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Introducción
La parálisis cerebral (PC) se caracteriza por la debilidad muscular, alteración de la coordinación de los músculos y espasticidad de las extremidades.(1). Además, son acompañados por alteraciones de la sensibilidad, cognición, comunicación, percepción, trastornos de la conducta y convulsiones.(2)
Este trastorno neurológico pediátrico está fuertemente asociado con cuestiones de salud pública e inclusive con la presencia de múltiples incapacidades y diversos niveles de dependencia.(3) Estos pacientes muestran una gran heterogeneidad (por ejemplo, diplejía, hemiplejia, marcha atáxica y marcha espástica, todos con síntomas más o menos graves).(4)
De hecho, la investigación de la PC en los últimos años se ha profundizado en niños y adolescentes, especialmente en programas de intervención,(5)(6)(7)(8) puesto que la meta de cualquier programa de tratamiento para la PC es maximizar la función y minimizar el desarrollo de problemas secundarios, disminuir el número de caídas, mejorar la participación en actividades con otras personas, mejorar su apariencia estética, desarrollar sus habilidades cognitivas, habilidades sociales, estado emocional e independencia funcional.(9)
En ese sentido, la EE es considerada una técnica mínimamente invasiva, la que puede ser utilizada desde una perspectiva funcional, neuromuscular y terapéutica.(10) Esta consiste en aplicar una corriente eléctrica de intensidad suficiente para provocar estimulación funcional, neuromuscular y estimulación terapéutica.(11) Por lo general se utilizan para modificar los impedimentos y las limitaciones de la actividad muscular en niños con PC.(4)
En consecuencia, ante la necesidad de tratar la alta frecuencia y los múltiples problemas que caracterizan a los niños con PC, como por ejemplo, mejorar la rigidez y reflejos exagerados (espasticidad), estimular los músculos antagónicos, fortalecer los músculos en general y mejorar el tiempo de movimiento coordinado,(11) es necesario que los profesionales de las ciencias de la salud y los investigadores en general asuman estos desafíos con el propósito de mejorar el estado de salud de esta población altamente vulnerable.
En consecuencia, conocer los grupos etarios más estudiados, las regiones anatómicas estimuladas y la frecuencia y duración de los tratamientos desarrollados por medio de EE en niños con PC podrían contribuir en la planificación de acciones que tengan que ver con la implementación de futuros programas de intervención.
Por lo tanto, los objetivos del estudio son: a) analizar los rangos de edad más investigados, b) identificar las regiones anatómicas tratadas mediante electro-estimulación y c) determinar la frecuencia y duración de los protocolos utilizados en los estudios efectuados entre el 2009 al 2019 en la base de datos Pub Med.
Métodos
Tipo de estudio
Se efectuó un estudio bibliográfico de revisión sistemática sobre el uso de EE en niños con PC en los últimos 10 años. Se consideró la búsqueda de información desde los años 2009-2019. Todos los estudios están publicados en idioma inglés que se han efectuado en todo el mundo. Las palabras clave utilizadas fueron: electric stimulation, vest, cerebral palsy, children. Se excluyeron investigaciones que fueron desarrolladas fuera del rango de años considerado, incluyendo hasta el 30 de abril 2019. Se excluyeron los estudios que no habían utilizado ningún tipo de EE.
Técnicas e instrumentos
Se utilizó la técnica de la observación para sistematizar los artículos originales. Se elaboró una ficha de observación para registrar la información. Los indicadores utilizados fueron, tipo de estudio, muestra, región anatómica tratada, sujetos investigados, frecuencia y duración de las terapias.
Procedimiento de Búsqueda bibliográfica
Se utilizó la base de datos de Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos denominada Pub Med (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), cuyas temáticas están asociadas al campo de las ciencias de la salud. Este periodo de búsqueda de información tuvo como duración una semana desde el 1 al 19 de mayo 2019. La mejor información de búsqueda de coincidencia fue: MeSH Terms: cerebral palsy; research design; electric stimulation; child.
El proceso de selección de estudios se basó en las sugerencias descritas por Liberati et al(12) siguiendo las cuatro fases del flujograma denominado PRISMA. La figura 1 muestra todo el proceso desarrollado.
En la primera etapa se identificó un total de 26 artículos a nivel internacional (Pub Med), los que fueron considerados como posibles estudios potenciales para la sistematización. En la segunda etapa (tamizaje) se procedió a la lectura del total de los resúmenes y la metodología de los estudios. En la tercera etapa se identificaron los estudios como elegibles los que pasaron a ser incluidos (n= 15). En general, se incluyeron los estudios que tenían que ver con las palabras claves utilizadas en el estudio y un rango de edad máximo de 16 años, los que al final se redujeron a nueve estudios. Se excluyeron los estudios mixtos (cualitativos y cuantitativos) y revisiones sistemáticas y de meta-análisis. (Figura 1)
Análisis de estudios
El proceso de organización de los datos de cada uno de los artículos se digitó en plantillas de Excel. A partir de ello, se sistematizó la información por medio de análisis cualitativos y/o cuantitativos. Se describieron los datos en tablas y se organizaron por medio de frecuencias (f). Estos indicadores permitieron cuantificar de forma descriptiva los nueve estudios según año, tamaño de muestra, región anatómica tratada, rango de edad, y protocolo utilizado (frecuencia y duración).
Resultados
Los estudios efectuados desde 2009 hasta 2019 se encuentran descritos en la tabla 1. Los nueve estudios han desarrollado estudios experimentales (programas de intervención) utilizado EE para tratar a niños y adolescentes con PC en una región anatómica especifica. En general, la mayoría de los estudios han desarrollado los tratamientos con EE en las piernas (gastrocnemio) (n=4) y en los extensores del codo y la muñeca (n=4) y un estudio en el rostro y al mismo tiempo en las piernas. (Tabla 1)
Tabla 1 Estudios experimentales que han utilizado electro-estimación en niños y adolescentes con parálisis cerebral.
| N° | Autores | Año | Tipo de estudio | Tamaño Muestra | Región Anatómica tratada |
|---|---|---|---|---|---|
| 01 | Solopova et al | 2017 | Experimental | GE= 13 / GC= 15 | Femur y Gastrocnemio |
| 02 | Xu et al | 2015 | Experimental | GE= 23/ GE = 22/ GE= 22 | Brazo y Manos |
| 03 | Zhao et al | 2015 | Experimental | G.Es = 21 / G. SE= 19 | Rostro y Piernas (gastrocnemio) |
| 04 | Karabay et al | 2015 | Experimental | GE= 14 / GC= 14 | Gastrocnemio |
| 05 | Yıldızgören et al | 2014 | Experimental | GE= 12 / GC= 12 | Muñeca |
| 06 | Xu et al | 2012 | Experimental | GE= 13/ GC= 15 | Muñeca |
| 07 | Seifart et al | 2010 | Experimental | GE= 08 / GC= 07 | Piernas Gastrocnemio |
| 08 | Postans et al | 2010 | Experimental | GE= 6 | Muñeca y codo |
| 09 | Rodríguez-Reyes et al | 2009 | Experimental | GE= 10 | Muñeca y Codo |
*Leyenda: GE: Grupo experimental, GC: Grupo Control, Es: Espasmo, SE: Sin espasmo.
Los rangos de edad investigados durante los años 2009 a 2019 se muestran en la figura 2. Las edades investigadas según los nueve estudios oscilan desde 1 hasta los 16 años. Nótese que 5 estudios han efectuado sus investigaciones en niños comprendidos desde 1 hasta los 6 años. Los otros 4 estudios han investigado en edades superiores hasta los 11, 14 y 16 años, respectivamente. (Figura 2)
Figura 2 Rango de edades utilizadas por las investigaciones 2009-2019 que aplican terapias de EE con PC.
En cuanto a los protocolos utilizados para las terapias con EE se muestran en la figura 3, que indica que han sido utilizados desde 3 hasta 5 veces por semana, y van desde 2 semanas hasta 12 semanas en su mayoría, salvo el estudio Xu et al(6) que efectuó 48 semanas. En general, el tiempo de administración de la EE en los niños con PC osciló entre 20 a 60 minutos. (Figura 3)
Discusión
Los resultados del estudio han demostrado que en los 10 últimos años (Pub Med) el rango de edad más investigado oscila dese 1 hasta los 16 años. Además 5 estudios de los 9 identificados han considerado en sus muestras a niños de ambos sexos de 1 hasta los 6 años, inclusive hay dos estudios que han incluido edades tempranas y avanzadas.
Estas preferencias podrían deberse al hecho que los programas de intervención en muestras con PC por lo general se deben realizar precozmente, puesto que esto podría ayudar a estimular más rápidamente el cerebro inmaduro(13) y minimizar deficiencias motoras e incapacidades comúnmente encontradas en esta población.(14)
De hecho, los estudios sistematizados en general se han centrado en su mayoría a mejorar no sólo las funciones corporales y habilidades funcionales, sino en optimizar la coordinación, contracturas, el dolor, el estrés y la sensibilidad.(5)(6)(7)(8)(15)(16)(17)(18)(19)
En general, investigar en niños y adolescentes en fase de crecimiento es relevante, y mejor aun cuando se trata de edades tempranas, ya que los niños tienen la posibilidad de recibir estimulación y atención adecuada y a tiempo, con lo cual, es posible mejorar la independencia funcional, aliviar la carga familiar y consecuentemente la calidad de vida.
Este tipo de intervenciones favorece a los niños para que puedan integrarse y desarrollarse dentro del medio familiar y social con más facilidad,(20) sin embargo, es necesario, destacar que cuando se trabaja con niños con PC se debe considerar a la familia, puesto que juega un papel relevante en el inicio de las terapias, organización de los planes, esperanza y visión de futuro.(21)
En cuanto a las regiones anatómicas de EE, los resultados sistematizados mostraron que los nueve artículos reportaron beneficios positivos en niños con PC, en especial cuando han sido estimulados específicamente en el gastrocnemio, músculos faciales, los extensores del codo y la muñeca.(5)(6)(7)(8)(15)(16)(17)(18)(19). Estas evidencias reflejan en general que las regiones anatómicas preferidas por la mayoría de los estudios fueron las extremidades superiores e inferiores.
Estos resultados observados hacen suponer que los programas de intervención desarrollados están interesados en el control y reflejo de enderezamiento, mejoramiento de la marcha cuando se estimulan las extremidades inferiores(10)(22) y por el contario, cuando se estimulan las extremidades superiores, los programas están orientados al fortalecimiento muscular e incremento de rango articular de forma general(23) y más específicamente para mejorar las funciones como sujetar, agarrar, mover los brazos y soltar objetos.(24).
La EE en niños con PC, tanto en las extremidades superiores, como en inferiores podría jugar un papel relevante en el presupuesto familiar,(25) siempre que exista la iniciativa de instituciones que promocionen estos programas de intervención para las familias con miembros que padecen de PC.
Esta política podría contribuir al desarrollo de la autonomía, al mejoramiento de la convivencia familiar y social, y a la adopción de una rutina diaria que facilite la interacción con el entorno donde se desarrollan.(26)
Respecto a la frecuencia y duración de las intervenciones desarrolladas, las nueve investigaciones han evidenciado resultados alentadores en sus diseños experimentales (aleatorizados), puesto que, a pesar de presentar diversas metodologías para la localización de los puntos anatómicos, intensidad, y duración en los tiempos de tratamiento (extremidades superiores e inferiores), han reportado resultados positivos en niños y adolescentes con PC.
Estos programas de intervención por medio de EE en su mayoría se realizó entre 20 a 60 minutos por sesión y por lo general fueron efectuadas desde 3 a 5 veces por semana. Las duraciones de los programas fueron desde las dos hasta las 12 semanas en su mayoría, aunque hubo un estudio que consideró hasta 48 semanas.
En general, el tiempo de la EE de forma integral según Díaz-Reina(27) es alrededor de los 20-30 minutos, aunque De la Cámara, Pardos(28) considera 20 minutos aproximadamente. Tiempos de más minutos podrían ocasionar problemas metabólicos en la musculatura y ocasionaría fatiga e incomodidad en los niños.
Además, la frecuencia semanal varió de tres a seis veces por semana, hasta un máximo de seis a ocho semanas.(29) De hecho, los resultados de las investigaciones son muy variados, lo que definitivamente impide estandarizar la frecuencia y duración. Lo que si parece ser evidente es que las intervenciones y/o terapias en los niños con PC no deben ser inferiores a tres veces por semana, cuyos estímulos podrían oscilar entre 20-30 minutos por día. La extensión del programa va depender de las condiciones en que se desarrollen y podrían extenderse hasta 12 semanas aproximadamente.
En suma, esta investigación evidenció información relevante para que futuros estudios puedan diseñar programas de intervención en niños y adolescentes con PC, independientemente del tipo de EE.(4) Por ejemplo, la estimulación funcional (para estimular la superficie de los músculos y/o nervios que tienen un control motor), la estimulación neuromuscular (estimula la superficie de los músculos que generalmente es de alta intensidad y la duración corta para el propósito de iniciar una contracción y un movimiento subsiguiente) y la estimulación terapéutica (niveles por debajo del umbral) que se puede aplicar de forma continua durante un largo período de tiempo). Es ampliamente utilizada y difundida por los profesionales de la fisioterapia y la rehabilitación en diversos tratamientos, que van desde la reparación de tejidos, entrenamiento en pacientes, aumento de fuerza, alivio del dolor (analgésico), mejoramiento de la apariencia estética, desarrollar sus habilidades cognitivas, habilidades sociales, estado emocional e independencia funcional.(9)(30)(31)(32)
Algunas limitaciones deben ser descritas en esta revisión. Por ejemplo, se buscó información de una sola base de datos (Pub med), esto podría limitar la cantidad de investigaciones originales efectuadas durante los últimos diez años; además, no se pudieron homogenizar las investigaciones sistematizadas debido a la heterogeneidad de la muestra y las terapias desarrolladas según necesidades de los pacientes. Futuras revisiones deben considerar estos aspectos para especificar la información de los investigadores y profesionales de las ciencias de la salud.
En conclusión, estos resultados sugieren que para conseguir beneficios positivos en niños con PC por medio de la EE en el gastrocnemio y los extensores del codo y la muñeca es necesario desarrollar programas desde 3 hasta 5 veces por semana y cada sesión en periodos de 20 a 60 minutos. No obstante es necesario analizar a profundidad el tipo de trastorno de los pacientes, esta sistematización podría contribuir a una organización eficaz en futuros programas de intervención y en la estimulación de otras regiones anatómicas poca exploradas por los investigadores.
