Introducción

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años, representando entre el 50 y el 70% de los pacientes con este deterioro^(1)(2)(3). La prevalencia mundial de la demencia está aumentando, y representará un problema económico, social y sanitario de gran magnitud en un futuro próximo⁽⁴⁾. Según datos de la Fundación TASE (Trascender con Amor, Servicio y Excelencia), la EA afecta al 5% de las personas de 65 años en Ecuador, pero esta cifra va aumentando hasta el 30% en los 80 años y el 50% de afectación a los 90 años⁽⁵⁾. Atendiendo a estos datos, tanto la investigación como las políticas sanitarias han mostrado interés en investigar, no sólo el impacto de la EA en los ámbitos clínicos, sino también los modos en que la población general no-experta se vincula y educa sobre la enfermedad.

Entender cuánto sabe la persona lego sobre la EA (e.g., sus factores de riesgo, cómo impacta en el funcionamiento cotidiano y el bienestar, qué cuidados requiere, etc.) constituye un insumo informativo esencial para promover la concientización, el diagnóstico temprano y el tratamiento de los síntomas asociados a dicha enfermedad⁽⁶⁾⁽⁷⁾. La primera escala para evaluar el conocimiento en población general de la EA fue la ADKT (Alzheimer's Disease Knowledge Test), o Test de Conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer⁽⁸⁾. Este primer instrumento de 20 ítems fue usado en numerosos estudios^(9)(10)(11). Sin embargo, los avances en el entendimiento de la enfermedad hicieron que algunos de sus ítems resultaran obsoletos con el paso del tiempo⁽¹²⁾. Luego de la ADKT se han desarrollado varios cuestionarios y escalas, muchos de ellos en inglés, para examinar los conocimientos comunitarios sobre las demencias en general y el Alzheimer en particular⁽¹³⁾. Dichos instrumentos varían en su grado de formalización, rigurosidad psicométrica y generalización de uso entre los investigadores^(13)(14).

Una de las medidas más utilizadas en la actualidad es la Alzheimer’s Disease Knowledge Scale (ADKS) ⁽¹⁵⁾ . La ADKS consiste en un cuestionario de 30 ítems que mide lo que la gente sabe sobre la EA un rango amplio de ámbitos temáticos (factores de riesgo, síntomas, evaluación y diagnóstico, curso de la enfermedad, impacto en la vida, tratamiento y gestión y cuidados de los pacientes). La validación original de la ADKS incluyó diferentes poblaciones en los Estados Unidos (estudiantes universitarios, adultos mayores sin deterioro cognitivo, cuidadores de personas con demencia y profesionales de la salud). La escala también fue validada en estudiantes universitarios en Corea del Sur y Nepal⁽¹⁶⁾, cuidadores formales e informales en los Países Bajos, el Reino Unido⁽¹⁷⁾ y Corea del Sur⁽¹⁸⁾, pacientes ambulatorios en Egipto⁽¹⁹⁾ y profesionales de la salud en Australia⁽²⁰⁾ , Noruega⁽²¹⁾, Brasil⁽²²⁾, China⁽²³⁾, India⁽²⁴⁾, Malasia⁽²⁵⁾ y España^(26)(27). En general, su uso está recomendado para obtener información rápida y sistemática sobre los conocimientos correctos y erróneos sobre EA en población no-experta. En expertos se ha reportado pérdida de sensibilidad del instrumento debido a un efecto techo^(28)(29)(30).

Debido a su amplia aceptación y comprobación, la ADKS constituye un recurso válido para profesionales e investigadores interesados en examinar el conocimiento de las personas con bajo conocimiento de dominio sobre EA. Sin embargo, las investigaciones sobre el tema son aún escasas en Ecuador, cuentan con poca visibilidad en la literatura y/o se han circunscrito a un abordaje cualitativo⁽³¹⁾. A nuestro mejor entender, no hay actualmente instrumentos validados desde un enfoque psicométrico que permitan evaluar conocimientos sobre la EA en Ecuador. Esto constituye un problema, ya que dificulta la obtención de información esencial para poder describir, comparar y/o, eventualmente, intentar modificar las creencias comunitarias respecto de dicha enfermedad.

Atendiendo a ello, los objetivos de este estudio fueron desarrollar una adaptación lingüística de la escala de conocimientos sobre la enfermedad de Alzheimer (ADKS) para su uso en Ecuador y proveer evidencias de fiabilidad y de validación de la prueba adaptada.

Método

Diseño

Se realizó una investigación instrumental en dos fases, siguiendo los estándares actuales para la validación de pruebas educativas y psicológicas^(32)(33) y las directrices para la adaptación y traducción de tests ya existentes⁽³⁴⁾. En la primera fase se realizó la adaptación lingüística de la prueba original⁽¹⁵⁾ mediante un proceso iterativo de traducción por expertos⁽³⁵⁾. En la segunda fase se examinaron evidencias de confiabilidad y validación de la ADKS Ecuador. Para analizar la confiabilidad se utilizaron criterios de consistencia interna (índice de dificultad de los ítems, correlación ítem-test y Alfa de Cronbach) y de consistencia temporal (fiabilidad test-retest). Para analizar la validez se buscaron evidencias de la relación del instrumento con otras variables. Primero, se estimó la convergencia respecto de la DKAS-S, un instrumento adaptado al español que evalúa un constructo similar (conocimiento sobre demencias). Segundo, se analizó la capacidad discriminativa de la ADKS mediante el método de validación de criterio por grupos contrastados⁽³⁶⁾, comparando universitarios en formación inicial (que todavía no han recibido formación específica sobre EA) y en formación avanzada (que ya han recibido formación específica).

Participantes

Se reclutaron mediante muestreo no probabilístico por conveniencia 523 estudiantes universitarios de la Universidad Católica de Cuenca, Ecuador (400 estudiantes de pregrado y 123 estudiantes de posgrado).

La muestra de estudiantes de pregrado (n = 400) completó todos los instrumentos (incluyendo la medición de retest) y estuvo compuesta por cursantes de enfermería (n = 200) y de psicología (n = 200), de los cuales el 35% (n = 140) eran del segundo año (cuarto ciclo). La edad media de la muestra de pregrado fue de 22.6 años (DE = 2.99), el 72.25% (n = 289) fueron mujeres, el 64% (n = 256) residía en área urbana, predominando la etnia mestiza (94.25%; n = 377). Los estudiantes que vivían con algún miembro de la familia con demencia fueron 4.75% (n = 19), y la mayoría autorreportó poseer conocimientos bajos o medios sobre el tema (81%; n = 324).

La muestra de estudiantes de posgrado (n =123) estuvo compuesta por 63 cursantes de la maestría en gestión del cuidado y 60 estudiantes de la maestría en psicología clínica, mención psicoterapia). La muestra de posgrado sólo completó la ADKS y fue incluida únicamente en los análisis de evidencias de validez de criterio discriminativa (comparación de grupos contrastados). Los estudiantes de posgrado ya habían aprobado contenidos curriculares asociados al funcionamiento y cuidado de la EA por lo que se asumió un comportamiento diferencial respecto de la muestra de pregrado. La edad media de la muestra de posgrado fue de 33.5 años (DE = 6.93).

En todos los casos, la participación fue voluntaria y no vinculante. Los participantes dieron su consentimiento escrito, en forma previa a completar las actividades. El estudio se adecuó a los lineamientos expresados en la Declaración de Helsinki para la investigación con humanos⁽³⁷⁾. El Comité de Bioética en Investigación del Área de la Salud de la Universidad de Cuenca (COBIAS-UCuenca) aprobó tanto el estudio como el procedimiento de consentimiento (2022-011EOIE). Se garantizó el anonimato y la confidencialidad de los participantes. Los datos sociodemográficos de la muestra se presentan en la Tabla 1. (Tabla 1)

Instrumentos

Cuestionario ad-hoc de Información Demográfica y de Contexto

Para obtener indicadores descriptivos de la muestra se confeccionó un cuestionario auto-administrable con opción de respuesta cerrada. El cuestionario solicitó reportar el sexo (hombre, mujer), la edad (años), residencia (urbana, rural), educación (enfermería o psicología para el pregrado, maestría en gestión del cuidado o maestría en psicología clínica para el posgrado), ciclo lectivo (en semestres) y la etnia (afroecuatoriano, blanca, indígena o mestiza). El cuestionario también recolectó información sobre la convivencia con un familiar con demencia y solicitó una calificación sobre el conocimiento autopercibido de EA en una escala de respuesta dicotómica (sí/no).

Escala de Conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer (ADKS)

La escala se compone de 30 ítems verdadero/falso y examina creencias sobre la EA a partir de conocimiento científico actual. La ADKS se desarrolló como una actualización del ADKT ⁽⁸⁾, presentando diferencias sustanciales en contenido y formato respecto de la prueba original. Si bien la ADKS no presenta una estructura factorial clara⁽³⁸⁾ , está planteada como un instrumento unidimensional⁽¹⁵⁾. Sus 30 ítems cubren siete ámbitos críticos de conocimiento: factores de riesgo (6 ítems), síntomas (4 ítems), evaluación y diagnóstico (4 ítems), curso de la enfermedad (4 ítems), impacto en la vida (3 ítems), tratamiento y gestión (4 ítems) y cuidados (5 ítems). Dicha diversidad temática busca garantizar la validez de contenido del instrumento, pero los siete ámbitos no deben ser tratados como sub-dimensiones o factores en un sentido psicométrico.

La ADKS original en inglés ha mostrado adecuada fiabilidad test-retest, r = .81, p < .001 y buena consistencia interna, α de Cronbach = .71 así como evidencias de validez⁽¹⁵⁾. La versión de la escala usada en el presente estudio fue una adaptación lingüística de la prueba original para su uso en el Ecuador (el proceso de adaptación puede consultarse en la sección Adaptación lingüística de la ADKS. La versión adaptada puede consultarse en el Anexo 1).

Escala Española de Evaluación de Conocimientos sobre Demencia (DKAS-S)

Para analizar la validez convergente de la ADKS adaptada, se utilizó la versión española de la Escala de Evaluación de Conocimiento sobre Demencia (DKAS-S) ⁽³⁸⁾. Al igual que su original en inglés⁽³⁹⁾, la DKAS-S presenta 25 ítems para evaluar niveles de conocimiento sobre demencias entre profesionales, cuidadores sin formación y estudiantes. Aunque cuenta con menos antecedentes de uso que la ADKS, la DKAS-S ha mostrado buena validez y confiabilidad (α=.819) en población española, mostrando cierto alejamiento de la estructura por sub-factores de la prueba original mediante análisis factorial confirmatorio⁽³⁸⁾. Dado que no se cuenta con instrumentos validados en Ecuador para examinar el conocimiento sobre EA, se decidió utilizar la versión española de la DKAS-S como una medida de convergencia para la ADKS adaptada, esperando encontrar asociaciones positivas entre las respuestas a ambas escalas.

Equivalencia lingüística de la ADKS al contexto de Ecuador

La traducción de la ADKS al uso ecuatoriano del español se llevó a cabo mediante un procedimiento de traducción iterativo por expertos⁽³⁵⁾. En la primera fase, el primer autor realizó dos traducciones alternativas de la versión original en inglés de la escala. En una segunda fase, las dos traducciones del inglés se sumaron junto con una tercera traducción, proveniente de la versión española de la ADKS ⁽⁴⁰⁾, para formar un cuadernillo que fue presentado a tres expertos bilingües (un médico con especialidad en neurología y dos neuropsicólogos). Los expertos completaron el cuadernillo individualmente indicando, para cada ítem, la mejor alternativa de traducción entre las tres provistas en función de tres dimensiones: equivalencia (i.e., igualdad o similitud), claridad (i.e., facilidad de comprensión) y familiaridad del lenguaje (i.e., lenguaje de uso habitual y cotidiano, que es en su mayoría entendido en el Ecuador). Adicionalmente, los expertos contaron con un espacio para indicar observaciones o sugerencias. El orden de las traducciones fue contrabalanceado entre ítems. En la tercera fase, el primer autor y tercer autor realizaron una comparación independiente de las respuestas de los expertos para identificar discrepancias. En la cuarta fase, los autores decidieron la versión final de cada ítem por consenso. Finalmente, la versión consensuada fue sometida a una revisión preliminar por un grupo de estudiantes de pregrado de las carreras de enfermería y psicología (población diana) y, a partir de sus comentarios, se realizaron correcciones menores y finales de gramática y sentido. Ninguno de los participantes del estudio preliminar participó en los estudios posteriores de confiabilidad y validez del instrumento.

Procedimiento

La recolección de datos se realizó en reuniones de manera sincrónica online (grupos de 20 cada reunión) con los 523 estudiantes de pregrado (n = 400; 76.48%) y posgrado (n = 123; 23.52%). En primer lugar, los participantes brindaron su consentimiento y completaron el cuestionario ad-hoc (aprox. 3 minutos). A continuación, completaron la Escala de Conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer (ADKS) y la Escala Española de Evaluación de Conocimientos sobre Demencia (DKAS-S) (aprox. 15 minutos). Todas las reuniones sincrónicas online fueron coordinadas por el primer autor del trabajo. Las consignas fueron dadas oralmente al comienzo de cada reunión, dejando un espacio para aclarar dudas. A los 30 días los participantes fueron recontactados por mail y se les solicitó volver a completar la ADKS. Los estudiantes de posgrado sólo contestaron la ADKS (ver apartado Participantes).

Análisis Estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron mediante los programas: Jamovi, SPSS versión 25 e InfoStat y siguieron los pasos de la construcción de la escala original⁽¹⁵⁾. Para el análisis de la confiabilidad del instrumento se estimaron el índice de dificultad de los ítems (p), el coeficiente Alfa de Cronbach (α) ⁽²⁷⁾ y coeficiente omega de Mcdonald (ω) ⁽⁴¹⁾, la correlación de Pearson (r) ítem-total y la fiabilidad test-retest.

El índice de dificultad de los ítems se calculó sobre la mitad de la muestra (seleccionada al azar) como la proporción de participantes que respondieron correctamente a cada ítem. El umbral de rechazo se estableció en p = .95. Este umbral indica que la mayoría de las personas responden correctamente al ítem y que este proporciona poca información útil, pudiendo incluso restar propiedades psicométricas a la escala⁽⁴²⁾.

Para los coeficientes alfa de Cronbach y McDonald se siguió un criterio similar, considerando valores iguales o superiores a .70 como indicadores de consistencia interna adecuada^(43)(44). Para el análisis de la validez, se calculó el grado de convergencia entre la ADKS Ecuador y la DKAS-S mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Siguiendo a Cohen et al. ⁽⁴⁵⁾, las correlaciones significativas se interpretaron como de magnitud pequeña (r < .3), media (.3 < r < .5) o grande (r > .5). Asimismo, se analizó la capacidad discriminativa de la ADKS Ecuador mediante una comparación de diferencias entre grupos contrastados (estudiantes de pregrado vs. postgrado). El análisis de diferencias fue precedido por la aplicación de la prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y de homocedasticidad (Levene) sobre el puntaje total de la ADKS para la muestra, particionada por el nivel de instrucción (pregrado y posgrado) y formación disciplinar (enfermería, psicología, maestría en gestión del cuidado y maestría en psicología clínica mención psicoterapia). No se cumplieron los supuestos de normalidad (p < .05), por lo que se decidió utilizar una prueba estadística no paramétrica (Kruskal-Wallis) para los análisis de diferencias entre grupos contrastados. En caso de significancia, se realizaron contrastes pareados post-hoc (Tukey, error de significancia corregido mediante el método de Dwass-Steel-Critchlow-Fligner). En todos los casos, el criterio de rechazo de la hipótesis nula se estableció en p < .05.

Resultados

La media en porcentaje de respuestas correctas en la ADKS (i.e., conocimientos correctos) en pregrado fue 53.6% (DE = 5.88) y en posgrado fue 63.3% (DE = 8.09).

Índice de dificultad de los ítems y consistencia interna de la escala

El índice de dificultad de cada ítem aparece en la Tabla 2. Ningún ítem alcanzó el umbral de .95, sugiriendo que todos los ítems contribuyeron en mayor o menor medida a discriminar entre los examinados.

Para comprobar la relación entre cada ítem y la puntuación global de la escala, se calculó la consistencia interna (alfa de Cronbach y Omega de McDonald's) y la correlación ítem-total sobre las respuestas de la muestra total de pregrado (n = 400). La escala presentó una consistencia interna general adecuada (α = .78; ω = .79) que no mostró cambios relevantes al excluir ítems del análisis (ver Tabla 2). Adicionalmente, al dividir al azar los 30 ítems y correlacionar las puntuaciones de esas dos mitades, se obtuvo una fiabilidad por mitades de α = .57, p < .001, sugiriendo una escala moderadamente homogénea.

Respecto de la correlación ítem-total (i.e., la correlación de cada ítem individual con la puntuación total omitiendo ese ítem), los índices oscilaron entre .14 y .43 (M = 0.67, DE = 0.17). Seis ítems (6, 8, 13, 17, 18 y 25) presentaron correlaciones inferiores a .20, aunque sólo tres (6, 18 y 25) fueron inferiores a .17. (Tabla 2)

Fiabilidad de test-retest

La escala de 30 ítems volvió a administrarse a los 400 estudiantes de pregrado de la toma inicial, contactándolos a través de su correo electrónico. El lapso entre la primera y la segunda administración de la escala fue de 30 días, aproximadamente. El coeficiente de fiabilidad entre la prueba y la repetición fue en el α = .78 y ω = .79, indicando una adecuada fiabilidad test-retest.

Evidencias de validación basada en relaciones de la ADKS Ecuador con otras variables

Las puntuaciones obtenidas en la ADKS Ecuador deberían estar positivamente asociadas a las puntuaciones obtenidas en instrumentos que evalúan constructos relacionados. Para examinar esta hipótesis se calculó la correlación entre las respuestas al ADKS y al DKAS-S, ambas administradas de forma concurrente (en un mismo tiempo) a la muestra de estudiantes de pregrado (n = 400). La correlación hallada fue de moderada a fuerte, r = .45, p < .01.

Por otro lado, las puntuaciones obtenidas en la ADKS Ecuador deberían ser diferentes entre grupos con niveles teóricamente diferentes de conocimiento sobre la EA. Examinamos este tipo de evidencia comparando las puntuaciones de la muestra de pregrado con las de la muestra de posgrado. Asumimos que este último grupo tendría más conocimientos sobre la EA debido a su nivel educativo, por lo que deberían obtener una puntuación más alta que la muestra de pregrado. Para establecer la validez discriminativa del instrumento utilizamos un análisis de varianza no paramétrica a través de la prueba Kruskal-Wallis. Debido a que los grupos no solo diferían en grado de instrucción (pregrado vs. maestría) sino en formación disciplinar (enfermería y psicología para pregrado; maestría en gestión del cuidado y maestría en psicología clínica para el posgrado), el modelo incluyó un factor con cuatro niveles. Las puntuaciones correctas de la ADKS fueron significativamente diferentes entre grupos, H (3) = 156, p < .01 (véase Tabla 3 y Figura 1). Las comparaciones por pares post-hoc (error de significancia corregido mediante el método de Dwass-Steel-Critchlow-Fligner) revelaron que los estudiantes de enfermería y psicología (pregrado) tuvieron puntuaciones similares (W = -.74, p = .95) y más bajas en la ADKS que los estudiantes de maestría en gestión del cuidado y en psicología clínica (posgrado), p < .001. Además, se observó que los estudiantes de la maestría en gestión del cuidado respondieron mejor que la maestría en psicología clínica, p < .001 (Tabla 3)(Tabla 4)(Figura 1).

Figura 1 Puntuaciones en la Escala de Conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer (ADKS) basadas en la educación 

Discusión

El objetivo de este trabajo fue presentar la adaptación y validación de la ADKS original⁽¹⁵⁾ en una muestra de universitarios en Ecuador. La ADKS pertenece a un grupo de instrumentos psicométricos que tienen como objetivo evaluar el conocimiento sobre la EA (Enfermedad de Alzheimer). En líneas generales, nuestros resultados indican evidencias favorables de confiabilidad y validez para la ADKS Ecuador, sugiriendo su adecuación para evaluar los conocimientos generales sobre EA en población ecuatoriana no experta de nivel universitario.

Cabe mencionar algunos hallazgos relevantes respecto de esta adaptación en particular. En primer lugar, si bien los análisis de consistencia interna y dificultad de los ítems indicaron buena capacidad informativa y adecuada homogeneidad (sin modificaciones sustanciales al excluir cada ítem individualmente), el análisis de correlaciones ítem-total indicó una asociación baja (r < .17) para los ítems 6, 18 y 25, vinculados a los temas “factores de riesgo” y “cuidados” (ver Tabla 1 y Anexo 1). Sin embargo, en función del resto de los análisis y para asegurar una consistencia aceptable (α =.78) y una cobertura adecuada de contenidos, sugerimos dejar estos tres ítems en la versión ecuatoriana de la ADKS, resultando en una escala adaptada definitiva de 30 ítems similar a la original.

En segundo lugar, la puntuación promedio obtenida por los estudiantes de pregrado fue de 15.9 (DE = 1.76) y 15.7 (DE = 2.43), indicando un nivel medio de conocimientos sobre la EA. En sintonía con estos resultados, Basri et al. ⁽¹⁴⁾ reportaron, luego de una revisión sistemática de dieciocho estudios sobre conocimientos y actitudes hacia la demencia, la existencia de falta de conocimientos sobre el tema entre universitarios, incluso entre aquellos inscriptos en cursos relacionados con servicios clínicos en salud. En particular, las investigaciones que han utilizado la ADKS como instrumento de medición reportan puntajes promedio que oscilan entre 16 y 20 puntos en estudiantes universitarios o en población general con más de 11 años de educación (excluyendo profesionales de la salud) en países como Brasil, EEUU, India y España^{(15)(21)(22)(24)(40)(46)}. Con puntuaciones cercanas a 15, los resultados del presente estudio sugieren que los estudiantes en Ecuador se ubicarían dentro del rango más bajo de desempeño al compararse con muestras de otros países, incluso en carreras vinculadas a la asistencia sanitaria. Sin embargo, debe atenderse a que las comparaciones transnacionales, en diferentes idiomas y momentos, deberían realizarse con cautela y su discusión requiere de estudios adicionales.

En tercer lugar, nuestra expectativa de que los estudiantes de posgrado demostrarían más conocimientos que los estudiantes de grado en la escala ADKS fue cumplida (evidencia de validez por comparación de grupos contrastados). Este resultado sugiere que los problemas de conocimiento sobre la demencia identificados en el pregrado pueden disminuir con programas de formación específicos. En efecto, los programas de intervención han demostrado ser útiles para revertir concepciones erróneas y promover información actualizada en asistentes sanitarios con poca experiencia y formación⁽⁴⁷⁾. Así, contar con herramientas como la ADKS, que permiten evaluar el nivel de conocimientos sobre la EA, podría resultar útil para el desarrollo y el testeo de la eficacia de dichos programas en el contexto ecuatoriano.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones. Por un lado, el instrumento aquí reportado solo examina los conocimientos, pero no otros componentes (i.e., actitudes, emociones, etc.) que pueden afectar el modo en que una comunidad se vincula con las personas con EA. En consecuencia, la ADKS debe considerarse un reflejo del conocimiento, no del desempeño real o práctico de las personas respecto de la EA. Asimismo, cabe señalar que la ADKS no es una herramienta de evaluación de expertos, sino que refleja una base de conocimientos generales en población no-experta, por lo que debería complementarse o ser reemplazada por otros instrumentos al trabajar con grupos profesionales. En particular, la ADKS podría mostrar efectos techo en los profesionales de la salud, incluidos médicos, psicólogos y enfermeros con formación específica en demencia, desaconsejándose su uso en estas poblaciones. La ADKS tampoco debe ser utilizada como un instrumento multifactorial. Las áreas temáticas que incluye la escala buscan una examinación variada y general de los conocimientos de los participantes sobre la EA, más que reflejar factores o dimensiones desde un punto de vista psicométrico. Por último, si bien la población objetivo son estudiantes universitarios iniciales de carreras de salud, sin conocimientos específicos de dominio, consideramos que una generalización de la presente adaptación hacia población no-experta con, al menos, nivel educativo secundario completo, es viable y debería explorarse en futuras investigaciones.

En conclusión, la ADKS es el primer instrumento para medir niveles de conocimientos generales sobre EA en población no-experta que ha sido adaptado lingüísticamente al Ecuador y se ha apoyado en evidencias de confiabilidad y validez instrumental. Por tanto, la ADKS Ecuador constituye una herramienta útil para profesionales e investigadores interesados en obtener información sobre las creencias y conocimientos comunitarios sobre la EA en dicho país.