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Introducción
La injuria cerebral aguda (ICA), desencadenada por un traumatismo craneoencefálico (TCE) aislado o en el contexto de un politraumatismo, constituye una de las causas principales de muerte en jóvenes adultos (1). Más del 40% de los pacientes que padecen injuria traumática cerebral presentan discapacidad neurológica a largo plazo (2).
La injuria secundaria a TCE es una de las causas más importantes del daño neuronal y resulta del compromiso de la oxigenación cerebral como consecuencia de la hipotensión, hipoxia y la hipertensión intracraneal (HIC) (3). Se cree que el aumento de la presión intracraneal - independiente del tiempo - compromete la perfusión cerebral y causa isquemia cerebral, por lo que se ha reportado como causa de injuria cerebral secundaria en el TCE agudo y se ha vinculado con aumento de morbi-mortalidad (3)(4).
La neuroimagen convencional (tomografía computarizada y resonancia magnética) ha sido acogida como una herramienta de diagnóstico indirecto de HIC, pero realizarlas demora entre 1 y 2 horas después del ingreso hospitalario o hasta estabilizar hemodinámicamente al paciente. La escala de Marshall ha sido utilizada para clasificar los tipos de ICA en el contexto de TCE (5), los cuales pueden ser signos indirectos de HIC.
Es urgente investigar métodos rápidos, estandarizados y sensibles para la sospecha clínica de HIC al momento del ingreso, y así poder administrar tratamiento temprano y efectivo que pueda detener o aminorar este tipo de injuria.
El objetivo de este estudio fue identificar las variables clínicas relacionadas a alteración en la neuroimagen en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Nuestra hipótesis se basó en los resultados obtenidos por Pace et al (5), por lo que se planteó que la edad, necesidad de intubación, signos de traumatismo craneoencefálico severo y la ausencia de reflejo pupilar fotomotor se relacionan con alteraciones en la neuroimagen en el traumatismo craneoencefálico.
Métodos
Estudio observacional de cohorte retrospectivo realizado en el Hospital Luis Vernaza (HLV) de Guayaquil, Ecuador, entre septiembre 2016 y septiembre 2018. Se incluyeron a los pacientes mayores de 18 años admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico aislado o en el contexto de un politraumatismo. Se excluyeron aquellos pacientes con neuroimagen previa alterada y/o falta de datos dentro de las historias clínicas. Para la búsqueda dentro de la base de datos del HLV, se utilizaron los siguientes términos (asociado al código CIE 10 correspondiente): traumatismo superficial de la cabeza, herida abierta de la cabeza, fractura de cráneo y huesos de la cara, otros traumatismos múltiples, traumatismo intracraneal, traumatismo intracraneal no especificado, otros traumatismos, traumatismos no especificados de la cabeza, traumatismos múltiples no especificados y dolor no especificado.
Las variables incluidas fueron sexo, edad, presión arterial media (PAM), fijación de pupilas definida como ausencia de reflejo pupilar fotomotor, signos de TCE severo, puntaje en la escala de Glasgow, necesidad de ventilación mecánica, presencia de lesión en neuroimagen, tipo de lesión en neuroimagen, categoría de la escala de Marshall y mortalidad a los 7 días post TCE.
Las variables cuantitativas de distribución normal se reportaron con la media ± desviación estándar, las variables cuantitativas de distribución no paramétrica con mediana ± rango intercuartil y las cualitativas con frecuencias y porcentajes. Se utilizó el método de Spearman para valorar la correlación. Para las variables significativas se creó un modelo de regresión logística, y se reportó el OR obtenido. Se utilizó el programa estadístico Microsoft Excel y para todas las pruebas se consideró una asociación estadísticamente significativa un valor p < 0.05. Se utilizó un intervalo de confianza del 95%.
Resultados
Incluimos un total de 297 pacientes con TCE aislado o en el contexto de un politraumatismo admitidos a la UCI del HLV durante el periodo de septiembre 2016 a septiembre 2018. El 81.5% de la población estuvo constituida por hombres, el 59% de los pacientes ingresó al hospital con pupilas fijas, el 26.6% presentó signos de TCE severo y el mismo porcentaje necesitó intubación orotraqueal. En el 71.7% se evidenció algún tipo de lesión en neuroimagen y el 10.8% murió antes de los 7 días posteriores a su ingreso (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de la población de estudio.
| Variable | Valor |
|---|---|
| Sexo (M, %) | 81.5% |
| Edad (años) | 29 (15-95) |
| PAMa (mmHg) | 86.42 ± 15.06 |
| Fijación pupilar (sí, %) | 59% |
| Signos de TCEb severo (sí, %) | 26.6% |
| Escala de Glasgow (puntos) | 14 (3-15) |
| Intubación orotraqueal (sí, %) | 26.6% |
| Lesión en neuroimagen (sí, %) | 71.7% |
| Escala de Marshall (categoría) | 2 (0-6) |
| Mortalidad a los 7 días (sí, %) | 10.8% |
*Las variables dicotómicas están expresadas como porcentaje, las variables continuas de distribución normal como media ± desviación estándar y las de distribución no paramétrica como mediana (rango intercuartil). aPresión arterial media, bTraumatismo craneoencefálico. Fuente: Población de estudio HLV 2016-2018. Autores: Melissa Coronel, Richard Vaca.
Entre las lesiones en neuroimagen encontradas, la más común fue la lesión múltiple (35.4%), constituida por la combinación de fractura, edema cerebral difuso, hematoma epidural o subdural, desviación de línea media y colapso de ventrículos. En cuanto a la escala de Marshall, la categoría I fue la más común (41.8%), seguida de la categoría II (26.9%), categoría III (7.4%), categoría IV y V (0%) y 16.5% para la VI.
Encontramos que existe correlación significativa entre la presencia de lesión en neuroimagen y la presencia de pupilas fijas al ingreso (p= <0.001), el puntaje ≤ 8 en la escala de Glasgow (p= <0.001) y la necesidad de intubación orotraqueal (p= <0.001). De igual forma, las mismas 3 variables resultaron significativas al relacionarlas con la categoría ≥ III en la escala de Marshall. Además, encontramos que la PAM < 60 mmHg presentó significancia estadística (p=<0.001) al relacionarla con la categoría de Marshall ≥ III (Tabla 2).
Tabla 2 Correlaciones.
| Variables | Correlación con Lesión en neuroimagen (Valor P) | Correlación con Marshall ≥ III (Valor P) |
|---|---|---|
| Edad ≥ 55 | 0.730 | 0.716 |
| PAMa < 60 | 0.440 | 0.007 |
| Fijación de pupilas | 0.000 | 0.000 |
| Signos de TCEb severo | 0.785 | 0.051 |
| Glasgow ≤ 8 | 0.000 | 0.000 |
| Necesidad de intubación orotraqueal | 0.000 | 0.000 |
| Mortalidad a los 7 días | 0.000 | 0.000 |
*Presión arterial media, bTraumatismo craneoencefálico. Fuente: Población de estudio HLV 2016-2018. Autores: Melissa Coronel, Richard Vaca.
Finalmentese realizó un modelo de regresión logística univariado, para obtener el valor de probabilidades (Odds Ratio), entre las variables que previamente tuvieron correlación significativa con lesión en neuroimagen y puntaje ≥ III en la escala de Marshall (Tabla 2), donde únicamente se encontró que la fijación de pupilas aumenta la probabilidad de un puntaje ≥ III en la escala de Marshall luego de un TCE (OR= 3.50; 95% CI 1.53-7.99) (Tabla 3).
Tabla 3 Regresión logística.
| Variables | Lesión en neuroimagen (Odds Ratio) | Puntaje Marshall ≥ III (Odds Ratio) |
|---|---|---|
| PAMa < 60 | 1 (0.76-5.13) | 1.63 (0.35-7.52) |
| Fijación de pupilas | 4.24 (0.87-20.49) | 3.50 (1.53-7.99) |
| Glasgow ≤ 8 | 5.29 (0.80-34.77) | 0.95 (0.29-3.13) |
| Necesidad de intubación orotraqueal | 1.55 (0.42-5.69) | 2.54 (0.86-7.51) |
*Presión arterial media. Los valores están expresados en Odds Ratio (Intervalo de confianza del 95%). Valores en negritas: valor p : <0.05. Fuente: Población de estudio HLV 2016-2018. Autores: Melissa Coronel, Richard Vaca
Discusión
Dentro del análisis de las variables clínicas predictoras de HIC, inicialmente propuestas por Pace et al (6) encontramos una correlación positiva entre presencia de lesión en neuroimagen y la presencia de pupilas fijas al ingreso (p= <0.001), el puntaje ≤ 8 en la escala de Glasgow (p= <0.001) y la necesidad de intubación orotraqueal (p= <0.001). De igual forma, las mismas 3 variables resultaron significativas al correlacionarse con el puntaje ≥ III en la escala de Marshall. Además, encontramos que la fijación de pupilas aumenta la probabilidad de un puntaje ≥ III en la escala de Marshall.
Estos resultados se pueden interpretar indirectamente como aumento de riesgo para HIC, ya que en estudios realizados por Miller et al (7) y Shin et al (8) se ha establecido una relación lineal significativa entre la puntuación obtenida en la escala de Marshall (≥ III) y la probabilidad de desarrollar HIC. Además, un estudio realizado por Badri et al (9) describe a la fijación de pupilas como un hallazgo común en pacientes fallecidos posterior a TCE donde se documentó HIC durante la estancia hospitalaria medida tanto de forma directa como indirecta a través de signos imagenológicos.
Asimismo, encontramos que la mortalidad antes de los 7 días se asoció significativamente con la existencia de lesión en neuroimagen y puntaje ≥ III en la escala de Marshall, así como lo reportó Kunitake et al (10). Lo cual se puede interpretar como mayor riesgo de mortalidad en cuanto más grave sea la alteración en neuroimagen.
Es importante resaltar que la asociación entre PAM <60 mmHg y puntaje ≥III en la escala de Marshall es interesante, ya que se ha descrito que la hipertensión arterial es un factor agravante del edema cerebral y por lo tanto de la injuria cerebral secundaria (11). Sin embargo, al igual que en nuestro estudio, Vella et al (12) encontró que la hipotensión se ha relacionado con el doble de mortalidad posterior a un traumatismo craneoencefálico.
Además, a diferencia del modelo predictivo de Pace et al (6), no encontramos asociación significativa entre edad y signos de TCE severo con la presencia y severidad de lesión en neuroimagen.
Es necesario crear un modelo clínico predictivo en el diagnóstico no invasivo de hipertensión intracraneal posterior a un TCE. Nos parece preciso realizar nuevos estudios que evalúen la relación entre incidencia de HIC (con medición directa) y variables clínicas previamente mencionadas para complementar los resultados encontrados.
