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Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central, de causa desconocida, con tratamiento de alto costo y pronóstico impredecible (1)(2). Es incapacitante, de inicio temprano (20-30 años) que afecta de forma significativa la calidad de vida de los pacientes, con alteraciones físico-sociales y emocionales (3)(4). Tiene etiología autoinmune, que causan las típicas lesiones desmielinizantes y el proceso neurodegenerativo progresivo y crónico (5). Los síntomas son diversos, afectando la visión, la coordinación y el equilibrio, dificultades para pensar y memorizar, diferentes alteraciones motoras y sensitivas asociadas al daño en la médula espinal y una amplia gama de alteraciones derivadas del daño cerebral (1).
El curso de la enfermedad y la sintomatología son heterogéneos, por esta razón se han reconocido varios subtipos o formas clínicas de acuerdo a los patrones generales en los que se da la aparición de los signos y síntomas (5). La primera manifestación clínica es conocida como brote y se representa como la aparición de síntomas y signos de disfunción neurológica central de más de 24 horas de duración atribuibles a EM en ausencia de fiebre (6). El brote puede quedar como un síndrome clínico aislado o pasar a una forma remitente-recurrente, subtipo más común, que afecta a aproximadamente el 85% de los pacientes y se caracteriza por un brote, seguido de un período de remisión o recuperación clínica (3)(7). Las recaídas coinciden con la inflamación focal del SNC y la pérdida de la mielina, las cuales se pueden determinar utilizando imágenes de resonancia magnética (RM) (8).
A medida que avanza la enfermedad, el tiempo de la remisión disminuye debido a la acumulación de las alteraciones cerebrales y la pérdida de las funciones neurológicas, y aproximadamente el 80% de los pacientes llegan a desarrollar la EM secundaria progresiva de 10 a 20 años después del diagnóstico (3)(9). En la fase secundaria progresiva, las lesiones inflamatorias ya no son características, y el deterioro neurológico progresivo es acompañado de la atrofia del SNC; es decir, una disminución del volumen cerebral y el aumento de la pérdida axonal (6)(10). El 10% de los pacientes tienen la forma clínica primaria progresiva, que cuenta con disminución progresiva de mielina desde la aparición, una ausencia de recaídas y la ausencia de efecto de los fármacos inmunomoduladores (3)(7).
Independientemente del tipo de presentación, la mayoría de los pacientes terminarán con algún grado de discapacidad (6)(8). Para el cálculo de la progresión de la discapacidad de EM, el método más empleado ha sido la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDDS) o escala de Kurtzke (11). Según el puntaje obtenido con la escala se puede clasificar el estadio del paciente (12).
Se han descrito algunas características que se relacionan con la progresión de la discapacidad (1)(8), entre las cuales se encuentra variables epidemiológicas, clínicas y radiológicas (13). En la literatura se han descrito algunos factores de buen y mal pronóstico para la progresión de la discapacidad (3)(14)(15)(16). Algunos estudios han usado modelos de simulación que ayudan a una aproximación a las realidades de los pacientes (17).
Esta revisión pretende describir los factores clínicos y radiológicos, relacionados con la progresión de la discapacidad en los pacientes con esclerosis múltiple según la literatura.
Metodología
Se realizó una revisión narrativa de la literatura, en las bases de datos PubMed, Embase, Sciencie Direct, Scopus, y Lilacs. Se incluyeron artículos publicados hasta septiembre de 2018, en inglés, español y portugués de cualquier país. En la búsqueda se incluyeron artículos sobre factores clínicos y radiológicos relacionados con la progresión de la discapacidad.
Para los artículos en inglés, se utilizaron las palabras clave seleccionadas en los Medical Subject Headings (MeSH) y, para aquellas en español, se utilizaron los mismos términos MeSH registrados en los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Los términos establecidos mediante operadores boleanos en los MeSH para la búsqueda fueron: multiple sclerosis AND Magnetic Resonance Imaging AND epidemiological studies; también se incluyeron los términos generales progression of disability AND clinical predictors. Posteriormente la búsqueda fue adaptada a las otras bases de datos que se mencionaron anteriormente. Se determinó la elegibilidad leyendo en primera instancia los títulos y resúmenes, y después de una preselección se leyeron en toda su extensión cada uno de los artículos.
Criterios de selección
Criterios de inclusión: estudios con diseños epidemiológicos, que investigaran factores clínicos y radiológicos relacionados con la progresión de la discapacidad en EM, cuyos participantes tuvieran edad ≥18 años.
Criterios de exclusión: revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos.
Adicionalmente, para reducir los sesgos de publicación, se revisó la bibliografía de los artículos seleccionados, con la finalidad de incluir estudios que no hubiesen sido encontrados en la búsqueda inicial.
Evaluación de la calidad de los estudios
Para determinar la calidad de los estudios se utilizó la guía STROBE (Tabla 1) para la comprobación de los ítems a incluir en las publicaciones de los estudios observacionales. Para cada uno de los artículos se diseñó un puntaje por ítem (en caso de no aplicar no puntuaba), en el caso de que alguno de los ítems tuviera varias calificaciones, se evaluaron de forma independiente, dándole el mismo valor a cada uno, y posteriormente se promediaron. Todos los datos que fueron relevantes de la búsqueda fueron almacenados en una tabla (Tabla 2), recogiéndose las siguientes variables: autores y año de publicación, país, tipo de estudio, seguimiento, análisis estadístico, principales hallazgos.
Tabla 1 Aplicación de guía STROBE a los estudios incluidos en la revisión narrativa sobre factores clínicos y radiológicos relacionados con la progresión de la discapacidad en esclerosis múltiple.
| Referencia | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | Total | % |
| Rocca | 1 | 0.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0 | 13 | 59 |
| Maarouf | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.7 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 16.7 | 76 |
| Giffroy | 1 | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0.3 | 0.5 | 0.3 | 0 | 0 | 0.5 | 0.5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0 | 0.5 | 1 | 0 | 13.6 | 61.8 |
| Lukas, | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0.3 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 12.3 | 56 |
| Llufriu | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 16 | 72.7 |
| Filippi | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0.5 | 17.5 | 79.5 |
| Lavorgna | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0.8 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 16.6 | 75 |
| Calabrese | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.8 | 0.5 | 0.3 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 12.6 | 57 |
| Tur | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 0 | 0.3 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0 | 1 | 0 | 0.5 | 1 | 1 | 10.8 | 49 |
| Assunta | 0.5 | 0.5 | 0 | 0.3 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0.5 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0.5 | 1 | 0 | 9.3 | 42 |
| Yaldizli, | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 1 | 0.8 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0.8 | 1 | 0 | 13.6 | 61.8 |
| Fisher | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 0.8 | 1 | 0 | 0 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 0.3 | 15.1 | 68 |
| Agosta | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0.8 | 0.8 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 0 | 0.5 | 0.5 | 1 | 0.8 | 0 | 1 | 0 | 0.5 | 1 | 0 | 10.9 | 48 |
| Rovaris | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 0 | 0.6 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0 | 1 | 0 | 0.8 | 0.8 | 0 | 9.2 | 41 |
| Sastre | 0.3 | 0.5 | 0 | 0.3 | 0.3 | 0.5 | 0.3 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 0.3 | 0.5 | 0.4 | 0.4 | 0.5 | 0.5 | 0.4 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0 | 7.7 | 35 |
| Sastre | 0.6 | 0.8 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.8 | 0.5 | 0.8 | 0.5 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0.8 | 0.8 | 0 | 12.6 | 57 |
| Rovaris | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 0 | 0.6 | 0.8 | 1 | 0.8 | 0 | 1 | 0 | 0.8 | 0.8 | 0 | 11 | 50 |
| Runmarker | 1 | 1 | 0 | 0.5 | 0.3 | 0.5 | 0.5 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0.5 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0.8 | 0.6 | 0 | 12.2 | 55 |
| Oliveira | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 1 | 0 | 14.5 | 66 |
| Zhang | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0.6 | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 1 | 0.5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 14.6 | 66 |
Tabla 2 Resumen de búsqueda en la revisión narrativa sobre factores clínicos y radiológicos relacionados con la progresión de la discapacidad en esclerosis múltiple.
| Autor, Año | País | Tipo de estudio | Población | Seguimiento | Análisis estadístico | Principales hallazgos |
| Rocca, Sormari, Rovaris, caputo y otros 2017 | Italia | Seguimiento a una Cohorte | 54 PP 27 H-27 M. Edad media-: = 51.3 Años. EDSS: Media 6.0 línea de base y 7.5 (a los 15 años | 15 años Scaner de 1.5 | Regresión lineal. | Nuevas lesiones hipointensas T1 de 15 meses y porcentaje de volumen de cerebro predice cambios de discapacidad a 15 años. |
| Maarouf, Audoin, Pario y otros. 2016 | Francia | Cohorte | 89 pacientes. 57 M- 32 H 58 pacientes con EMRR duración < 10 años y 31 controles saludables emparejados EDSS Media 1.0 | 5 años Scaner de 3 | Regresión- Anova | la acumulación de sodio en la materia gris está mejor asociada con el deterioro cognitivo que la atrofia y la acumulación total de sodio en pacientes con deterioro cognitivo. |
| Giffroy, Maes, Maquet, y otros. 2016 | Bélgica | Análisis retrospectivo | 100 pacientes 90 RR 9 SP 1PP 39 años de media EDSS Media 3.0 | 6.3 años Potenciales evocados visual, somatosensorial y motor | Regresión- Anova | Potenciales evocados es adecuados como biomarcador de la EM En el curso de la enfermedad dada las altas correlaciones observadas con EDSS en cualquier momento. |
| Lukas, Knol, Sombekke, y otros. 2014 | Holanda, Suiza | Seguimiento a una Cohorte | 352 pacientes 256 RR (H: 64, M:192) 73 PP (H: 33, M:40 23 PP (H: 4, M:9 44 años de media EDSS Media 5 en los que progresaron | 2 años Scaner de 1.5 | Regresión lineal | EL cambio en el volumen cerebral y el porcentaje de sección trasversal del cordón cervical fueron predictores significativos de la progresión en la RM. La atrofia cerebral ocurrió en todos los tipos de EM, en donde la progresión aumento después de los 24 meses. |
| Llufiu, Kornak, Ratiney. y otros. 2014 | USA | Caso control | 59 pacientes con EM (M:42-H: 17) 43 individuos sanos (M:27-H: 16) 42.4 años de media EDSS Media 2 con EM | 3.5 años Scaner de 3 | modelos de efectos longitudinales | La N-acetilaspartato basal en la sustancia blanca de apariencia normal tiene Poder predictivo consistente sobre la atrofia cerebral y la evolución de la discapacidad neurológica. La presencia combinada de astrogliosis y daño axonal en la sustancia blanca tiene importancia en la gravedad de la enfermedad |
| Filippi, Preziosa, Copetti. y otros. 2013 | Italy | Cohorte | 73 pacientes 20 síndrome clínico aislado 34 RR- 19 SP. (M: 49H: 24) EDSS Media 5 con EM | 13 años Scaner de 1.5 | Regresión lineal | el daño en la materia gris es uno de los factores clave asociados con la acumulación de discapacidad a largo plazo y deterioro cognitivo en la EM |
| Lavorgna, Bonavita, Ippolito y otros. 2014 | Italy | Seguimiento a una Cohorte | 241 pacientes 45 años de media Tiempo promedio para llegar a EDSS de 4 fue de 60 meses | 9 años | Regresión logística multi variable | El volumen de materia gris de línea de base y el valor de EDSS son los mejores predictores a largo plazo de la progresión de la enfermedad en EMRR. |
| Calabrese Favaretto Poretto. y otros. 2012 | Italy | Seguimiento a una cohorte | 312 (157 RR 35 pediátricos, 45 benignos, 44 PP y 31 SP) | 5 años Scaner de 1.5 | Regresión lineal | El grado de daño cortical en la línea de base está asociado con la tasa de progresión cognitiva Así, el análisis de la patología cortical, puede ayudar en la identificación temprana de pacientes con peor pronóstico. |
| Tur, Khaleeli, Ciccarelli, y otros. 2015 | Reino unido | Cohorte | 47 pacientes Edad media 45 Media de escalade discapacidad 4.5 | 5 años Scaner de 1.5 | Regresión lineal | El daño de la materia blanca y la participación de materia gris es útil en predecir la progresión. |
| Assunta, Mesaros Pagani y otros. 2010 | Italia | Cohorte | 73 paciente con 13 de control (M: 51H:22) | 8 años Scaner de 1.5 | Regresión logística | la atrofia talámica se correlaciona con la acumulación a largo plazo de discapacidad en pacientes con EM.. |
| Yaldizli, Ramin, Achim y otros. 2010 | Suiza | Cohorte | 169 (M: 126H:43) Media de escala de discapacidad 2.97 | 7 Años Scaner de 1.5 | Análisis de regresión lineal. | El índice del cuerpo calloso se relaciona con discapacidad a largo plazo, debe combinarse con mediciones lineales de materia gris. |
| Fisher, Chi Lee Nakamura y otros 2008. | USA | Cohorte | 87 17 sujetos sanos de control, 7 pacientes con síndromes clínicamente aislados, 36 RR, y 27 pacientes con EM progresiva secundaria (SPMS) Media de escala de discapacidad 3.42 | 4 años Scaner de 1.5 | Regresión logística múltiple | El daño tisular de la materia gris domina el proceso patológico a medida que avanza la EM, y subyace en el aspecto neurológico. Los correlatos de imagen de la atrofia de la materia gris indican que los mecanismos difieren en RRMS y SPMS. Estos hallazgos demostrar la relevancia clínica de la atrofia de la materia gris en la EM, y subrayar la necesidad de comprender sus causas. |
| Agosta Rovaris Pagani y otros 2006. | Italia | Seguimiento a una Cohorte | 73 pacientes Edad media 43.9 EDSS basal fue> 6.0 | 8 años Scaner de 1.5 | Modelo de regresión logística | Se sugiere que el daño sustancia gris, es uno de los factores clave asociados con la acumulación de discapacidad. |
| Rovaris, Judica, Gallo. y otros 2006. | Italia | Seguimiento a una Cohorte | 54 pacientes (M: 27 H:27) EDSS basal fue 5.5 | 8 años Scaner de 1.5 | modelo de regresión logística | La Materia gris media fue predictor independiente del deterioro clínico posterior. |
| Sastre, Ingle, y otros 2005. | USA | Seguimiento a una Cohorte | 145 pacientes | 5 años | Regresión logística | El mayor incremento en la carga de lesión T1 está asociado con mayores probabilidades de empeoramiento. |
| Sastre, Ingle y otros 2005. | Inglaterra | Seguimiento a una Cohorte | 31 (M: 18 H:13) Edad media 46 EDSS basal fue 4.5 | 5 años Scaner de 1.5 | Modelo de regresión | Se pueden detectar cambios en el volumen gris pero no en la materia blanca en pacientes con EMPP clínicamente en períodos de tiempo tan breve como 1 año. el número de lesiones que aumentan en la línea de base predice el desarrollo de atrofia de la sustancia blanca |
| Rovaris, Agosta, Sormani y otros 2006. | Italia | Cohortes | 73 se incluyeron pacientes de RR, PP, SCA y 16 personas sanas. (M: 51 H:22) La media de la EDSS fue de: 3 en RR, 6 en SP | Mediana de seguimiento de 4.5 años. Scaner de 1.5 | regresión logística | Lesión media relacionar cerebral después de un año y línea de base T2-hiperintensa volumen de la lesión como predictores independientes de la acumulación de discapacidad. |
| Runmarker Andersen y otros 1993 | Suecia | Seguimiento a una cohorte | 308 pacientes (M: 186 H:122) | 14 años Tiempo medio para discapacidad de 6 fue de 6 años. | Edad al inicio, pacientes más jóvenes con mejor pronóstico; número de neuroanatómicos afectados, regiones, el inicio monorregional es significativamente mejor que polirregional tipo de fibras nerviosas afectadas al inicio, síntomas de fibras aferentes siendo significativamente mejor que los síntomas de fibras eferentes o síntomas mixtos. Las mujeres tienen mejor pronostico | |
| Oliveira, Simão y otros 2017 | Brasil | Cohorte | 137 pacientes (M: 152 H:66) Promedio de edad 35.67 218 controles sanos. (M: 46 H:91) Promedio de edad 42.68 | EDSS sin deficiencia 291 EDSS sin deficiencia 4.41 | regresión logística binaria, | los niveles más bajos de 25 (OH) D se asociaron con un EDSS más altos de forma independiente de variables tales como edad, sexo, índice de masa corporal, etnia, terapia de EM y formas clínicas de EM, 25 (OH) D puede contribuir con un 11.5% de aumento en EDSS. |
| Zhang Liu, Han 2016 | China | Caso control | 141 pacientes con EM definitiva en base a Los criterios de McDonald y 282 controles emparejados por edad y sexo. Edad media 46 EDSS, median (IQR) 3.3 | 1 año | Análisis de regresión logística condicional. y el análisis de regresión logística binaria | Los niveles bajos de 25 (OH) D en suero se asociaron con una mayor actividad y progresión en pacientes Con EM. |
Resultados
Hallazgos generales
En la búsqueda inicial se encontraron 217 artículos, después de eliminar los registros duplicados, se obtuvo un total de 137 referencias. Durante la primera extracción de datos, se revisó el título y resumen de cada artículo, descartando los que no cumplían los criterios de inclusión (Figura 1). En total quedaron 20 artículos, al evaluar la calidad de los artículos aceptados para la revisión mediante el cuestionario STROBE (18), las puntuaciones oscilaron entre 7,7 y 17,5, con media de 12,99 (Tabla 2).
La mayoría de estudios fueron de seguimiento a una cohorte (n=9, 45%) (19)(20)(21)(22)(23)(23)(25)(26), seguidos por los estudios de cohortes (n=8, 40%) (27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34), estudios de casos y controles (n=2, 10%) (20)(35) y por último un estudio descriptivo (36).
En cuanto a la fecha de la publicación el artículo más antiguo fue de 1993 y los más recientes del 2017, los años de mayor publicación fueron 2006, 2014 y 2016 con 3 artículos cada año, seguidos por 2005, 2010 y 2017 con 2 artículos cada año. En cuanto al idioma la totalidad de los artículos estaban escritos en inglés.
Respecto al país de origen de las investigaciones se encontró una distribución muy variada, el país en el cual se encontraron más estudios fue Italia (n=8, 40%), seguido por Estados Unidos (n=3, 15%), Inglaterra (n= 2, 10%), y el resto de trabajos fueron de Francia, Bélgica, Suiza, Suecia, Brasil, China con una investigación por cada uno.
En cuanto a participantes el estudio en donde hubo menor cantidad de participantes fue de 31 y el máximo fue de 352, el total de participantes en los estudios fue de 2618, en donde la distribución por sexo fue de 997 mujeres y 504 hombre, en 8 (40%) estudios no presentaron datos de diferenciación por sexo, según los diferentes tipos de EM 631 padecieron remitente recurrente, 165 primaria progresiva y 27 con síndrome clínico aislado. La edad media de los participantes en los estudios fue de 40,3 años. El promedio de periodo de seguimiento fue de 6,75 años, con un rango de 1 - 15 años. La media de la escala EDSS fue de 3,97. El análisis estadístico que más se presento fue la regresión lineal (n= 15, 75%).
Factores relacionados con la progresión de la discapacidad
Resonancia magnética y pronóstico de la progresión de la discapacidad
Los informes de datos de RM al inicio del estudio y 15 meses después muestran aumentos significativos de volumen de líquido en T2 y T1. Modelos clínicos mostraron que la EDSS y su cambio durante el seguimiento a largo plazo predijeron el cambio de EDSS a los 15 años mejor que los factores clínicos (19).
Los resultados del estudio de pacientes con EM demuestran la importancia de la RM para detectar patologías en la médula espinal y determinar la progresión (20). La RM es un marcador sustituto potencial (24); siendo más efectiva para mostrar los cambios relacionados con la EM en las primeras fases de la enfermedad (EDSS ≤4), y su efectividad disminuye en etapas tardías progresivas (33).
Atrofia de la materia gris y deterioro cognitivo en EM
Estudios recientes han demostrado que la acumulación de sodio en la patogénesis de la muerte neuronal en la EM cumple un papel clave, este aumento de sodio se traduce en disfunción temprana de energía neuronal (27). La atrofia de la materia gris tiene un papel importante en el pronóstico de la discapacidad física a los 13 años del inicio de la enfermedad (28).
Los hallazgos obtenidos sugieren que la fracción de materia gris es el mejor predictor paraclínico sobre discapacidad. Tener recaídas, mayor edad de inicio de la incapacidad, el sexo masculino, y el corto intervalo entre la primera y la segunda recaída, son predictores desfavorables para la evolución de la enfermedad (21). La atrofia cerebral basada en medir el índice de cuerpo calloso es un marcador importante sobre el curso de la enfermedad, y se correlaciona con discapacidad a largo plazo (31).
La EM afecta la materia gris igual que la blanca, los hallazgos característicos en la materia gris incluyen regiones focales de desmielinización. Las lesiones focales son difíciles de detectar usando técnica de imagen convencional, pero se puede medir con plena confianza con RM, la atrofia de la materia gris aumenta con la etapa de la enfermedad (32).
El comportamiento heterogéneo y variable de la EM hace que algunos estudios mencionen que la la materia gris media fue predictor independiente del deterioro clínico posterior (28). Tal vez uno de los aspectos importantes que se debe rescatar es el gradiente geográfico (prevalencia de la enfermedad mayor en los sitios más alejados de la línea del Ecuador) que tiene esta, por lo cual podría ser un factor que influya en el comportamiento que tiene la EM en diferentes escenarios (35).
Potenciales evocados y EM
Sirven para confirmar recaídas poco claras en aquellos pacientes con síntomas vagos, están diseñados para facilitar conducciones nerviosas centrales, es muy útil en aquellos pacientes con síndromes clínicos aislados (36). Estudios indican que pueden ser una gran ayuda en las primeras fases de la enfermedad (33).
Lesiones de materia blanca y EM
Pacientes con alta carga de lesión cortical a la línea de base muestran una evolución tórpida y una progresión significativa de atrofia a los 5 años, con disfunción cognitiva frecuente (22). La N-acetilaspartato basal en la sustancia blanca de apariencia normal tiene poder predictivo consistente sobre la atrofia cerebral, la presencia combinada de astrogliosis y daño axonal en la sustancia blanca tiene importancia en la progresión, los resultados de la RM deben ser llevados objetivamente a la valoración clínica (37).
En la EMPP se ha destacado el daño de la materia blanca con la participación de materia gris (29). La atrofia talámica se correlaciona con la acumulación a largo plazo de discapacidad en pacientes con lesiones de materia blanca (30). Desde la temporalidad se ha descrito que los principales cambios en EMPP se pueden detectar en periodos cortos (un año), pero estos cambios generalmente se detectan de manera precoz en el volumen de la sustancia gris, el número de lesiones que aumentan en la línea de base predice el desarrollo de atrofia de la sustancia blanca (25).
Niveles de vitamina D y EM
Los niveles más bajos de 25 (OH) vitamina D se han asociado con puntajes en la EDSS más altos de forma independiente de variables tales como edad, sexo, índice de masa corporal, etnia, terapia para EM, y formas clínicas de EM, una disminución de 25 (OH) vitamina D puede contribuir con un 11,5% de aumento en el puntaje en la EDSS (34). Los niveles de vitamina D, se han asociado con el diagnóstico de EM (35).
Síntomas generales y pronóstico
Entre los aspectos que se han mencionado se encuentran edad al inicio (pacientes más jóvenes con mejor pronóstico); número de sitios neuroanatómicos afectados, el inicio monorregional es significativamente mejor que el polirregional, y tipo de fibras nerviosas afectadas al inicio. El sexo femenino pese a ser el más prevalente tiene mejor pronóstico que el sexo masculino, el inicio cerebeloso o sintomatología esfinteriana, brotes con sintomatología prolongada o alto número de brotes especialmente en los primeros 5 años son indicadores de mal pronóstico (38). El tipo de EM también es un factor que puede predecir la discapacidad, ya que el inicio de la patología con EMPP puede llevar a tener un valor más alto en la EDSS (34).
Discusión
La combinación entre los trastornos que afectan el sistema inmune, factores geográficos y genética individual podría influir en la forma en cómo se desarrolla la EM y en la forma en cómo se responde al tratamiento (38). Los brotes y la progresión de la discapacidad son dos eventos que pueden estar relacionados (39), ya que los primeros pueden llevar a consecuencias en la segunda (40).
Los estudios de simulación han indicado factores de mal pronóstico para la progresión de la discapacidad, entre ellos se encuentran una mayor edad (más de 40 años) (41), no debutar la enfermedad con neuritis óptica y EMPP (38,42)(43)(44)(45). El grado de recuperación después de la primera recaída, el tiempo para una segunda recaída y el número de exacerbaciones durante los primeros 5 años después del diagnóstico (44)(46)(47), son características que se han relacionado como fuertes predictores del grado de discapacidad, pero solo cuando la EDSS alcanza una puntuación de 4, ya que después de ese tiempo pierde su valor predictivo (48)(49)(50).
El estudio de los factores pronósticos de la EM es un tema variable. Sin embargo, lo primero que se debe mencionar es el origen de la patología, ya que la teoría geográfica sigue siendo muy probable, de los más aceptados son los niveles de vitamina D, ya que esta depende en gran medida de la exposición al sol (49). Además, se ha relacionado en gran medida con el déficit que ocasiona la enfermedad.
Una de las principales ayudas es la RM, la cual muestra anomalías focales o confluentes en la materia blanca en más del 95% de los pacientes (7). Las lesiones cerebrales características captadas por RM pueden aparecer en personas sin síntomas clínicos de la enfermedad, y muchas personas mayores de 50 años tienen lesiones cerebrales de sustancia blanca no específicas (17). Con el desarrollo de la RM ha mejorado el diagnóstico y la identificación de lesiones en la progresión de la discapacidad (18). La combinación entre biomarcadores y el estudio de RM ayuda a evaluar el componente neurodegenerativo y la captación de la atrofia cerebral demostrando ser el indicador con mejor predicción en la práctica clínica diaria (37).
Investigaciones que existen en las bases de datos, utilizan métodos de regresión multivariables, regresión de Cox que toman variables dependientes del tiempo a un evento específico que puede ser el valor de una escala de discapacidad (16). Otro de los métodos de estadísticos usando simulación, los cuales simulan las probabilidades que tienen los pacientes de pasar por varios estados; estos estados son definidos de acuerdo con las diferentes formas de la enfermedad: recaída pura (sin secuelas), recaída con secuelas, progresión, muerte y pérdida (51).
En cuanto a la metodología usada por los estudios, se encuentra que gran parte de la población de interés para su desarrollo fue en promedio de 40,3 años de edad, esto se correlaciona con las estadísticas mundiales que indican que la enfermedad afecta a gran parte de los adultos jóvenes, el otro dato a destacar que se relaciona con las estadísticas es que el número de mujeres es mayor que el de hombres.
Actualmente, no hay un medio o prueba que pueda diagnosticar con exactitud la enfermedad, ni mucho menos la progresión de la discapacidad, pero la combinación de biomarcadores, clínica y RM puede ser la herramienta más útil para tener una mejor posibilidad de abordaje (44).
Conclusión
La epidemiología puede ayudar a relacionar todos los factores clínicos y radiológicos para llegar a un mejor manejo de la enfermedad, otra herramienta importante para apoyarse es la estadística ya que mediante la simulación inicialmente se puede conseguir una aproximación de los elementos que se necesitan al momento de atender a la población con EM.
La RM es la manera más adecuada de diagnóstico, seguimiento y evaluación de la progresión de la discapacidad, pero no sólo las valoraciones que se hagan por este método son las que definen la evolución de la enfermedad. Las comparaciones entre exámenes de laboratorio y valoración clínica son la manera más adecuada de valorar a los pacientes, el seguimiento con estos tres parámetros sebe ser evaluado de manera constante para así obtener mejores resultados.
