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INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las distintas patologías bucodentales exige de la realización de terapéuticas de resección de mayor o menor complejidad, lo que conlleva la pérdida de dientes y de soporte óseo. Como consecuencia de esto, se produce una reabsorción progresiva del reborde alveolar, lo que provoca la disminución de la estructura ósea de forma vertical y horizontal, lo que dificulta el tratamiento con implantes osteointegrados.
En consonancia con dicha problemática, estudiosos del tema se han dedicado a indagar sobre la relación existente entre esta y la exposición a factores de riesgos que agravan la EP. Al respecto, Tonetti, Fernández y Vieira,(1,2,3) reportan que a nivel mundial, esta enfermedad se presenta una frecuencia secular ascendente, la que habitualmente inicia con una gingivitis que puede cursar inadvertida y ser reversible si el paciente controla su higiene bucal.
Desde esa perspectiva, resulta contribuyente dedicar esfuerzos dirigidos al desarrollo de acciones educativas que permitan una adecuada promoción de la salud bucodental y prevención de la EP, lo que además favorecerá la disminución del número de personas edéntulas, demandantes de tratamiento de regeneración periodontal. (1,2,3)
Entre los factores de riesgo causantes de EP, la literatura especializada(1,2,3) reconoce al hábito tabáquico como uno de los de mayor frecuencia observada para el cual se identifican manifestaciones clínicas asociadas a la recesión gingival, la profundidad de la bolsa periodontal, los niveles de inserción clínica y movilidad dental. Al decir de autores como Fernández y col.,(2) existe relación dosis – efecto entre la intensidad de la entidad clínica en estudio y la cantidad de cigarrillos consumidos por día. Al respecto, se reportan los resultados de estudios donde evalúan la regeneración periodontal con injertos de tejidos blandos e implantes; en los que se señalan de manera consistente como el consumo de tabaco ejerce un efecto negativo en el éxito del tratamiento odontológico instaurado.(3,4) Lo antes expuesto explica por qué en los últimos años, la regeneración del hueso alveolar destruido por la EP constituye una de las principales metas de la Periodoncia. Inicialmente estos tratamientos consistían en el raspado y alisado radicular, curetaje gingival, cirugía periodontal, colgajo o gingivectomía,(5) posteriormente se realizaron ensayos con materiales con acción regenerativa sobre el tejido periodontal. (6,7,8)
En las últimas décadas se han utilizado diversas opciones de tratamiento, las que transitan desde la colocación de injertos óseos autólogos hasta el uso de materiales aloplásticos, los que han demostrado ser una alternativa con resultados satisfactorios a mediano y largo plazo; que permite alcanzar los objetivos de la terapéutica periodontal, centrados en el control de la pérdida ósea y la reparación alveolar adecuada. (5,6,7)
Las mayor evidencia científica,(6,7,8,9) ha permitido aceptar a las técnicas regenerativas como tratamiento seguro, las que en su evolución articula a la Periodoncia con la Implantología. Así, la creación y aplicación de sustitutos óseos ofrece ventajas en la búsqueda de un material bioactivo con capacidad de diferenciación osteoblástica que favorezca la regeneración.
Al evaluar el efecto del plasma rico en plaquetas en diferentes tiempos y concentraciones sobre la viabilidad de fibroblastos y osteoblastos del ligamento periodontal, investigadores como Acosta(9) describe que el sustituto óseo ideal debe ser osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo. El primero permite la formación y desarrollo de hueso, el segundo estimula la osteogénesis y el tercero permite formar una matriz a través de la cual se puede depositar un nuevo hueso. Los injertos osteoconductivos favorecen la proliferación del tejido óseo desde las zonas anatómicas óseas preexistentes, hasta el reborde alveolar.
Es la búsqueda de una solución a la problemática antes dicha, surge la utilización del Plasma Rico en Plaquetas (PRP), como recurso biológico que favorece la cicatrización de las heridas quirúrgicas y conseguir una óptima regeneración de los tejidos perdidos. (9)
La terapéutica del PRP se fundamenta en la modulación y aceleración de los procesos cicatriciales a través de los factores de crecimiento presentes en las plaquetas. Esta forma de regenerar tejido periodontal se apropia de la ingeniería tisular orgánica, para lo cual utiliza las células pluripotenciales o materiales disponibles en el organismo.(9)
Lo expuesto sustenta la necesidad de búsqueda de materiales capaces de preservar, después de una exodoncia, el reborde alveolar. El estudio que se presenta plantea como objetivo: describir la evolución de pacientes fumadores con periodontitis crónica sometidos a exodoncial y trata-dos con plasma rico en plaquetas para la regeneración del tejido periodontal.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo (10) de un grupo de casos integrado por 3 pacientes fumadores, en los que se practicaron 15 exodoncias en total, por presentar diagnóstico de EP, todos con óptimo estado de salud física y mental, edades comprendidas entre los 42 y 57 años, los que voluntariamente emitieron su consentimiento informado de participar en la investigación; a los que, se le colocó PRP.
Se contó con la aprobación de las autoridades del Instituto de Previsión y Asistencia del Ministerio de Educación (IPASME) de la República Bolivariana de Venezuela, centro de salud donde se realizó la investigación, procediéndose de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. (11)
Para el desarrollo de la investigación, el proceso contó de tres fases, la primera denominada pre quirúrgica, la segunda quirúrgica y la tercera post quirúrgica, las que se detallan a continuación:
Fase prequirúrgica: a cada paciente se realizó evaluación buco dental, la que permitió
Determinar la inflamación gingival
Radiografías antes de practicar el tratamiento quirúrgico odontológico (exodoncia), para identificar ganancia ósea
En ayuna, a los participantes se les extrajo 12 ml de sangre venosa, previa asepsia de la zona, utilizando una mariposa 21, a través de la técnica de la doble jeringa para evitar la activación de las plaquetas
De la primera jeringa se colocaron 2,5 ml de sangre en un tubo de vidrio que contenía Ácido Etilendiaminotetraacético (EDTA) para realizar el estudio hematológico y contaje plaquetario, para lo cual se utilizó un Contador Automático de Células del tipo Beckham Coulter AC-T. Del segundo se dispensaron 9 ml de sangre en un tubo plástico con 1 ml de Citrato de Sodio al 3,8% (relación 9:1) los que se dejaron en reposo durante 10 minutos, luego se llevaron a una Centrifuga Clínica IEC de rotor oscilante, a una velocidad de 1400 revoluciones por minuto (rpm) durante 7 minutos, a 267 G para obtener Plasma Rico en Plaquetas (PRP) siguiendo la técnica descrita por Anitua y actualizada por Reyes y col.(12,13)
Para obtener el gel a colocar en los alveolos, los primeros 0,5 ml de la fracción 1 del tubo de ensayo se descartó; utilizándose la fracción 2 del plasma ubicado por encima de la serie blanca y roja, el que se considera PRP. Tras un meticuloso pipeteado realizado con pipeta de punta fina, se aspiró la porción útil, la que se llevó a un tubo adicional
Posteriormente, se tomó 1cc de ese PRP, el que se mezcló con 50 µ de Cloruro de Calcio al 10%. (12)
Fase quirúrgica: consistió en la realización de la exodoncia de la pieza dental afectada y la colocación del gel de PRP en el alvéolo. Posteriormente se procedió a suturar la zona quirúrgica.
Fase postquirúrgica: concluida la cirugía, a los pacientes se les realizó seguimiento radiográfico a la 4ta, 8va y 12da semanas, lo que permitió verificar la eficacia del tratamiento con PRP y observar la densidad ósea. Las imágenes radiográficas fueron estudiadas con el programa Kodak Dental Imaging System Requirements Software 6.7 para Windows, lo que permitió registrar los cambios observados en el alvéolo tratado. Para esto, se midió en mm la ganancia de tejido ósea, teniendo como referencia la unión amelo cementaria hasta el reborde alveolar.
Para el análisis de los resultados se aplicó la estadística descriptiva (frecuencias absolutas, medias y desviación estándar) en cuanto a la ganancia ósea y las características clínicas de la encía, a partir de los datos obtenidos mediante la medición y la observación.
RESULTADOS
Se efectuaron 15 exodoncias, en las que predominó la extracción del incisivo central inferior derecho (4.1,) e incisivo lateral inferior derecho (4.2,). Antes del tratamiento odontológico, en la totalidad de los pacientes se observó la presencia de enrojecimiento de la encía, agranda-miento gingival, consistencia edematosa, sangrado al sondeo, pérdida de inserción, dolor provocado, profundidad de sondaje de 5 a 10 mm, movilidad dental en cualquier dirección de más de un 1mm, migración coronal de la encía marginal, visualización de las lesiones de furca sin lograr acceso a ella, presencia de cálculo y bolsas periodontales.
Las características clínicas presentes en los pacientes investigados a las 12 semanas luego de la exodoncia mostraron ausencia de inflamación, encía delgada de color rosado y sin sangramiento.
Los resultados radiográficos de los alvéolos dentales en la 4 ta, 8va y 12da semana, después de la aplicación de PRP, permitieron establecer la existencia de ganancia ósea e entre 2 y 5 mm en el alveolo, en siete de los casos que pudieron ser medidos en relación con la línea amelo cementaria. Cinco casos no pudieron ser analizados al no tener un patrón de comparación proximal (tabla 1).
La regeneración ósea pos-exodoncia, que se produjo en la mayoría de los participantes en el estudio se estableció a partir de la medición realizada en las respectivas radiografías (figura 1).
DISCUSIÓN
Los datos obtenidos revelaron regeneración post exodoncia en el 67.67% de los pacientes fumadores con periodontitis crónica en quienes se efectuó medición radiográfica. En consonancia con estos resultados, autores como Gil y col,.(12, 14,15,16,17) plantean que el empleo de PRP es útil para el tratamiento regenerativo alveolar. Estos autores sugieren que la evaluación radiográfica de la densidad ósea debe efectuarse en los días 8, 30 y 60 días postquirúrgicos, lo que coincide con el protocolo seguido en la investigación que se presenta, al que se le sumó la evaluación en la semana 12.
Los resultados alcanzados en la presente investigación coinciden con los reportados por Manoochehri y col.,(18) quienes aplicaron PRP después de la exodoncia en 15 alvéolos de pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18 y 55 años. Al respecto, esos investigadores plantean que la realización de radiografías seriadas permite observar el tránsito evolutivo del proceso de regeneración ósea, de moderado a óptimo, entre la cuarta a la décimo sexta semana postquirúrgica.
En consonancia con el enfoque teórico que sustenta la utilización del PRP como recurso terapéutico de alta utilidad en la regeneración alveolar, Anitua (12,14,15,16,17) demostró que el de tipo autólogo mejora la aposición ósea a los dos meses; lo que traduce las ventajas de ese tratamiento en relación con los aloplásticos, al permitir una adherencia del hueso de 2,6 veces superior a lo normal en el mismo período de tiempo.
De igual manera, Obarrio y col.,(19) aplicaron plasma autólogo en defectos óseos periodontales e informaron reducción de la profundidad de sondaje y visualización radiográfica de neoformación ósea. También, Bucchi y col., (20) compararon las tasas de fracaso de implantes dentales en los cuales se utilizó PRP con otro grupo que recibió el tratamiento convencional, reportan-do mayor éxito en aquellos en quienes se aplicó dicha terapéutica.
Entre los principales resultados observados en la investigación que se presenta, se observó favorable evolución clínica expresada en la óptima cicatrización de la herida quirúrgica, remo-delación del tejido óseo, ausencia de inflamación, encía de color rosado, delgada y sin sangramiento en los sujetos que recibieron PRP.
CONCLUSIONES
La aplicación de plasma rico en plaqueta resultó ser una variante útil para el tratamiento de la exodoncia derivada de la enfermedad periodontal en pacientes fumadores; el que permite alcanzar una óptima regeneración ósea a la décimo segunda semana postquirúrgica; lo que se evidenció de forma clínica y radiológica en el grupo de pacientes intervenidos, en los que se observó ausencia de inflamación, encía delgada de color rosado y sin sangramiento; además de establecerse la ganancia ósea.
