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Revista Ecuatoriana de Neurología

versión On-line ISSN 2631-2581versión impresa ISSN 1019-8113

Rev Ecuat Neurol vol.30 no.1 Guayaquil abr./jul. 2021

https://doi.org/10.46997/revecuatneurol30100213 

Reporte de Caso Clínico

Razonamiento Clínico: Mujer de 38 años de edad en puerperio alejado con debilidad muscular en hemicara derecha.

Clinical Reasoning: 38-year-old woman in remote puerperium with weakness in right side of the face.

Jorge Armando Torres-Ortiz1 

Daniella Alejandra Bustamante-Mieles2 

1Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador.

2Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud “La Unión”. Jipijapa, Manabi, Ecuador


Resumen

Se presenta el caso de una mujer de 38 años de edad con debilidad muscular en hemicara derecha durante su puerperio alejado. Revisamos la historia clínica, exploración física, y analizamos el diagnóstico diferencial, etiológico y final.

Palabras Claves: Diagnóstico diferencial; Puerperio; Debilidad Muscular.

Abstract

A case of 38-year-old woman is presented with muscular weakness in right side of the face during her remote puerperium. We reviewed the history, physical examination, and analyze the differential diagnosis, etiology and the final diagnosis.

Keywords: Differential Diagnosis; Puerperium; Muscular Weakness.

Introducción

Una mujer de 38 años de edad acude a consulta externa en un centro de salud rural, el día 21 de agosto por debilidad muscular en hemicara derecha. La paciente se encontraba cursando el día 49 de puerperio de un embarazo a término (41 Semanas de gestación) finalizado por cesárea. La paciente refiere que la debilidad comenzó de manera súbita 7 días antes de la consulta y continúo con muy poca mejoría, por lo que acudió al centro de salud.

Se exploraron cuidadosamente todos los sistemas en los cuales no se encontró alteraciones, neurológicamente en el momento niega otalgia, mareos, vértigos o disgeusia.

Como antecedentes la paciente había finalizado su tercer gestación (G3A1P1C1) sin complicaciones a excepción de la cesárea practicada por distocia de presentación donde se utilizó anestesia general, no tuvo alteraciones en los signos vitales durante el mismo, lo único llamativo durante los controles pregestacionales fue una proteinuria leve (+/+++) que presentó en las últimas semanas de gestación, las pruebas de tamizaje infeccioso fueron negativas (VIH, VDRL-sífilis, virus hepáticos, malaria), la paciente relata que el día de aparición del cuadro acudió a consulta odontológica donde se realizó un procedimiento de baja complejidad.

El examen físico general incluyendo signos vitales fue normal, sin palpar masas ni adenomegalias, el examen neurológico demostró estado mental conservado, la debilidad muscular a nivel facial tenía las siguientes características: 0/3 en escala de Lacotte, con borramiento de pliegues faciales, desviación de la comisura labial contralateral a la parálisis, con visible asimetría facial desfigurante sin movimiento, sin lograr oclusión ocular ni siquiera con esfuerzo máximo, que coincidían con lo que refería la paciente al momento inicial del cuadro, resto de examen de pares craneales, sensitivo, estuvo conservado. Marcha normal.

Preguntas a considerar

¿Dónde localizaría la lesión?

¿Qué exámenes consideraría en este caso

Segunda parte

El examen neurológico (alteración facial brusca, espontánea, <72 H, sin síntomas acompañantes) es consistente con la afectación del séptimo par craneal (nervio facial), donde tendríamos que diferenciar entre una parálisis central, periférica o una afectación miopática, las características y la examinación física de la parálisis hacen más probable que la causa sea una afección del séptimo par que alguna miopatía, ya que las miopatías suelen ser bilaterales, y las parálisis faciales muy raramente son bilaterales,(1) al tener alteración de los pliegues frontales de la cara, la incapacidad de elevar la ceja o la falta de oclusión ocular nos orienta hacia una ubicación infranuclear (periférica). Recordando que, aunque la mayoría de las pacientes con ictus y hemiparesia tendrá debilidad muscular en la cara, su presentación aislada es poco probable, incluyendo presentaciones raras imitando parálisis periférica en la protuberancia donde se acompañaría de síntomas vertebrobasilares (2)(3). (Figura 1)(Figura 2)

Figura 1 Consulta 2, Intento de oclusión máxima. 

Figura 2 Consulta 2, Intento de sonreir. 

Al tener una característica periférica no se considera necesario realizar estudios complementarios. (4) De existir sospechas de causas secundarias se recomendaría realizar otros estudios para determinar la etiología del cuadro, infecciosas (Herpes, Varicela, Lyme, meningitis), neoplásicas, o miopáticas, incluyendo en algunos casos imágenes la resonancia magnética (hallazgo: refuerzo ipsilateral del nervio) o electrodiagnóstico recomendado sólo en parálisis completa (hallazgo: disminución de la amplitud en la respuesta motora).

¿Cuál o cuáles serían los diagnósticos etiológicos del cuadro?

¿Cuál sería el manejo agudo?

Tercera Parte

En este caso, tomando en cuenta la edad de la paciente, el no tener antecedentes de picaduras de insectos, masas o adenopatías, cambios en su clínica, ni un cuadro clínico similar al presente entre sus antecedentes, nos hace descartar las patologías secundarias, en consecuencia se procede al tratamiento empírico con el diagnóstico de Parálisis de Bell.

Durante el seguimiento del cuadro la paciente presenta otalgia de moderada intensidad, sin una mejoría notoria; podría hacernos pensar en el síndrome de Ramsay Hunt, pero en la exploración no se observa dermatitis (vesículas) en el pabellón auricular ni el conducto auditivo externo, la otalgia debería ser de carácter más intenso, además existen casos de parálisis de Bell que cursan con otalgia (5), y en gestantes en las que aparecen como pródromo de la enfermedad (6)

Ya con la sospecha clínica, se realizaron pruebas infecciosas se obtuvieron resultados negativos con los que se descarta la presencia de ésta y otras patologías infecciosas, incluyendo el virus del Herpes. Así que tenemos dos posibles diagnósticos etiológicos; el procedimiento odontológico ipsilateral como detonante de la parálisis, que, aunque raro, ha sido descrito en otras series (7); y, la parálisis también puede ser explicada como una complicación del puerperio la cual normalmente se asocia a preeclampsia, antecedente que no se encuentra en nuestro caso. Se le añadió al tratamiento corticoides, y se indicó seguir con ejercicios de rehabilitación. En su tercer control durante la cuarta semana de evolución se evidencio mejoría. (Figura 3)

Figura 3 Consulta 3. A) Posición primaria sin desfiguración evidente.B) Intento de sonreir. C - D) Intento de oclusión máxima con movimientos de musculatura periocular. 

Discusión

La parálisis de Bell (PB) es la mononeuropatía más frecuente, a pesar de haber sido descrita como una afectación del séptimo par craneal hace ya 2 siglos por el anatomista escocés Sir Charles Bell (1821) aún se mantiene sin causa clara que precipite su aparición, más allá de su demostrada relación etiopatogénica viral presenta múltiples factores relacionados que varían entre pacientes. (3)

El presente caso con características clínicas tradicionalmente descritas pero, que atípicamente enlaza diversos factores que se encuentran relacionados con el riesgo de PB, ejemplifica bien la diversidad de condiciones necesarias para su aparición.

La PB es un trastorno frecuente, mundialmente llega a fluctuar en su incidencia entre 11-40/100.000 casos, según la revisión de De-Diego et al., con un ligero predominio en su presentación en climas tropicales y mediaterráneos sobre los climas templados, en latinoamérica datos de Brasil y Colombia coinciden con la presentación global. (con 18 y 20/100.000 habitantes respectivamente). (8)

Factores de Riesgo

La activación del virus del herpes simple es una de las causas a las que más se atribuye la parálisis facial; luego de que se resuelve la primoinfección, el virus queda en estado de latencia y se puede alojar en el ganglio geniculado del nervio facial produciéndose una reactivación durante un estado de inmunodepresión o de gran estrés que en este caso sería explicado por la gestación y el parto. (9)(10) En el caso presentado todas las pruebas virales fueron no reactivas.

Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos que predisponen a las gestantes, uno de estos el aumento del volumen extracelular, es por esto que la incidencia de parálisis facial ocurre 3,3 veces más en mujeres gestantes que en la población no gestante con 45,1/100.000 casos. (11). La mayoría de los casos ocurren durante el tercer trimestre etapa que coincide con la mayor ocurrencia de preclampsia (2,7% casos) después de las 34 semanas de gestación, lo cual podría ser explicado por el extra-edema que se produce en ella; no siendo este el único mecanismo ya que durante la preclampsia existe un estado de hipercoagulabilidad el cual puede producir trombosis en la vasa nervorum produciendo isquemia del nervio y parálisis. (10)(11) En este caso nunca se evidenció niveles de tensión arterial alterados o edema durante su gestación y no se obtuvieron valores llamativos de proteinuria.

En relación a los procedimientos dentales existen varias hipótesis que explicarían su aparición, tales como: la infiltración anestésica, procesos inflamatorios, traumáticos o infecciosos a nivel dental, extracciones dentales, incluso cualquier procedimiento dental podría reactivar una infección viral, un vasoespasmo reflejo de ramas de la carótida externa u otros factores concomitantes como diabetes o el embarazo, lo cual se ajusta al presente caso. Un procedimiento dental de baja complejidad, junto con reciente estado gestacional, y actual puerperio con todo lo que implica justificaría la presencia de la parálisis de Bell al haber descartado, ya sea por laboratorios o clínica otras etiologías. (7)(9)(12)(13)(14)(15)(16) De otros factores se resume que no hay diferencia entre sexos, excepto en población menor de 18 años donde hay un ligero predominio en mujeres, otros ya más establecidos como la obesidad, hipertensión y trastornos hipertensivos en el embarazo, Diabetes y; otros en estudio como, la migraña. (5)(17) Al inicio del caso se llegó a pensar como posible factor la anestesia durante la cesárea, pero no se encontró diferencias significativas entre su aplicación o no, en la frecuencia de la PB. (18)(19).

Tratamiento general y tratamiento en poblaciones especiales.

Adultos: La PB suele resolverse espontáneamente incluso sin tratamiento (70%), pero las guías recomiendan el inicio de corticoterapia en las primeras 72 horas hasta un máximo de 7 días después, con comprobado beneficio, por su efecto sobre el edema del nervio que junto con la estrechez por donde transcurre es el principal postulado para el desarrollo de la PB, llegando casi al 95% de recuperación completa a los 9 meses después de 10 días de tratamiento con prednisolona. (20) El uso de antivirales (aciclovir o valaciclovir) en monoterapia no se recomiendan por no demostrar beneficio en comparación con corticoides solos, mientras que en combinación con esteroides puede ser una opción valida según las guías, por no haber descartado su beneficio clínico, recientemente una revisión de Gagyor et al., publicada en Cochrane coincide y resalta un potencial beneficio en secuelas tardías. (5)(21)(22) Entre las medidas generales se recomienda la protección ocular con lágrimas artificiales, uso de gafas, oclusión con parche o la combinación de estos. La resolución quirúrgica (descompresión del nervio) no cuenta con suficiente evidencia para recomendarse, con muy pocos potenciales pacientes. (5)(23) La selección del tipo de rehabilitación depende del profesional sanitario, ya que a la fecha no hay evidencia clara de superioridad de alguno. (23)(24)(25)(26)

Niños (<16 años): La población infatil tiene mejores porcentajes de recuperacion sin tratamiento que los adultos, haciendo el uso de corticoides controvertido, mientras que el uso de antivirales o de cirugías no está recomendado. (5)

Embarazo y Lactancia: El manejo sugerido en la guía es de individualizar casos. Los corticoides están excluidos en el uso en el primer trimestre por su mayor riesgo de tener defectos congénitos, no así en el tercer trimestre que es el momento de mayor presentación de PB, por lo que se puede recurrir a su uso, en lactancia su uso es compatible y se aconseja descartar la leche producida en las posteriores 4 horas a la ingesta del corticoide. (25) En cambio, los antivirales sin evidencia aún en mujeres embarazadas con PB al ser categoría B constituyen una alternativa válida, sin claros beneficios aún, ya que en lactancia es excretado en cantidades muy bajas. (27)

Conclusión

La Parálisis de Bell es el trastorno mononeuropático más frecuente con etiología desconocida, con varios factores de riesgo que aumentan su incidencia, en donde hay que tener en cuenta los procedimientos odontológicos con o sin uso de anestesia, estrés periparto y puerperio. Su manejo debe incluir corticoides en las primeras 72 horas y una protección ocular adecuada, mientras que no se puede recomendar otros tratamientos por la falta de información actual, en el embarazo y lactancia el manejo debe ser individualizado pero muy similar al de un adulto, haciendo falta estudios para clarificar efectos y beneficios.

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Recibido: 02 de Agosto de 2020; Aprobado: 02 de Octubre de 2020

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