáticas inmaduras, desplazándose a la población celular normal, produciéndose una falla medular además de una infiltración extramedular que puede afectar el bazo, hígado, piel y sistema nervioso central.(2,6)
La exposición reiterada al benceno está identificada como un potencial factor de riesgo de LMA, debido a la capacidad de dañar el ADN de las células normales de la médula ósea. Otra posible causa se ha identificado en el tratamiento de quimioterapia (en especial con fármacos alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa II) o de radioterapia de otros tipos de cáncer como el linfoma, el mieloma y el de seno. Una teoría etiológica plantea la herencia de genes que limitan la capacidad de eliminar la toxicidad de las sustancias causantes; relacionado con esta última, se señalan otros trastornos genéticos: la anemia de Fanconi, el síndrome de Shwachman, el síndrome de Diamond Blackfan y el síndrome de Down.(6)
Diferentes alteraciones moleculares generan LMA: las variaciones en la expresión de recepto-res en la membrana de las células tumorales como son RAS (protooncogen con función de proteína G), además de las mutaciones en los receptores de la tirosina quinasa, aquellos encargados del control de la proliferación y sobrevivencia celular: el FLT3 (FMS like tyrosine kinase 3) y c-KIT.(6,8)
La clínica de la LMA se caracteriza por diferentes síntomas constitucionales: síndromes febril, anémico y purpúrico; dolor óseo (poco frecuente), algunos casos cursan con involucro extramedular (sarcoma granulocítico), organomegalia, infiltración a piel, encías, orbitas, espacio epidural y rara vez en testículos. Sin embargo, la infiltración en el sistema nervioso central se produce en menos del 5% de los pacientes.(6,9) El diagnóstico de certeza requiere de un examen del frotis de sangre periférica y de médula ósea para estudio morfológico.(6,10)
La valoración de un paciente adulto mayor diagnosticado con LMA está dirigida a establecer si este se encuentra “apto” para recibir quimioterapia intensiva; en la que se debe considerar factores biológicos, físicos, psicológicos y socioeconómicos que describen la función general del paciente.
La capacidad de preservar las capacidades para desarrollar las actividades de la vida diaria (básicas e instrumentadas) es un punto importante en estos pacientes; pues resulta muy complicado aplicar quimioterapia intensiva si su condición de salud lo mantiene encamado por alguna pérdida de funciones, requiriendo de los servicios de un cuidador personal.(11) Un adecuad diagnóstico del estado físico general facilitará la toma de decisión terapéutica por el facultativo.
Las escalas Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG ) e índice de Karnofsky(5) brindan un diagnóstico objetivo de la capacidad física y de la necesidad de cuidados por terceros a los pacientes. Generalmente, quienes tienen un ECOG 3/4 se asocian con alto riesgo de mortalidad en la fase de inducción a la remisión; mientras, la segunda mide la posibilidad actividad física del individuo durante la vida diaria y el nivel de afectación de esta por la enfermedad; al respecto, se recomienda iniciar tratamiento quimioterápico intensivo cuando ese índice sea mayor del 60%.
Aunque la opciones de tratamiento de la LMA han evolucionado lo suficiente como para garantizar una RC hasta en el 70% de los pacientes mayores de 60 años, aún existe incertidumbre al decidir la mejor opción de tratamiento.(12,13) La expresión de la proteína de multiresistencia a drogas (MDR) resulta bastante frecuente en esas edades, los reportes al respecto oscilan entre 60% y 71%, lo que genera más refractariedad al tratamiento quimioterapéutico. Incluso, el uso de inhibidores de la expresión de este gen, como la ciclosporina A, no ha demostrado efectividad ante esta problemática.
Hasta la fecha, no resultan significativa la diferencia en la sobrevida media entre pacientes que reciben tratamiento quimioterápico intensivo con respecto a los se les administra no intensivo. Sin embargo, en el primero se manifiestan más posibles complicaciones asociadas con este, tales como hospitalizaciones prolongadas y mala calidad de vida.(13,14)
Los resultados citogenéticos también exhiben diferencias entre adultos mayores y jóvenes diagnosticados con LMA; frecuentemente, los primeros tienen cariotipo de mejor pronóstico inicial; mientras que en los segundos, se informa hasta en 35% a 40% alteraciones en los cromosomas cinco y siete.(14)
Los avances farmacéuticos exhiben nuevos medicamentos de elección para el tratamiento de adultos mayores diagnosticados con LMA, entre los que se pueden mencionar: gemtuzumab, un anticuerpo monoclonal que elimina el antígeno CD33 presente en más de 90% de los blastos de esa patología; terapia epigenética, a través de drogas hipometilantes e inhibidores de la acetilación de histonas; además de los inhibidores de la farnesil transferasa e inmunomoduladores. Esos medicamentos se utilizan en combinación con los agentes quimioterápicos convencionales (citarabina, antraciclinas). Los pacientes con ECOG 0/1 y adecuada reserva orgánica, pueden ser sometidos a trasplante de médula ósea con esquema de acondicionamiento no ablativo.(10,12)
En Ecuador, no es común el registro de casos de adultos mayores con LMA. En el caso que se presenta, el paciente debutó con hemorragia subdural, la que empeoró progresivamente y resultó la causa del fallecimiento; no existiendo otra opción terapéutica por lo que se indicó cuidados paliativos. La experiencia muestra una evidencia más de que, ante pacientes que debutan con ese tipo de hemorragias asociados a leucocitosis sostenida, es recomendable realizar prueba de frotis de sangre periférica al momento de establecer diagnóstico.(6)
CONCLUSIONES
El pronóstico de los pacientes adultos mayores con LAM resulta más ominoso que el de adultos jóvenes; sus tasas de remisión completa, mortalidad por quimioterapia son significativamente de mayor adversidad. La decisión acerca del tipo de tratamiento que ese tipo de paciente recibirá estará supeditada al resultado de un análisis casuístico del estado clínico del individuo, además de otras variables psicosociales y la decisión autónoma de la persona previa información sobre su pronóstico y opciones terapéuticas.
