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Introducción
El Trail Making Test (TMT) se utiliza como indicador del escaneo visual, la velocidad grafomotora y la función ejecutiva (1). El Trail Making Test (TMT) fue desarrollado por Partington y Leiter (2) como una prueba de atención dividida, y originalmente era parte de la Batería de Pruebas Individuales del Ejército (3) utilizado por el ejército de los EE. UU. Más tarde se incluyó en el Halstead-Reitan Batería Neuropsicológica (4).
El TMT, tiene dos subescalas, la parte A, que mide la atención sostenida y consiste en ejecutar una tarea, uniendo sin soltar el trazo, números en orden cronológico del 1 al 25. La parte B que mide el funcionamiento ejecutivo, y consta de una lámina con 13 números y 12 letras del abecedario (5). TMT- B, consiste en ejecutar otra tarea más compleja, en la que se alternan números y letras que deben unirse en orden creciente (1 a, 2 b…13. en orden secuencial) bajo la presión del tiempo, y se contabiliza el número de errores cometidos.
La atención fue definida por Williams James (6), como la capacidad para orientar su estado de conciencia hacia un tipo de estímulo en la realidad subjetiva u objetiva. Este concepto ha cambiado y ahora se considera como una función neuropsicológica fundamental que puede llevar a cabo cualquier tipo de actividad conductual o cognitivo, actuando como un sistema de filtrado que permite seleccionar, priorizar, procesar y supervisar la información propioceptiva y las percepciones externas. Las funciones principales de la atención son la capacidad de lograr y mantener un estado de alerta, la capacidad de orientarse hacia una meta específica, seleccionar estímulos sensoriales de interés para el procesamiento, regular el pensamiento y ejecutar respuestas en la dirección de los estímulos.
Se distinguen dos tipos de atención (7): (a) la atención sostenida, que se caracteriza por la capacidad de seleccionar, entre una gran cantidad de estímulos simultáneos, estímulos que son significativo solo en un momento dado, además de mantener una respuesta constante durante actividades repetitivas; y (b) la atención selectiva a focalizada se refiere a la capacidad de seleccionar estímulos relevantes para una tarea sin distraerse con estímulos irrelevantes.
La función ejecutiva y la atención forman un binomio inseparable e imprescindible para llevar a cabo con éxito cualquier aprendizaje, y sin su normal funcionamiento es difícil conseguir una conducta adaptativa adecuada (8). El declive de la atención en el envejecimiento normalmente se caracteriza por una ralentización en el procesamiento de la información, que juega un papel decisivo en los cambios en los procesos de selección y vigilancia. La disfunción atencional se establece cuando se enfrentan dificultades para interpretar correctamente e identificar adecuadamente las situaciones.
El proceso de atención es el producto de tres sistemas cerebrales (6): (a) Sistema de alarma, se encarga de mantener un estado de vigilia óptimo, recibiendo los estímulos del entorno y respondiendo adecuadamente; (b) Orientación atencional, es el responsable de la orientación espacial y la ubicación de un determinado estímulo. Este sistema es subcortical y consta del núcleo talámico lateral, el colículo superior y la corteza parietal posterior; y (c) Sistema de atención ejecutiva, se encarga de seleccionar activamente los estímulos e inhibir la tendencia a responder automáticamente.
Desde una perspectiva clínica y cognitiva, ha surgido una propuesta teórica que considera la atención como un proceso cognitivo de cinco subprocesos (6): (a) la concentración, que es una respuesta fundamental a los estímulos, como los reflejos dirigidos; (b) la atención sostenida, que corresponde a estar alerta y prestar atención durante un tiempo determinado; (c) la atención selectiva, que es la atención a un estímulo dado que supera la distracción; (d) atención alternante, que es la capacidad de cambiar voluntariamente el foco de atención; (e) atención dividida, que es la capacidad de responder a dos actividades simultáneamente.
Existen varios estudios que han mostrado las propiedades psicométricas del test TMT, en diversos contextos culturales (9)(10)(11).
El Test TMT, ha demostrado ser sensible para detectar el deterioro cognitivo durante el envejecimiento y además mide las funciones atencionales visoespaciales y la capacidad ejecutiva. Sin embargo, estudios previos han mostrado diferencias entre los datos normativos de diferentes países y culturas, incluso cuando se corrigen por edad y educación. Tales inconsistencias entre los datos normativos pueden dar lugar a graves errores de diagnóstico, por lo que se justifica el desarrollo de normas locales.
Bajo este antecedente, el objetivo de este estudio fue determinar los promedios referenciales del test TMT, considerando el efecto del factor sociodemográfico, a fin de proporcionar datos normativos en población ecuatoriana adulta de 18 a 85 años.
Método
Método, diseño y alcance
Se utilizó un método cuantitativo, de diseño no experimental, basado en pruebas psicométricas.
Población y muestra
La población correspondió a 1679 personas ecuatorianas entre 18 a 90 años, quienes cumplieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
a. Criterios de inclusión
- Firmar el consentimiento informado
- No presentar alteración cognitiva ni discapacidad mental
- Tener entre 18 a 85 años al momento de la evaluación
- Tener escolaridad básica
b. Criterios de exclusión
- Personas con discapacidad mental o sensorial
- Personas no escolarizadas (ya que el test tiene secuencias alfanuméricas a considerar, por lo cual requiere previo conocimiento de estas nociones básicas)
- Personas con consumo problemático de drogas
Instrumentos
El Trail Making Test (TMT) es una prueba tradicional, que originalmente se desarrolló como un test de inteligencia para ser utilizado en la distinción de destrezas de la armada estadounidense, luego se comprendió que se trataba de una prueba atencional y su uso se amplió hasta la actualidad (5). El Trail Making Test (TMT) fue desarrollado por Reitan en (1938), y posteriormente adaptado por Partington y Leiter (3).
El propósito del TMT es evaluar la atención visual y el cambio de tarea. Consta de dos partes: la parte A permite una medición de las habilidades visuales y atencionales, la velocidad psicomotora, y el rastreo visual; y la parte B, proporciona una medición de la atención compleja, el control ejecutivo y la flexibilidad cognitiva, este test es considerado de administración sencilla ya que requiere que el paciente/cliente una con líneas 25 números que están distribuidos de forma aleatoria en una hoja de papel considerada como parte A, y 25 números y letras en orden alternante considerada como parte (12).
La Ficha Técnica del test TMT, se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1 Ficha Técnica del Test TMT
| Autor | El TMT es un test de lápiz y papel, creado por Partington en 1938 (Partington y Leiter,1949) con el nombre original de Test de Atención Distribuida (Distributed Attention Test). Test de los caminos (Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery, 1958). |
| ¿Qué es? | Es una buena medida para determinar la capacidad de localizar elementos en el espacio (Parte A) y para seguir secuencias (Parte B), respondiendo a los procesos de enfocar y ejecutar eficientemente dentro del proceso de la atención. |
| ¿Tiempo estimado? | Se mide los segundos que tarda el paciente en completar cada tarea. |
| Validez y consistencia | Cronbach’s Alpha coeficiente (0.81) |
| Características | La parte A, mide la atención sostenida, está compuesta por una lámina con números del 1 al 25, la tarea del sujeto es trazar en secuencia numérica de menor a mayor. La parte B, mide la función ejecutiva (Flexibilidad cognitiva y control visomotor). |
| Aplicación | Niños desde 8 años, adolescentes y adultos |
*Nota. TMT: Trail Making Test
a. Calificación
Tanto en el TMT-A como en el TMT-B se contabiliza el número de segundos que emplea el sujeto para completar la tarea, asimismo, se cuentan el número de errores cometidos en cada tarea.
b. Baremos referenciales internacionales
Se comparó los baremos referenciales de otras poblaciones internacionales, acorde a la literatura estudiada (5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12).
c. Procedimiento
Las fases que se siguieron en la construcción de este proyecto de investigación fueron:
-Autorización de la directora de ECUACOG, proyecto ejecutado por la Universidad Israel, para fundamentarse en las líneas de acción.
-Aprobación por el comité de ética local de la Universidad Israel, siguiendo las recomendaciones de la Declaración de HELSINKI.
-Contextualización de la literatura previa, condensando los baremos referenciales en poblaciones internacionales, a fin de compararlas con nuestro estudio.
-Capacitación a los estudiantes de la Universidad Israel, tanto de grado como postgrado para el manejo de los instrumentos, análisis documental, aplicación del consentimiento informado y flujograma que condensó la información.
-Definición de la población y muestra para el estudio. La población correspondió a todas las personas de nacionalidad ecuatoriana, distribuidas en las 24 provincias, acorde a cada zona geográfica (Tabla 2). El tipo de muestreo utilizado fue el no probabilístico.
-Aplicación de la fase de campo, la cual consistió en aplicar la batería de evaluación psicométrica a la muestra colectada por cada colaborador.
-Ingreso de los puntajes obtenidos por cada participante en la Matriz ECUACOG.
-Análisis e interpretación de los resultados
-Redacción del informe de resultados.
Análisis estadístico
Se empleó el SPSS v. 25 para el análisis de los resultados. Además, se utilizó una matriz de datos en Excel para ordenar las variables de estudio, organizándolo por grupos sociodemográficos. Se utilizó pruebas de normalidad (Kolmogorov - Smirnov o con la prueba de Shapiro - Wilk) para verificar que las muestras tomadas provienen de una población con distribución normal. También se utilizó pruebas paramétricas y no paramétricas para el análisis de grupos (ANOVA, Mann Whitney, Kruskal Wallis, Wilcoxon). Con un nivel de significación 0,05 (95% de confiabilidad).
Resultados
Perfil sociodemográfico
En la Tabla 2, se muestra el perfil sociodemográfico de la muestra.
Tabla 2 Perfil Sociodemográfico
| Variables | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Género | ||
| Masculino | 715 | 42,6% |
| Femenino | 964 | 57,4% |
| Total | 1679 | 100% |
| Rangos de edad | ||
| 17 a 30 años | 671 | 40,0 % |
| 31 a 50 años | 767 | 45,7 % |
| 51 a 64 años | 196 | 11,7 % |
| 65 años o más | 45 | 2,7 % |
| Total | 1679 | 100% |
| Rangos de escolaridad | ||
| 1 a 7 años | 47 | 2,8% |
| 8 a 12 años | 674 | 40,1% |
| Más de 12 años | 958 | 57,1% |
| Total | 1679 | 100% |
Distribución geográfica de la muestra
La muestra correspondió a población ecuatoriana, distribuida por ciudades, siendo la muestra mayoritaria proveniente de la Ciudad de Quito, como se puede ver en la Tabla 3.
Tabla 3 Distribución geográfica de la muestra
| CIUDAD | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| AMBATO | 30 | 1,8% |
| AYORA | 14 | 0,8% |
| CAYAMBE | 81 | 4,8% |
| COCA | 13 | 0,8% |
| DURÁN | 80 | 4,8% |
| ESPERANZA | 1 | 0,1% |
| GUAYAQUIL | 106 | 6,3% |
| JAMA | 16 | 1,0% |
| JIPIJAPA | 21 | 1,3% |
| LA TRONCAL | 80 | 4,8% |
| LAGO AGRIO | 80 | 4,8% |
| MACHALA | 80 | 4,8% |
| PASAJE | 30 | 1,8% |
| PORTOVIEJO | 3 | 0,2% |
| PUYO | 80 | 4,8% |
| QUININDE | 80 | 4,8% |
| QUITO | 700 | 41,7% |
| SAN LORENZO | 61 | 3,6% |
| SANTA ROSA | 30 | 1,8% |
| SHELL | 1 | 0,1% |
| TABACUNDO | 62 | 3,7% |
| ZAMORA | 30 | 1,8% |
| Total | 1679 | 100% |
*Nota. Distribución de la muestra en población ecuatoriana
Promedios referenciales del Test TMT A y B para la muestra general
Respecto al Test TMT-A, la media de la muestra en general se encuentra (M: 34,1; DE: 13,2).
Respecto al Test TMT-B, la media de la muestra en general se encuentra (M: 77,9; DE: 39,8).
Diferencias de los Promedios referenciales del Test TMT A y B respecto a los grupos sociodemográficos
La Tabla 4, muestra las diferencias entre los promedios referenciales obtenidos en TMT-A, respecto a los grupos de variables sociodemográficas. Tal como se observa, no existen diferencias significativas entre los grupos de género (p=0,263), edad (p=0,282) y escolaridad (0,091). (Tabla 4)
Tabla 4 Diferencias entre los promedios referenciales obtenidos en TMT-A, respecto a los grupos de variables sociodemográficas
| VARIABLES | Estadísticos | Descriptivos | U de Mann-Whitney | Significancia |
|---|---|---|---|---|
| Media | D.E. | Estadístico | Valor p | |
| TMT -A | ||||
| Masculino | 33,7 | 13,3 | 333645,0 | 0,263 |
| Femenino | 34,4 | 13,2 | ||
| Rangos de edad | ||||
| 17 a 30 años | 33,8 | 13,3 | 3,800 | 0,282 |
| 31 a 50 años | 34,2 | 13,1 | ||
| 51 a 64 años | 35,5 | 13,0 | ||
| 65 años o más | 32,7 | 14,7 | ||
| Rangos de escolaridad | ||||
| 1 a 7 años | 35,8 | 14,3 | 4,780 | 0,091 |
| 8 a 12 años | 33,3 | 13,3 | ||
| Más de 12 años | 34,5 | 13,0 |
*Nota. TMT-A: Trail Making Test, parte A
La Tabla 5, muestra las diferencias entre los promedios referenciales obtenidos en TMT-B, respecto a los grupos de variables sociodemográficas. Únicamente se observaron diferencias significativas con respecto al grupo de escolaridad, siendo la escolaridad alta un predictor de la mejora en el rendimiento de la atención sostenida y la función ejecutiva (p= 0,000). (Tabla 5)
Tabla 5 Diferencias entre los promedios referenciales obtenidos en TMT-B, respecto a los grupos de variables sociodemográficas
| VARIABLES | Estadísticos | Descriptivos | U de Mann-Whitney | Significancia |
|---|---|---|---|---|
| Media | D.E. | Estadístico | Valor p | |
| TMT -B | ||||
| Masculino | 76,3 | 38,8 | 329472,0 | 0,154 |
| Femenino | 79,1 | 40,5 | ||
| Rangos de edad | ||||
| 17 a 30 años | 78,2 | 39,7 | 2,800 | 0,431 |
| 31 a 50 años | 76,5 | 37,8 | ||
| 51 a 64 años | 80,8 | 41,4 | ||
| 65 años o más | 87,8 | 62,7 | ||
| Rangos de escolaridad | ||||
| 1 a 7 años | 100,6 | 63,8 | 24,88 | 0,000 |
| 8 a 12 años | 83,5 | 45,3 | ||
| Más de 12 años | 72,9 | 32,6 |
*Nota. TMT-B: Trail Making Test, parte B
Discusión
En el contexto latinoamericano, se han realizados varios estudios sobre el rol de las funciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria en diversos grupos y poblaciones etarias (13)(14)(15).
El test TMT, ha demostrado utilidad para la evaluación neuropsicológica en diversas poblaciones, ya sea sanas o afectadas por alguna patología física y mental (16)(17)(18)(19)(20)(21)(22). En el Ecuador, este test ha sido aplicado en diversas poblaciones en la evaluación psicológica y neuropsicológica (23).
Se han encontrado estudios preliminares del test TMT, analizando sus propiedades psicométricas en adultos, como el estudio realizado por Rodríguez et al. (24), con el propósito de generar datos normativos para cinco pruebas de atención y funciones ejecutivas (M-WCST, Stroop test, TMT, BTA y SDMT), en un grupo de 322 adultos ecuatorianos de Quito entre las edades de 18 años. y 85 años. Utilizaron un análisis de regresión múltiple teniendo en cuenta la edad, la educación y el género para generar los datos normativos. Al comparar los resultados de los promedios referenciales de TMT para este estudio con nuestro estudio, observamos que no se encontraron diferencias entre las variables de edad, educación y sexo. Sin embargo, contrastando con los datos obtenidos en nuestro grupo de escolaridad, las personas con más años de escolaridad obtuvieron mejores resultados en las pruebas.
En esta misma dirección, de acuerdo con el estudio realizado por Margulis et al. (5), quien estudió una muestra argentina de 407 participantes (59% mujeres), entre 16 y 90 años de edad, con escolaridad desde primaria incompleta, obtuvo que las personas mayores a 50 años emplearon más segundos en la realización de las pruebas, parte A y parte B, comparado con las personas más jóvenes. En la población adulta ecuatoriana estudiada también se obtuvieron datos similares, lo cual permite comprender que la edad es un factor predictor importante del rendimiento atencional y de la función ejecutiva. Además, esto abre una puerta importante a la generación de baremos diferenciados en la evaluación psicológica de la población adulta mayor.
Por otra parte, en el estudio realizado por Puerta et al. (12), se estudió a 208 estudiantes universitarios de la ciudad de Manizales (Colombia), sin patología neurológica o psiquiátrica asociada, obteniendo valores promedios en las pruebas TMT-A y TMT-B con valores por debajo de los obtenidos en la población joven ecuatoriana entre 18 a 30 años. Estos datos proporcionados, a pesar de las limitaciones de las muestras en otros estudios, permite observar que el aspecto cultural podría ser un factor importante en la consideración de baremos para la evaluación psicológica.
Integrando estos resultados de baremaciones internacionales, se hace necesario recomendar la baremación del Test TMT en población ecuatoriana, atendiendo al factor sociodemográfico y con pertinencia cultural. Además, considerar las adaptaciones de los baremos en poblaciones con patología mental y otros problemas de salud a considerar.
Conclusiones
La población ecuatoriana muestra valores de referencia promedios para el test TMT-A sobre (M: 34,1; DE: 13,2). Respecto al Test TMT-B, la media de la muestra en general se encuentra (M: 77,9; DE: 39,8). Estos valores difieren respecto a los grupos de escolaridad y respecto a otras poblaciones no ecuatorianas.
