Introducción

La Epilepsia del Lóbulo Temporal (ELT) se caracteriza por crisis de origen focal con alteración de la conciencia, con o sin compromiso motor, las cuales se pudieran generalizar⁽¹⁾⁽²⁾. Entre el 65 % y el 80 % de los pacientes presentan ELT y un tercio de ellos no responden a los fármacos y son candidatos a cirugía⁽³⁾⁽⁴⁾ . Las intervenciones quirúrgicas son la Lobectomía Temporal Anterior (LTA) y la Amigdalohipocampectomía Selectiva (AHCS), ambos métodos, tienen como desenlace primario el control de las crisis, ojalá sin el requerimiento de fármacos antiepilépticos, o con la menor dosis posible junto con una clasificación de Engel I (A o B) ⁽⁵⁾⁽⁶⁾ . Una de las preocupaciones posquirúrgicas son las posibles secuelas cognitivas, especialmente en memoria. Sidhu y colaboradores⁽⁷⁾ investigaron la reorganización de la función de la memoria en 36 pacientes con ELT antes y después de la resección del lóbulo temporal (LT) izquierdo o derecho, observando un adecuado rendimiento de la memoria, por probable compensación funcional del hipocampo contralateral. Después de la resección del LT izquierdo se ha informado disminución en la memoria verbal en el 44% de los pacientes, que se acompaña de dificultad en la denominación en el 34%⁽⁸⁾ . Dadas estas probables secuelas, se han propuesto diferentes enfoques de rehabilitación neuropsicológica (RN), como parte de la atención posoperatoria para estos pacientes. Entre las opciones de RN se encuentran procedimientos que usan la tecnología de la computación⁽⁹⁾ y softwares de rehabilitación cognitiva^(10)(11) ; además de aplicaciones de realidad virtual^(12)(13) . La eficacia de estas intervenciones, ha sido revisada en estudios con pacientes adultos sometidos a cirugía de ELT, los cuales sugieren que la RN parece mejorar significativamente la memoria verbal^(14)(15) . Una revisión realizada por Barr⁽¹⁶⁾ , concluyó que los informes de la eficacia de la RN en población con epilepsia no son consistentes; sólo un estudio de los revisados incluyó métodos estandarizados de medición de desenlace. Respecto a los ensayos clínicos, Geraldi y otros⁽¹⁷⁾ , reclutaron a 24 participantes brasileños con el fin de evaluar los efectos de un programa de RN de la memoria en pacientes con LTA por ELT, 13 participantes fueron asignados al grupo de RN y 11 al grupo control, los resultados evidenciaron mejoría significativa en las puntuaciones de las pruebas de memoria. Aunque se conoce que la LTA izquierda puede generar problemas en la memoria verbal y en las habilidades para nombrar, faltan estudios acerca de la eficacia de la RN en la memoria declarativa en pacientes posoperatorios de LTA izquierda. Estudios refieren que las regiones temporomesiales izquierdas están involucradas en la memoria verbal; por tanto, los pacientes con ELT izquierda a menudo muestran deterioro en el reconocimiento verbal después de la LTA⁽¹⁸⁾ . En otro estudio que tuvo el objetivo de evaluar la función cognitiva pre y posoperatoria en 26 pacientes con AHCS, se evidenció una disminución en la memoria y en la fluidez verbal posterior al procedimiento quirúrgico⁽¹⁹⁾ . Son escasos los estudios que describen a profundidad el proceso de rehabilitación y las ventajas de la intervención basada en tecnología de la computación frente a las técnicas tradicionales con ejercicios de lápiz y papel⁽²⁰⁾; además, algunos no indican los desenlaces con relación a la calidad de vida y a las habilidades de la vida diaria posterior a la intervención.

Los Reyes-Aragón y otros⁽²¹⁾ afirman que las dificultades en memoria tienen un impacto funcional importante sobre la capacidad para vivir independientemente, así como en la productividad, lo cual genera menores ingresos familiares⁽²²⁾ . Esto se considera como un deterioro funcional importante. A nivel del sistema de seguridad social, las intervenciones neuropsicológicas tienen un impacto económico en la relacionado con los costos y los beneficios esperados para el paciente y su familia^(23)(24) . Por esto, la RN tiene una importancia clínica, porque permitiría la creación de protocolos de intervención orientados a los déficits específicos que se presentan, ofreciendo tratamientos adecuados que pueden impactar en la disminución de los costos de atención, con mayor eficacia en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes⁽²⁵⁾ . Por esta razón, el objetivo del presente estudio es identificar el efecto de un plan de RN enfocado en la memoria declarativa en un adulto con antecedentes de ELT y LTA izquierda en sus habilidades funcionales.

Metodología

La paciente es una mujer diestra de 45 años, ama de casa, bachiller, con antecedentes personales de neurosífilis en 2004 tratada, traumatismo craneoencefálico por arma de fuego no penetrante en 2007, con diagnóstico desde 2012 de ELT con RMN Cerebral que muestra hiperintensidad de hipocampo izquierdo con pérdida de volumen, lo que sugiere esclerosis mesial hipocampal. En 2019 se presenta a la junta médica de epilepsia porque no hay control de las crisis, considerándola como candidata a cirugía de epilepsia. El 25 de mayo de 2020 le realizan una LTA y AHCS ambas en hemisferio izquierdo. Antes del procedimiento quirúrgico, la paciente presentaba algunos problemas cognitivos relacionados con memoria (p. ej. los nombres de las cosas se le olvidaban) y en cuanto a la funcionalidad, era independiente para salir de compras, realizar los deberes del hogar (p. ej. cocinaba y arreglaba la casa) y era capaz de manejar dinero. Luego de la intervención, empezó a tener más problemas de memoria (p. ej. no logra recordar nombres de personas conocidas), y con relación a su autonomía, no salía ni hacía compras sola, ayudaba en tareas pequeñas de la cocina y no manejaba dinero. A los cuatro meses después de la operación, la paciente no presentó nuevas crisis con clasificación de Engel I (A) ⁽²⁶⁾ y con manejo farmacológico con Ácido Valproico 1500 mg al día, Carbamazepina 1200 mg al día, Topiramato de 50 mg y Sertralina 50 mg. También, se realizó una evaluación neuropsicológica, evidenciándose una capacidad intelectual limítrofe con mayores dificultades en desempeños que implican inteligencia fluida, además, presentó una amnesia anterógrada que afectaba tanto a material verbal como no verbal. Con relación al lenguaje, la paciente presentaba anomia y fallas en la comprensión de órdenes complejas, aunque con preservación de la fluidez fonológica y las praxias corporales⁽²⁷⁾ . En cuanto a su estado emocional no se encontraron síntomas de depresión⁽²⁸⁾ y en sus habilidades funcionales se encontraron algunas dificultades en las habilidades de tipo instrumental asociadas al manejo del dinero, a la movilidad y cuidado del hogar⁽²⁹⁾.

Diseño y procedimiento

Estudio cuasi experimental no controlado, de caso único, cuantitativo con alcance explicativo, diseño de no reversión AB de dos fases (fase A: línea de base y fase B: intervención). La primera se llevó a cabo por cuatro semanas con una medición semanal, esta se hizo por medio de las escalas de Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y de la Salud (CIF) ⁽³⁰⁾ y el Cuestionario de Calidad de Vida en Epilepsia (QOLIE-31; siglas en inglés) ⁽³¹⁾ con el fin de evaluar las habilidades funcionales y la calidad de vida de la paciente. La segunda fase contó con 11 semanas y 22 sesiones, las cuales fueron distribuidas dos veces a la semana con una duración de 30 minutos cada una, en esta fase se realizó una medición cada dos semanas, por medio de la aplicación de ambas escalas, con el fin de obtener la línea de respuesta al tratamiento. Esta intervención estuvo enfocada en ejercicios virtuales de memoria semántica y episódica por medio del programa de entrenamiento cognitivo CogniFit, utilizado para rehabilitar la memoria en población adulta^{(32)(33)(34)(35)} . El programa se basa en la plasticidad neuronal^(36)(37) y uno de los beneficios es que permite ver los resultados e ir aumentado el nivel de acuerdo con el rendimiento⁽³⁸⁾ . El plan de rehabilitación se muestra en la Tabla 1. Esta describe las sesiones y los objetivos. (Tabla 1)

Resultados

Las medidas de resultado se evaluaron por medio de la escala CIF, esta consta de tres componentes esenciales: El primero de ellos, funciones y estructuras corporales, tiene que ver con las funciones fisiológicas/psicológicas. El segundo componente, la actividad, se refiere a la ejecución individual de tareas y las dificultades que tiene una persona para realizarlas. El tercer componente, la participación, se refiere al desenvolvimiento de las situaciones sociales y los problemas que el individuo experimenta en tal desenvolvimiento⁽³⁹⁾. También se utilizó el cuestionario QOLIE-31, el cual es un cuestionario autoadministrado de medida de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud específico para pacientes con epilepsia y consta de 31 ítems distribuidos en siete áreas⁽⁴⁰⁾ . Puntuaciones más altas en ambos instrumentos representan mayor índice en la funcionalidad y en la calidad de vida.

Los porcentajes de funcionalidad y las puntuaciones de calidad de vida reportadas por la participante en cada una de las mediciones, se muestran a continuación en las Figuras 1 y 2. Por medio del análisis visual de datos de la Figura 1 y 2. se puede observar una estabilidad en la línea de base. Con respecto al paso entre fases, en la línea de respuesta al tratamiento se visualiza un cambio de nivel retardado en la Figura 1 y 2, en donde a partir de la cuarta semana de intervención se observa un aumento en las puntuaciones y un cambio de tendencia ascendente y permanente en ambas figuras. No se evidenciaron problemas en el uso del computador, aunque algunas veces la paciente refería fatiga y se realizaban descansos. Después de la introducción del software de rehabilitación CogniFit, se evidenció un efecto positivo en ambas figuras, lo que sugiere una mejora en la funcionalidad, así como en la calidad de vida. Además, se realizó el análisis de NAP cuyo resultado fue de 95% es decir que ambas intervenciones obtuvieron un efecto grande, en la funcionalidad y en la calidad de vida (CIF y QOLIE-31). (Figura 1)(Figura 2)

Figura 1 Evolución terapéutica. A= línea de base, B= Fase de intervención, CIF= Escala de clasificación del funcionamiento, la discapacidad y de la salud. 

Figura 2 Puntuaciones del QOLIE-31= Cuestionario de calidad de vida en epilepsia. 

En la Tabla 2 se pueden observar las áreas evaluadas de cada instrumento y sus puntuaciones. En la escala CIF se identificó una mejoría en todos los componentes resaltando el desempeño en memoria, donde se encontró aumento en la calificación de la memoria (capacidad para recordar eventos, historias y objetos). Además, se evidenció que en el cuestionario QOLIE-31, las áreas de funcionamiento social y afectación de la cognición presentaron mejoras significativas, especialmente en la capacidad de la paciente para trasladarse de manera independiente, en la habilidad para recordar historias que la gente le dice y los nombres de los objetos. (Tabla 2)

Discusión

La participante pudo realizar las actividades proporcionadas con éxito en la plataforma CogniFit en línea con la ayuda del terapeuta que estaba presente en cada sesión; esta paciente no refería insomnio, confusión o fatiga, efectos que pueden presentarse debido al tratamiento farmacológico presente, aunque, la paciente si presentaba quejas en memoria las cuales pueden estar asociados al uso del Topiramato⁽⁴¹⁾ , sin embargo, la paciente presentaba estas dificultades al inicio de su enfermedad y las alteraciones aumentaron después de la cirugía. Luego de las sesiones de rehabilitación, se encontró un efecto grande (NAP: 95%) tanto para el nivel funcional como en la calidad de vida. Estos resultados concuerdan con lo reportado por Koorenhof y otros⁽⁴²⁾los cuales examinaron el impacto de la RN de la memoria administrada posoperatoriamente a 22 pacientes con ELT, entre los hallazgos se evidenció mejoras en la prueba de memoria, en el aprendizaje verbal y en las calificaciones subjetivas de la memoria después de la rehabilitación, encontrando que el programa genera un impacto positivo en la memoria después de la RN. Tras la intervención, la paciente obtuvo mejores resultados en las puntuaciones de la escala CIF, especialmente en el área de funciones mentales específicas donde se encontró un aumento en memoria. Al respecto de este hallazgo, Helmstaedter y otros⁽⁴³⁾ demuestran que la rehabilitación puede contrarrestar la disminución de la memoria verbal que se observa después de la resección del lóbulo temporal e infieren que dicha rehabilitación tiene un efecto positivo en el resultado de la memoria. La rehabilitación neuropsicológica por medio del programa CogniFit, ayuda a mejorar aspectos cognitivos y funcionales, aumentando significativamente dominios como la memoria declarativa, así como las habilidades funcionales en la vida cotidiana, en concordancia con lo encontrado por Mazur-Mosiewicz y otros⁽⁴⁴⁾ , quienes realizaron una búsqueda exhaustiva de la literatura y hallaron que una de las formas de intervención fue el entrenamiento por medio de ejercicios virtuales en la memoria verbal y visual, por ende, la evidencia sugiere que la rehabilitación cognitiva puede contribuir a mejoras en aspectos de la memoria verbal. Otro estudio exploró por medio de una revisión sistemática, la eficacia de la rehabilitación de la memoria en pacientes con epilepsia; para esto, se eligieron 12 artículos y 8 de ellos eran pacientes adultos con ELT, los investigadores concluyeron que la RN de la memoria estaba asociada con mejoras en la memoria verbal, aunque expresaron que había poca evidencia sobre rehabilitación de la memoria en pacientes con epilepsia⁽⁴⁵⁾ . Los resultados del presente estudio se contradicen con los informados por Thompson y otros⁽⁴⁶⁾ quienes indican que el uso de ejercicios de entrenamiento cerebral en internet no se asoció con cambios en las puntuaciones de las pruebas que evalúan memoria como son el recuerdo de una lista de palabra y de una historia, pero hubo una relación con las calificaciones subjetivas de memoria, de depresión y el número de juegos de memoria jugados. Por otro lado, no se encontraron estudios de caso único en donde se haya realizado RN en adultos con LTA por medio de las TICs, como es el estudio de Mosca y otros⁽⁴⁷⁾ estos implementaron estrategias de imaginería visual y su impacto en la memoria verbal, pero no se incluyeron intervención por medio de la tecnología ni instrumentos que evalúen funcionalidad. Además, las investigaciones mencionadas se encargan de medir los desenlaces con pruebas cognitivas en vez de utilizar medidas funcionales, las cuales permiten evidenciar desde un aspecto más ecológico, el impacto de la intervención en la vida cotidiana de los pacientes^{(44)(45)(46)(47)} .

Conclusiones

Se encontró que este plan de RN en un adulto con epilepsia y LTI tiene un efecto grande, generando cambios positivos en el desempeño funcional y en la calidad de vida, por lo que la implementación de un programa basado en las TICs podría incluirse en los protocolos de intervención para esta población⁽⁴⁸⁾ . Se considera pertinente para futuros estudios, además de contar con instrumentos validados, utilizar un instrumento elaborado de manera ecológica acorde a las necesidades particulares del paciente y de su patología. Es probable que, en el presente estudio, la memoria declarativa haya tenido un impacto, aunque no estaba contemplado dentro de las medidas de desenlace principales. En un estudio más amplio se pudiese tener en cuenta la medición de ello. También futuras investigaciones, pudiesen incluir además de las dos fases con las que cuenta este estudio, una fase de mantenimiento y seguimiento con el fin de valorar el efecto a largo plazo. Otra de las limitaciones, es el tamaño de la muestra, ya que en el estudio se contó con un único participante, el cual, está ubicado en una región específica de Latinoamérica y esto debe tenerse en cuenta durante la interpretación y generalización de los resultados. Esto nos motiva para realizar otros estudios con un mayor número de sujetos, en diferentes entornos clínicos y ciudades. La presente investigación busca abrir la puerta para próximos estudios relacionados con el efecto que tienen los programas basados en TICs en los procesos cognitivos y sobre todo en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes con epilepsia y LTI.