Introducción

El sistema respiratorio es el más comúnmente afectado en la infección por SARS-CoV-2, sin embargo los pacientes con COVID-19 también han mostrado manifestaciones neurológicas que varían desde síntomas más leves como dolor de cabeza, hipogeusia, hiposmia hasta síntomas complicados como alteración de la conciencia, accidentes cerebrovasculares y convulsiones⁽¹⁾⁽²⁾. En una serie de casos de 214 pacientes con COVID-2019, el 36,4% de los pacientes presentó síntomas neurológicos⁽³⁾. Los síntomas neurológicos fueron más comunes en aquellos pacientes con infección grave en contraste con enfermedad leve, por ejemplo enfermedad cerebrovascular aguda (5 [5,7%] vs 1 [0,8%]). Estudios recientes han sugerido que los pacientes, independiente de la edad, desarrollan ECV en el contexto de COVID-19, debido a factores de riesgos subyacentes y estados de hipercoagulabilidad^(1)(4)(5). En Ecuador se reportaron dos casos de hemorragia intracerbral espontánea (HICE) que representaron el 1,5% de 132 pacientes consecutivos con SARS-CoV2 durante un período de dos meses⁽⁶⁾. Las complicaciones neurológicas en COVID-19 severo se asocian a neuroinvasión directa y mecanismos indirectos de origen vascular y estado inflamatorio autoinmune⁽⁷⁾. Presentamos dos casos de pacientes con COVID-19 severo y HICE.

Caso 1

Varón de 59 años, militar retirado, con prueba de SARS-CoV-2 positiva por RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con reverso de transcripción, prueba diagnóstica para COVID-19) y antecedentes de fiebre generalizada, mialgias de 10 días de duración, ingreso por servicio de emergencia con disnea de mínimo esfuerzo y tos no productiva de 24 horas de duración. No existía antecedente de comorbilidad ni tratamiento anticoagulante. La tomografía computarizada (TC) de pulmón reportó opacidad en vidrio esmerilado con múltiples focos de consolidación y compromiso del 70% del parénquima pulmonar. El día 15 posterior a su ingreso, por taquipnea, uso de musculatura accesoria de respiración y SatO2 81% con oxígeno a 15 L/min, se realizó intubación endotraqueal en el área de emergencias, por falta de espacio en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Al noveno día de ventilación mecánica invasiva bajo sedación, los reflejos del tronco estaban ausentes, pupilas dilatadas no reactivas , se indico TC cerebral que mostró hematoma fronto-parietal derecho, hemorragia subaracnoidea con extensión a ventrículos (Figura 1), se habilitó espacio en UCI y fue ingresado. El día 3 en UCI realizó paro cardiorrespiratorio y falleció.

Figura 1 Tomografía computarizada de cerebro simple, hemorragia intraparenquimatosa en lóbulo frontoparietal derecho con extensión a ventrículos y edema perilesional. 

Caso 2

Varón de 57 años, militar de profesión sin antecedentes de comorbilidad, fumador activo, que acude a servicio de emergencia, con principal síntoma de fiebre, tos no productiva, cefalea y anosmia de 12 días de evolución. Al ingreso con disnea de mínimos esfuerzos, afebril, PA: 166/89 mmHg. La TC de pulmón mostró lesiones infiltrativas bilaterales y opacidad en vidrio esmerilado que comprometía el 80% del parénquima pulmonar. Luego de 16 horas de su ingreso con SatO2 84% y oxígeno a 10 L/min sin mejoría, es valorado por servicio de UCI, por compromiso pulmonar severo se decidió ingreso para ventilación mecánica invasiva, se realizó prueba RT-PCR para SARS-CoV-2 con resultado positivo. En el día 15 por mejor respuesta respiratoria, se intentó destete de ventilación mecánica con progresión ventilatoria fallida por limitación neurológica, atribuida a sedación, dos días después persistió limitación neurológica al despertar de la sedación, pupilas asimétricas reactivas, reflejos corneales, palpebrales, osteotendinosos y plantares con hemiparesia faciobraquiocrural izquierda en el contexto de un paciente hipotónico generalizado bajo sedación. La TC de cerebro informó hemorragia intracerebral subcortical derecha (Figura 2), el servicio de neurocirugía descartó causas orgánicas del sangrado. Tras dos meses de internación con hemiparesia faciobraquiocrural izquierda, reflejos del tronco presentes, alerta, orientado, SatO2 95% al aire ambiente, sin repercusiones a la desaturación, fue dado de alta del hospital.

Figura 2 Tomografía computarizada de cerebro simple, hemorragia intraparenquimatosa derecha con extensión intraventricular y edema perilesional. 

Discusión

Se presentan dos pacientes con infección por SARS-CoV-2 sin comorbilidades El primer caso, en el día 34 de evolución de enfermedad se diagnosticó hematoma cortical en lóbulo frontoparietal derecho, previo al evento se presentó trombocitopenia y elevación de dímero D. El segundo caso, en el día 29 de evolución de enfermedad desarrolló hemorragia intracraneal subcortical en hemisferio derecho confirmada por TC cerebral, con PA normal y dímero D elevado pero menor en comparación al primer caso. (Figura 3)(Figura 4)

Figura 3 Evolución de caso 1, pruebas de laboratorio previo sangrado, Localización de hemorragia: Cortical; Tipo de hemorragia: Secundaria; Causas comunes de hemorragia: Macrovascular (*MAV- TSCV) - Coagulopatías - Hepatopatía -Vasculitis - Fármacos anticoagulantes, trombolíticos y antiplaquetarios -Drogas (cocaína, anfetaminas). * MAV (malformaciones arteriovenosas) * TSCV (trombosis del seno cerebral venoso) *Presión arterial (PA); Frecuencia cardíaca (FC); Frecuencia respiratoria (FR); Saturación de oxígeno (SatO2); Proteína C reactiva (PCR); MAV (malformaciones arteriovenosas) * TSCV (trombosis del seno cerebral venoso) 

Figura 4 Evolución de caso 2, pruebas de laboratorio previo sangrado, Localización de hemorragia: Subcortical (Ganglios basales); Tipo de hemorragia: Primaria; Causas comunes de hemorragia: Enfermedad de pequeños vasos - *APP (arteriopatía hipertensiva o arteriosclerosis) -ACA. *Presión arterial (PA); Frecuencia cardíaca (FC); Frecuencia respiratoria (FR); Saturación de oxígeno (SatO2); Proteína C reactiva (PCR); APP (arteriopatía perforante profunda) * ACA (angiopatía cerebral amiloide). 

Estudios metacéntricos realizados durante la pandemia refieren que la encefalopatía (31-42%) representa la mayor parte de las complicaciones neurológicas en COVID-19⁽⁸⁾⁽⁹⁾. En un metaanálisis de 61 estudios sobre ictus en COVID-19, que incluyó 108.571 pacientes, la HIC aguda se presentó en el 11,6%⁽¹⁰⁾. El SARS-CoV-2 se une a la enzima convertidora de angiotensina II (ECA2) a través de su proteína espiga "S" para su entrada en la célula. La ECA 2 se expresa ampliamente en tejido endotelial de todo el cuerpo y en el sistema nervioso^(4)(11). La enzima convertidora de angiotensina I (ECA1) genera un aumento de la angiotensina II que produce vasoconstricción, efectos proinflamatorios y procoagulantes, la ECA 2 contrarresta la ECA 1, lo que provoca vasodilatación y resultados antiinflamatorios, que se reducen en los pacientes con COVID-19 por depleción de ECA2⁽¹⁾, desencadenando un estado hiperinflamatorio grave conocido como tormenta de citocinas^(12)(13).

Esta tormenta de citocinas aumenta la producción de trombina y disminuye los niveles de anticoagulantes endógenos lo que produce un estado protrombótico, que da lugar a microangiopatía trombótica por depósito de fibrina en la microcirculación, causando disfunción endotelial estado que a su vez podría potenciarse por el daño endotelial directo del virus, por la amplia expresión de receptores ECA2 que poseen las células endoteliales, dando como resultado un aumento de la permeabilidad vascular. La hiperfibrinólisis y el consumo sostenido de factores favorece a la aparición de hemorragia, lo que incrementa las probabilidades de sangrado en estos pacientes^(13)(14)(15). (Tabla 1)

Conclusión

El estado de hipercoagulabilidad en pacientes con COVID-19 severo, clínicamente podría manifestarse como eventos trombóticos y en algunos casos, incluso desarrollar un accidente cerebrovascular hemorrágico. La combinación del estado protrombótico en estos pacientes y el daño endotelial directo debido a la invasión del virus podría considerarse como una causa importante en la génesis de la hemorragia intracerebral en la infección por SARS-CoV-2. Se debería considerar cualquier cambio neurológico repentino en pacientes hospitalizados con COVID-19.