Introducción

La miastenia gravis (MG) es el desorden neuromuscular más común. La característica principal de esta enfermedad es la debilidad muscular que fluctúa durante el día, afectando principalmente a los músculos oculares, bulbares, extremidades y músculos respiratorios. La fisiopatología detrás de los síntomas es la autoinmunidad, anticuerpos que atacan directamente a las proteínas en la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. El diagnóstico se establece a través de la presentación clínica de hallazgos de laboratorio y estudios electrofisiológicos.⁽¹⁾⁽²⁾

Reporte de caso clínico

Paciente femenina de 57 años con historia médica pasada de nódulos tiroideos que se encontraba en su estado de salud usual 4 meses previo a su presentación. Su cuadro clínico estaba caracterizado por fatiga, malestar general, debilidad y disfagia. Inicialmente desarrolló un síndrome gripal que incluía odinofagia, escalofríos y malestar general; acudió a una clínica donde se obtuvo cultivo de faringe con evidencia de: K. pneumoniae, recibió tratamiento antibiótico con ciprofloxacina, sin embargo los síntomas no mejoraron. Posteriormente desarrolló disfagia de sólidos y líquidos, pesadez de la lengua y voz nasal que, en ciertas ocasiones, producía regurgitación nasal. Inicialmente los síntomas eran esporádicos, pero empezaron a ser más frecuentes, peores al final del día. Después de dos meses, desarrolló fatiga generalizada, visión borrosa y pérdida de peso de aproximadamente 20 libras. Ella negaba tener visión doble, ptosis palpebral o dificultad respiratoria. Al examen físico todos los hallazgos incluido examen neurológico y pruebas de fatigabilidad se encontraban dentro de límites normales: no fatiga en la mirada hacia arriba durante 30 segundos y no debilidad del deltoides luego de prueba del aleteo. Paciente fue admitida en el hospital donde se realizó tomografía de cuello que demostró: masa de 4.8 x 3.6 cm en el mediastino anterior (Figura 1), sin evidencia de invasión a tejidos adyacentes. Debido a la sintomatología y hallazgos imagenológicos se hicieron estudios adicionales serológicos, con demostración de anticuerpos contra receptor de acetilcolina de tipo bloqueador: 59% de inhibición y de ligadura: 3.40 nmol/L, es decir en títulos positivos. El tratamiento fue iniciado con Piridostigmina después de lo cual mostró una significativa mejoría de los síntomas. Paciente fue llevada a cirugía para extirpación de masa mediastínica con diagnóstico presuntivo de: Miastenia Gravis y Timoma. La patología demostró: timoma tipo B2 de 5.5cm (Estadio I) con 6 ganglios linfáticos negativos, el tumor estaba confinado a la cápsula sin invasión linfovascular. Posterior a cirugía la paciente tuvo recuperación exitosa incluyendo mejoría de la debilidad muscular y disfagia.

Figura 1 Tomografía de tórax que demuestra masa mediastínica anterior de 4.8 x 3.6 cm 

Discusión

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune en la cual existe una respuesta mediada por anticuerpos contra un antígeno en el receptor de acetilcolina que se localiza en la región postsináptica. Es una enfermedad relativamente poco común con una incidencia anual de 7 a 23 nuevos casos por millón. La prevalencia es de 70 a 320 por millón. Tiene dos picos de incidencia: el primero, entre la segunda y tercera década de la vida que afecta principalmente a las mujeres; y el segundo, entre la sexta y séptima década con predominio masculino.^(3)(4)(5)(6)

La mayoría de los pacientes con MG y anticuerpos positivos en sangre tienen anormalidades tímicas: hiperplasia del timo en 60-70% de los casos, timomas 10-12% y pocas veces carcinoma. Los timomas generalmente aparecen en pacientes entre 40 a 60 años de edad. Usualmente tienen un crecimiento lento y extenso local en el mediastino anterior, las metástasis a la pleura o pericardio son poco comunes. Adicionalmente, los timomas se asocian a otras enfermedades autoinmunes, como el Lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, la anemia perniciosa, la tiroiditis de Hashimoto, entre otras.⁽⁷⁾

Los timomas se clasifican en 5 subtipos histopatológicos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El timoma está formado en su mayoría por linfocitos T y células epiteliales La clasificación de la OMS se basa en la morfología de estas células epiteliales y la cantidad de linfocitos T asociados, que es un indicador de la función biológica de las células del timoma. Los timomas tipos A, AB, B1, B2 y B3 muestran una cierta cantidad de linfocitos T inmaduros, los carcinomas tímicos no tienen un número mesurable de linfocitos T inmaduros y, por lo tanto, no se diferencian. El timoma cortical (tipo B2) se asocia con MG en el 50% de los casos, al igual que la paciente previamente descrita, mientras que el timoma medular (tipo A) rara vez se asocia con la MG.⁽⁷⁾⁽⁸⁾

Los síntomas cardinales fluctúan entre debilidad muscular y fatiga muscular. Más del 50% de los pacientes presentan síntomas oculares: ptosis y/o diplopía. Alrededor de 15% presentan síntomas bulbares, como la paciente previamente descrita. Los síntomas incluyen disartria, disfagia y fatiga al masticar. Menos del 5% se presentan con debilidad en las extremidades. ^(9)(10)

El diagnóstico se basa en una buena historia y examen físico. Pruebas iniciales incluyen: prueba del Tensilon y del hielo, los cuales son fáciles de realizar y son muy sensibles, sin embargo una limitación es el exceso de falsos positivos. Métodos más fiables de laboratorio son la confirmación con pruebas serológicos: anticuerpos (anticuerpo contra receptor de acetilcolina y anticuerpos contra el receptor de tirosina cinasa musculo especifico) y pruebas electrofisiológicas (prueba de estimulación nerviosa repetitiva y el electromiograma de fibra única). ⁽¹¹⁾

El tratamiento tiene 4 componentes: Tratamiento sintomático (agentes anticolinesterásicos), tratamientos crónicos inmunomoduladores (glucocorticoides e inmunosupresores), tratamientos inmunomodulares rápidos (plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas) y tratamiento quirúrgico (timectomía). La cirugía es la modalidad principal para el tratamiento de MG con timomas. La cirugía ayuda a la evaluación histopatológica exacta y la estadificación, y es la modalidad de tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos. Se recomienda la resección quirúrgica inmediata y completa para tumores resecables. La eliminación radical del timoma es curativa para los tumores tímicos en la mayoría de los casos, pero los pacientes siguen padeciendo MG después de la cirugía. Por lo tanto, es necesario el tratamiento farmacológico y el seguimiento continuo incluso después de la cirugía. ⁽⁷⁾

Conclusión

La miastenia gravis tiene una correlación muy íntima con los timomas desde el punto de vista fisiopatológico. El tratamiento de la MG es multimodal e incluye tratamiento farmacológico y quirúrgico. La extirpación del timo permite en muchos casos un mejor control de la enfermedad y siempre que sean resecables debe ser parte del tratamiento inicial. La paciente previamente presentada recibió tratamiento farmacológico al igual que resección del timo que permitieron un buen control de los síntomas.