INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) son la tercera causa de muerte y la segunda causa de discapacidad, afectando principalmente a adultos de mediana edad y ancianos^{(1) (2) (3)}.

Se ha estimado que en el 2016 se produjeron en todo el mundo 5,5 millones de defunciones por ECV, junto con el infarto de miocardio representa más del 85,1% de todas las defunciones por enfermedades cardiovasculares en 2016⁽¹⁾. Sin embargo, la mortalidad por (ECV) ha experimentado notables cambios en los últimos años⁽⁴⁾, en el período 2006-2016, se ha reportado un descenso del 21% anual en las tasas estandarizadas de mortalidad, pasando de 110 defunciones por cada 100.000 habitantes a 86,5 defunciones por cada 100.000 habitantes respectivamente⁽¹⁾.

En América, se ha registrado un descenso en la mortalidad por ECV del 26% en los hombres y 28% en las mujeres, con tasas de mortalidad estandarizadas de 32,5 defunciones por cada 100.000 habitantes en hombres y 24 defunciones por cada 100.000 habitantes en mujeres⁽⁵⁾, sin embargo, los descensos en países de América Latina han sido menos favorables que en Canadá y Estados Unidos⁽⁶⁾.

En el Ecuador las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares de mortalidad, en el 2014, el 23,17 % de las defunciones por ECV ocuparon la tercera causa de mortalidad en toda la población, la segunda causa en las mujeres y la cuarta en los hombres^{(7) (8)}.

En 2013, se lanzó el "Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020", cuyo objeto es reducir para 2025 el número de muertes prematuras asociadas a las enfermedades crónicas no transmisibles en un 25%, a través de nueve metas mundiales⁽⁹⁾. Bajo el marco del seguimiento de las tendencias de las enfermedades cardiovasculares, el presente estudio tiene por objetivo describir la evolución temporal de la mortalidad por ECV en el Ecuador en el período 2001 a 2015, modelar e identificar la presencia de cambios en la tendencia temporal de las tasas de mortalidad empleando el modelo de regresión joinpoint.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio ecológico mixto, los datos de mortalidad se obtuvieron de los registros de “Defunciones Generales” de los años 2001 a 2015, elaborados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC)⁽¹⁰⁾. Este registro incluye la “causa básica” de defunción codificada a partir de la Clasifi cación Internacional de Enfermedades (CIE); para las defunciones entre 2001 y 2015 se seleccionaron los casos por ECV con código I60-I69 según la décima clasificación (CIE-10). En el caso de Santo Domingo de los Tsáchilas y Santa Elena las defunciones se reportan a partir del año 2008, debido a sus respectivas provincializaciones en el 2007. Los datos poblacionales se extrajeron de las estimaciones poblacionales de los censos 2001 y 2010 realizadas por el INEC⁽¹¹⁾.

Se calcularon las tasas crudas de mortalidad para cada año y según sexo, las tasas específicas por grupos de edad (30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, igual o mayor de 80 años). Además, se calcularon las tasas estandarizadas por edad para la población a partir de los 30 años, a través del método directo, usando el estándar de población de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽¹²⁾. Todas las tasas son expresadas por cada 100.000 habitantes /año. Para el cálculo de las tasas de mortalidad y sus errores estándar se utilizó una hoja de cálculo Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office Professional Plus 2010).

El análisis de las tendencias se realizó mediante el modelo de regresión joinpoint o también llamado modelo segmentado de Poisson, el cual proporciona el porcentaje de cambio anual (PCA) y el diagrama de dispersión representada mediante trazos lineales enlazados por puntos de unión (joinpoint), permitiendo identificar el momento en el que se produce un cambio significativo de la tendencia y estimar la magnitud del aumento o el descenso en cada intervalo⁽¹³⁾.

La variable independiente es el período de estudio y las dependientes las tasas de mortalidad anuales crudas, específicas por edad y ajustadas por edad. En los modelos se establecieron un máximo de dos puntos de inflexión en cada regresión, permitiendo la selección del modelo más parsimonioso que se ajuste a los datos mediante la técnica de mínimos cuadrados ponderados, estimando su significación estadística por medio de permutaciones de Monte Carlo. La significancia estadística se fijó en un valor p menor de 0,05. El análisis de las tendencias se realizaron a través del software gratuito ‘Joinpoint’ versión 4.4.0 del Surveillance Research Program of the US National Cancer Institute⁽¹³⁾.

Resultados

Durante el período 2001-2015 se registraron 48.621 defunciones por ECV en el Ecuador, de las cuales, el 50,3 % (n=24.458) corresponden a la población masculina, con una relación hombre-mujeres de 1:1. La media de edad fue de 71,4 años (±15,3) para los hombres y de 74,5 años (±15,5) para las mujeres. Las características generales de la población se muestran en la Tabla 1.

En la Figura 1 se pueden observar los resultados por clasificación CIE10, en donde I67 (Otras enfermedades cerebrovasculares) representan el 31,07% (n=15.105) de las defunciones, seguido por I64 (Infarto cerebral) 29,75% (n=14.465) e I61 (Hemorragia intracerebral) con el 16,18% (n=7.869), abarcando el 77% de las defunciones.

Figura 1 Número de defunciones por ECV según clasificación CIE-10 por grupo de edad en el periodo 2001-2015. 

La mortalidad por ECV, en números absolutos, disminuyó en los hombres de 1.393 defunciones en el año 2001 a 733 en 2015, observándose la misma tendencia en las mujeres de 1.389 a 1.087 defunciones, para los mismos años. La razón hombre: mujer de las tasas específicas de mortalidad por ECV según sexo, fue de 1:1 (2001, 2003, 2005, 2010, 2015), 1,1:1 (2002, 2004, 2006-2009,2012-2014) y de 1,2:1 en 2011.

En el análisis de regresión de las tasas de mortalidad específicas por grupo de edad en hombres y mujeres se observó un descenso del PCA estadísticamente significativo para cada grupo de edad, a excepción del grupo de ≥80 años, en donde los cambios en el PCA no fueron estadísticamente significativos (ver Tabla 2).

Las tasas de mortalidad estandarizadas por edad para toda la población descendieron de 66,1 a 57,4 defunciones por cada 100.000 habitantes/año entre 2001 y 2015, en el análisis joinpoint para toda la población se observó: un periodo inicial de descenso significativo (2001-2013 PCA:-1,88%; p<0,00), seguido de un periodo de marcado ascenso no significativo (2013-2015 PCA: 6,29 %). Las tasas crudas de mortalidad para el mismo periodo no presentan cambios.

Las tasas estandarizadas por edad en los hombres descendieron de 71,4 a 59,5 defunciones por cada 100.000 habitantes, entre 2001 - 2015, (PCA: -1,51 %; p<0,00) (figura 2A); en las mujeres las tasas presentaron un descenso de 61,2 a 55,5 defunciones por cada 100.000 habitantes (PCA: -1,10 %; p<0,00) (figura 2B), en este grupo se observó un periodo inicial de descenso significativo (2001-2013 PCA: -1,72 %; p<0,00), y un periodo de ascenso no significativo (2013-2015 PCA: 7,21 %)

Figura 2 A. Análisis de regresión de puntos de inflexión (joinpoint) para las tasas de mortalidad por ECV, ajustadas por edad en hombres. Ecuador, 2001-2015. B. Ajustadas por edad en mujeres. Ecuador, 2001-2015 

Las tasas crudas en hombres y mujeres no registraron cambios significativos en su tendencia.

En el análisis con regresión joinpoint de las tasas de mortalidad estandarizadas por edad para cada una de las provincias, en el periodo 2001-2015 se registró un descenso estadísticamente significativo del PCA en, Cañar, Carchi, Cotopaxi, Chimborazo, Imbabura, Loja, Pichincha, Tungurahua, y Zamora Chinchipe; por otro lado Sucumbíos reporta un ascenso estadísticamente significativo (ver Tabla 3).

DISCUSIÓN

En el Ecuador, durante el periodo 2001 al 2015, la tasa de mortalidad disminuyó en la población; en el análisis por grupos de edad a partir de los 30 años, se observó el mismo patrón decreciente, a excepción de los ≥80 años, en donde los cambios no fueron estadísticamente significativos. Sucumbíos fue la única provincia en reportar una tendencia estadísticamente creciente.

Al igual que los resultados obtenidos en el Ecuador, el descenso en la mortalidad por ECV, es un fenómeno mundial⁽¹⁴⁾, que presenta una visible contraste entre los países de altos y bajos ingresos, descendiendo 37% y 20% respectivamente⁽¹⁵⁾, sin embargo, la incidencia por ECV, ha presentado una tendencia creciente en los países de bajos ingresos de hasta 2,3 veces en comparación con los países de altos ingresos, que por el contrario, en los cuales se ha observado una tendencia decreciente del 42%⁽¹⁶⁾. En nuestro estudio la relación de las tasas estandarizadas por edad hombre-mujer fue similar en todos los años, estos hallazgos concuerdan con los reportados en la literatura.⁽¹⁷⁾

En el análisis por grupos de edad, entre los 30 a 79 años, se identificó un importante descenso en la mortalidad, tanto en hombres como mujeres; estos cambios podrían estar relacionados con las estrategias que progresivamente ha venido implementado el Ministerios de Salud Pública del Ecuador como ente Rector del Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), cuyo propósito es la reducción de estas enfermedades y su mortalidad prematura⁽¹⁸⁾.

La hipertensión arterial es considerada la principal comorbilidad presente en el 80 % de los pacientes con ECV^{(19) (20)}, para su control se ha desarrollado incentivos para erradicar el sedentarismo⁽²¹⁾; promover una adecuada alimentación baja en sodio, acudir a chequeos médicos con frecuencia con el fin de prevenir complicaciones a través de la estrategia “Fortalecimiento de la Red de Servicios de Salud y Mejoramiento de la Calidad”, mediante la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)⁽²²⁾.

El 40% de todas las muertes que se producen por ECV en personas menores de 65 años están relacionadas con el hábito de fumar^{(23) (24) (25)}, por medio de la campaña “Ecuador libre de Humo de Tabaco” se ha promovido la prevención del consumo del tabaco y otras sustancias adictivas, en esta, se resaltan tres elementos fundamentales: espacios 100% libre de humo de tabaco; la prohibición de la publicidad de productos del tabaco a través de los medios de comunicación colectiva y las advertencias sanitarias con pictogramas o gráficos en las cajetillas, empaques o envolturas de productos de tabaco⁽²⁶⁾.

En nuestra investigación no se observó cambios estadísticamente significativos en el grupo de ≥80 años, similar a otros estudios reportados^{(27) (28)}, en un estudio realizado previamente en el país sobre enfermedades crónicas en adultos mayores, concluyó que los bajos niveles de educación y la pobreza desempeñan un papel importante en el control de las enfermedades crónicas en esta población⁽²⁹⁾.

Se han observado disparidades geográficas en la mortalidad por ECV ⁽³⁾, en nuestro estudio la mortalidad ha disminuido de forma estadísticamente significativo en, Cañar, Carchi, Cotopaxi, Chimborazo, Imbabura, Loja, Pichincha, Tungurahua, y Zamora Chinchipe; siendo Sucumbíos, la única provincia en reportar una tendencia estadísticamente creciente, por lo cual se debería realizar estudios posteriores en el área para determinar las razones de esta tendencia.

La principal fortaleza de este estudio fue el uso del modelo de regresión jointpoint para la descripción de las tendencias de mortalidad por ECV en los últimos 15 años, este análisis nos permiten detectar cambios en la tendencia temporal estadísticamente significativos, lo cual evita la pre-especificación de períodos por el investigador. En países en donde no se cuenta con información referente a la incidencia por ECV⁽³⁰⁾, el análisis de mortalidad provee una primera apreciación del riesgo por edad, sexo y área geográfica, dando una estimación de su tendencia temporal⁽³¹⁾.

Por otra parte, las principales limitaciones de nuestro estudio radican en su carácter puramente descriptivo, que impide establecer una relación entre las tendencias observadas y los posibles factores clínicos asociados. En referencia al tipo de registro, de acuerdo a la codificación CIE10, pudimos observar que el 60.82% de los reportes, corresponde a clasificaciones inespecíficas, siendo esta una limitante para determinar la causa especifica de muerte, lo que conlleva a un subregistro de las ECV⁽³²⁾, además, este registro no permite establecer, si el ECV que causó la muerte fue producto de un primer evento o por eventos sucesivos. Este dato constituye un importante punto de discusión debido a que los ECV recurrentes conducen a un mayor riesgo en la mortalidad o discapacidad^{(33) (34)}. La disminución observada en las tasas de mortalidad, puede ser a expensas de los eventos recurrentes, lo cual refleja una posible mejora en la prevención secundaria o en el tratamiento de estas patologías, como se ha evidenciado en algunos estudios.^{(14) (35)}

CONCLUSIONES

La mortalidad por enfermedades cerebrovasculares ha disminuido en el Ecuador en los últimos 15 años. Sin embargo, existen grupo de edad y provincias en donde no se podido observar estos cambios; esto obliga a los tomadores de decisiones a direccionar el diseño de políticas de salud para aquellas poblaciones en donde no se han observado descensos o cambios en su tendencia, estrategias para fortalecer acciones que reduzcan la morbilidad y mortalidad por ECV desde varios puntos: en primer lugar, mejorar los sistemas de registro que permitan una adecuada vigilancia epidemiológica de la incidencia y carga de la enfermedad, identificar y controlar los factores de riesgo modificables y mejorar los sistemas de detección y manejo de los pacientes con ECV.