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Introducción
La leucoencefalopatía se caracteriza por cambios en la sustancia blanca cerebral que suelen ser bilaterales y simétricos.(1) Cuando es causada por radiación suele ser periventricular y asociarse a atrofia y aumento del tamaño ventricular.(2) Ocurre en cerca de un tercio de los pacientes luego de la irradiación cerebral.(3) Clínicamente se caracteriza por confusión, trastornos en la memoria y cambios de personalidad, sin embargo, podrían presentarse alteraciones sensoriales, motoras, visuales, etc.(3) Su diagnóstico se realiza por IRM, principalmente visualizando las hiperintensidades en T2 y FLAIR (1)(4)(5), y se utiliza dexametasona o metilprednisolona para su tratamiento.(6)(7)
Reporte de Caso Clínico
Mujer de 61 años con antecedentes patológicos personales de cáncer de mama diagnosticado 4 años atrás, asociado a metástasis cerebrales y mediastínicas. Se realiza la primera IRM cerebral hace un año, en la que se detectan cinco lesiones metastásicas por las que recibe radioterapia dirigida. La paciente refiere que durante los 6 meses previos había presentado cefalea pero no convulsiones pese a la localización cortical de la lesión de mayor tamaño (Figura 1) en el lóbulo frontal izquierdo. No se observaron signos neurológicos focales al examen físico a pesar de las lesiones tanto cerebrales como cerebelosas (Figura 2).
Figura 1 Corte coronal de IRM secuencia T1 que muestra lesión cortical en el lóbulo frontal izquierdo.
Aproximadamente dos semanas posteriores a la radioterapia presenta otalgia e hipoacusia derechas que progresivamente se hacen bilaterales; simultáneamente detectó alteraciones en la memoria. La disfunción cognitiva podría atribuirse tanto a la recurrencia de las lesiones como a la misma radioterapia. La evaluación neuropsicológica reportó un deterioro cognitivo que sugiere afectación de funciones ejecutivas frontales, trastorno de atención y de memoria. En la IRM cerebral de control -luego de la radiación- se evidencia la disminución del tamaño de las lesiones (Figura 3), y se determinó que la sintomatología era consecuencia de la irradiación cerebral. La paciente recibió 37.5 Gy como dosis total de radiación, fraccionada en 2.5 Gy por día durante 15 días.
Figura 3 Corte sagital de IRM secuencia T1 que muestra disminución del tamaño de la lesión en el lóbulo frontal izquierdo.
En la IRM cerebral 9 meses luego de la radiación se observan cambios en la sustancia blanca (Figura 4) predominantemente del hemisferio cerebral izquierdo, que luego se manifiestan como hiperintensidades bilaterales (Figura 5). Estos hallazgos son compatibles con el diagnóstico de leucoencefalopatía post-radioterapia.
Figura 4 Corte axial de IRM secuencia FLAIR con leucoencefalopatía bilateral predominantemente izquierda.
Discusión
La leucoencefalopatía se define como cambios en la sustancia blanca cerebral.(8) Su fisiopatología se caracteriza por una progresión desde el edema hasta la desmielinización.(4) Este edema agudo vasogénico es causado por disrupción de la barrera hematoencefálica (BHE) y toxicidad directa de oligodendrocitos con la consecuente desmielinización(9)(10)(11)(12)(13) representada por hipodensidades en TC e IRM potenciada en T1 y por hiperintensidades en T2 y FLAIR.(1)(14)(15). No hay reposición de estas células por la muerte simultánea de las céulas madre subependimarias.(16)(17)(18) Finalmente, existe un daño irreversible por necrosis coagulativa secundaria a lesión del endotelio vascular cerebral.(6)(11)(19) Es característico que no afecte las fibras de asociación subcorticales ni el cuerpo calloso y que principalmente sea periventricular y simétrica.(17)(20)(21)
El grado de leucoencefalopatía se puede determinar según los Criterios de Terminología de Eventos Adversos (versión 3.0):
1. Leve aumento del espacio subaracnoideo y ventrículomegalia, con hiperintensidades periventriculares en T2.
2. Moderado aumento del espacio subaracnoideo y ventrículomegalia, con hiperintensidades en T2 que se extienden hacia el centro oval.
3. Importante aumento del espacio subaracnoideo y ventrículomegalia, con hiperintensidades difusas en T2.(3)(22)
Clínicamente se puede manifestar como cambios emocionales y de personalidad, disfunción motora, convulsiones, demencia, incontinencia urinaria y/o coma, aunque en la mayoría no hay síntomas.(6)(9)(11)(12)(23)(24)(25) El principal efecto adverso esperado de la radioterapia cerebral es la alteración en la memoria porque provoca disfunción hipocampal.(4)(24)(26) No existe una clara relación entre la severidad de la sintomatología y la extensión de la leucoencefalopatía.(7)
Se ha comprobado que la quimioterapia con MTX(27), cisplatino y/o 5-FU(28), en combinación con la radioterapia, aumenta significativamente el riesgo de leucoencefalopatía, considerada un efecto adverso tardío (luego de meses) post-radiación.(6)(8)(9)(11)(19)(20)(29(30) Además, la terapia combinada puede condicionar la aparición más temprana de los cambios en la sustancia blanca cerebral.(11) Así mismo, a mayor edad, volumen cerebral irradiado y dosis de radiación, hay más riesgo.(3)(18) Se relaciona con dosis mayores a 30-40 Gy(20) y se recomienda fraccionarlas para menor toxicidad tal como se procedió en esta paciente; se prefiere también la irradiación localizada.(31)
Conclusión
La leucoencefalopatía es un efecto adverso de la radioterapia, común en pacientes oncológicos. Tal como el caso de la paciente, suele manifestarse con deterioro de las funciones cognitivas superiores y se diagnostica por IRM junto a la historia clínica con la que se determina la causa. El tratamiento fue con dexametasona. Se creería que habrá una mayor extensión de los cambios causados por la leucoencefalopatía como se ha evidenciado con el incremento de las hiperintensidades en FLAIR entre las imágenes obtenidas 9 meses post-radiación y las actuales.
