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La crisis de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), desafió a cuidar a nuestros pacientes adultos mayores (AM), en la comunidad, así como en centros de larga estadía y en el hospital. Esta población, y especialmente los AM frágiles con demencia y los pacientes que experimentan una comorbilidad significativa son los más vulnerables a las graves consecuencias de la COVID-19. Su vulnerabilidad clínica se ve potencialmente agravada por el fenómeno social de la discriminación por edad, en el que los AM son segregados únicamente por su edad cronológica y por normas sociales discriminatorias basadas de igual manera en la edad cronológica.⁽¹⁾

La COVID-19 ha demostrado lo que puede suceder cuando los servicios de salud se ven desbordados, como fue el caso de Italia, España y el estado de Nueva York. Un informe describió que los médicos italianos estaban tan agobiados por los casos que requerían ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que no estaban ofreciendo ese tratamiento a nadie mayor de 60 años.⁽²⁾ Varios artículos en la prensa procedentes de España e Italia señalaron que este tipo de toma de decisiones apresuradas e infundadas pudo extenderse, incluyendo la deserción de los AM en centros de larga estadía.⁽³⁾ En los países de América Latina y el Caribe (ALC) el panorama no fue diferente, debido a sistemas de salud inconsistentes por un desarrollo económico inestable, disparidades económicas masivas y una alta prevalencia de demencia. Para 2050, la prevalencia de demencia en ALC se multiplicará por cuatro, y los pacientes de ALC sufrirán un acceso reducido a la atención social y sanitaria.⁽⁴⁾

La orientación ética en la COVID-19 debe ser clara, coherente, implementable y adecuada al contexto.⁽⁵⁾ Además en un momento en el que es necesario tomar decisiones difíciles frente a un abrumador desequilibrio entre necesidades y recursos; todo ello en un intento de tener en cuenta la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia distributiva (Tabla 1) y alcanzar un equilibrio entre ellas resulta a veces complejo.⁽¹⁾ Diferentes pautas éticas abordaron el triaje en caso de que un aumento en los ingresos hospitalarios debido a la COVID-19 sobrepase los recursos hospitalarios. La probabilidad de beneficio, la edad y la fragilidad se encontraron entre los criterios de clasificación más utilizados. En el Reino Unido, Bélgica y entre otros países, recomendaron el no ingreso a la UCI para los AM frágiles de 65 años o más. Estas pautas se basaron en la evaluación de la fragilidad de acuerdo con la Escala de Fragilidad Clínica de Rockwood (EFC) (Tabla 2). Se desaconsejó la admisión al hospital para los residentes de centros de larga estadía con la COVID-19 sospechado o confirmado y EFC de 7 o más puntos. Igualmente, se desaconsejo la admisión en la UCI para los AM frágiles, es decir, aquellos con una puntuación de EFC de 5 o más puntos.⁽⁶⁾

En tiempos de la COVID-19 específicamente, los AM frágiles con demencia pueden no recibir ventilación mecánica debido a su pronóstico, incluso si lo desean.⁽⁷⁾ Los AM con la COVID-19 pueden estar confinados a una habitación o una sala especial de COVID-19 que no es de su elección y las regulaciones de aislamiento social y cuarentena pueden obstaculizar la participación de los miembros de la familia en la última fase de la vida de los AM frágiles con demencia.⁽⁸⁾ Incluso si es posible que los AM frágiles con demencia no califiquen para las medidas de soporte vital o la admisión a UCI, es un derecho humano que no se niegue los cuidados paliativos y el alivio adecuado del sufrimiento, independientemente de si tienen la COVID-19.⁽⁹⁾ En la demencia, la estigmatización es un problema generalizado y han surgido informes sobre la estigmatización de los AM que están en riesgo de contraer la COVID-19.⁽¹⁰⁾ El personal médico tiene un papel importante en la defensa de los AM frágiles o no frágiles con demencia para protegerlos de las consecuencias negativas de la estigmatización. Asimismo, durante esta pandemia, es una urgencia proporcionar una atención equitativa, compasiva, digna, mitigar el impacto del dolor, aliviar el sufrimiento y la angustia de los familiares y cuidadores.⁽⁸⁾

Finalmente, en el contexto de la COVID-19, la toma de decisiones puede ser particularmente desafiante en pacientes AM frágiles con demencia, lo que puede provocar angustia moral. La angustia moral surge cuando las limitaciones internas o externas impiden hacer lo que creemos que es moralmente correcto. La angustia moral y emocional puede llevar al agotamiento y al dolor no resuelto en los profesionales de salud, la familia y los cuidadores. La pandemia ha ahondado aún más la inequidad en acceso a servicios de salud a la población en general, y en especial en países como Ecuador, en el que la existencia y acceso a servicios para población AM es escaso.