Introducción

El espasmo hemifacial (EHF) es un trastorno hiperquinético del movimiento de la cara inducido periféricamente y caracterizado por la presencia de contracciones involuntarias irregulares de músculos inervados por el nervio facial ⁽¹⁾⁽²⁾. Generalmente, estos movimientos son clónicos unilaterales⁽³⁾; la afectación bilateral es rara ⁽⁴⁾⁽⁵⁾.

Esta enfermedad tiene baja prevalencia, aunque no es rara. Existen pocos estudios; quizás por errores en su diagnóstico⁽⁶⁾⁽⁷⁾.

Como pocas veces la recuperación del EHF es espontánea, se necesita tratamiento⁽⁸⁾. Varios abordajes quirúrgicos y farmacológicos han sido descritos, los habituales son: descompresión microvascular del nervio facial en el puente⁽⁹⁾, e inyecciones de toxina botulínica tipo A (TBA)^(3)(10)(11). La microcirugía invasiva con descompresión del nervio tiene buenos resultados; pero tiene alta morbilidad^(9)(12). La inyección de toxina botulínica se ha convertido en la primera opción de tratamiento por su fácil aplicación y pocos efectos adversos⁽²⁾.

En Cuba existe experiencia con el uso de la TBA en trastornos del movimiento y otras afecciones neurológicas ⁽²⁾, donde sus recomendaciones se basan en la evidencia médica internacional⁽¹³⁾. Sin embargo, en el EHF hemos encontrado un solo reporte en nuestro país sobre la efectividad y seguridad de la TBA en varias distonías incluido el EHF ⁽¹⁴⁾. Debido a esto, con el presente estudio nos proponemos describir resultados terapéuticos de la aplicación de la toxina botulínica tipo A en pacientes con EHF atendidos en una consulta de trastornos de movimiento de nuestro país.

Pacientes y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal en 35 pacientes con EHF tratados con TBA en el Servicio de Neurología del Hospital ¨Hermanos Ameijeiras¨, en La Habana, Cuba (2008-2014). Los pacientes que aceptaron incluirse en el estudio fueron con previo consentimiento informado, donde se siguió lo normado por la Declaración de Helsinki ⁽¹⁵⁾ y fue aprobado por el Comité de Ética del hospital.

En cada sesión se aplicaron 12,5 Unidades Internacionales (UI) de toxina como promedio y por punto 2,5 UI. Como medida temporal de la efectividad terapéutica de la TBA se midieron: período de latencia, duración del efecto terapéutico máximo y desaparición de este efecto. También se recogieron las reacciones adversas al tratamiento. La evaluación fue en la primera consulta; y a los 3, 9 y 15 meses. La respuesta al tratamiento fue el deterioro funcional, que se estimó según la aplicación de la Escala de Evaluación Clínica del EHF de Martí y cols., recomendada por la Sociedad Española de Neurología ⁽¹⁶⁾. Cada ítem de la escala es entre 0 y 3. El puntaje total es 21 que se expresó porcentualmente, donde su valor máximo equivale al 100%. También, se evaluó; la gravedad (0-4) y frecuencia (0-5) de las clonías.

El análisis estadístico se realizó por el programa STATISTIC versión 8.0 para Windows 7.

Resultados y Discusión

En la actualidad se han publicado una gran cantidad de estudios acerca del efecto de la TBA sobre el EHF ^{(2)(3)(11)(12)(14)}.

En nuestros resultados se encontraron que el EHF fue más habitual en mujeres. La media de la edad más frecuente estuvo en la quinta década de la vida, donde la mayoría de los pacientes estaban entre los 60 y 79 años. A su vez, el color de piel blanca fue el predominante entre los individuos estudiados. En cuanto a las características clínicas, se observó que en las causas que desencadenaron el EHF, la parálisis facial periférica fue la que más se presentó (65,7%). La media de tiempo con síntomas estuvo alrededor de los 5 años y la lesión del lado izquierdo fue la más frecuente (65,7%), donde no hubo individuos con afectación bilateral. La hipertensión arterial (HTA) resultó el antecedente patológico personal más frecuente (57,1%) (Tabla 1).

El EHF es una enfermedad que ha sido descrita más en mujeres; donde se ha encontrado una relación respecto a hombres de 3:1 ⁽¹⁷⁾. En este sentido, nuestros resultados coinciden con este estudio, aunque la diferencia fue mayor (7/1). Otras investigaciones, especialmente de Asia, han reportado resultados similares ^{(14)(18)(19)(20)(21)(22)}. En la literatura no encontramos razones de esta preferencia de un sexo sobre el otro para la aparición del EHF.

Con respecto a la edad, hallamos que nuestro grupo de estudio tenía edades similares a descripciones previas que señalan medias de 49 años ⁽¹⁷⁾; 51,6 ± 16,9 años ⁽¹⁸⁾ y 51,3 ± 6,32 años ⁽¹⁴⁾. Sin embargo, un estudio sobre características epidemiológicas del EFH, plantea que la edad de debut es alrededor de los 44 años ⁽¹⁰⁾.

La alta prevalencia de la HTA en pacientes con EHF ha sido demostrada en algunos estudios, reportándose asociación de esta enfermedad con la HTA en comparación con sujetos controles (p=0.007) ⁽²³⁾. También, se ha evidenciado que esta relación es mayor en individuos menores de 60 años ⁽²⁴⁾. En nuestro caso, debido al alto porcentaje de hipertensos de la población adulta cubana ⁽²⁵⁾, era probable encontrar de igual manera a la HTA como el factor de riesgo de mayor frecuencia en estos pacientes. La HTA en este contexto parece estar relacionada con la ectasia de los vasos; se plantea que esta dilatación puede provocar una compresión secundaria del nervio facial, que podría ser responsable del desarrollo del EHF ⁽²⁶⁾.

En nuestra serie de pacientes no se registraron casos con lesión bilateral, lo que coincide con la literatura ^{(4)(17)(18)(19)(27)(28)}. Mientras tanto, el elevado porcentaje de pacientes con lesión en el lado izquierdo de la cara, observado en esta investigación, ya ha sido constatada previamente ⁽²⁹⁾; lo que pudiera estar relacionado por la alta incidencia de vasculatura aberrante que existe en esta zona ⁽²⁹⁾.

De acuerdo a los parámetros temporales de aplicación de la toxina, hubo mayor frecuencia en: período de latencia a las 48 horas (Figura 1), duración del efecto terapéutico máximo hasta los 60 días (Figura 2) y desaparición del efecto terapéutico del medicamento a los 3 meses (Figura 3) (media±desviación estándar: 56,2 ± 18,4 hs; 68,1 ± 28,6 días y 3,5 ± 0,9 meses respectivamente).

Figura 1 Frecuencia de pacientes con EHF en relación al período de latencia por el tratamiento con la TBA. 

Figura 2 Cantidad de pacientes con EHF según la duración del efecto máximo alcanzado por el tratamiento con TBA. 

Figura 3 Número de pacientes con EHF de acuerdo a la desaparición del efecto terapéutico por el tratamiento con TBA. 

La latencia como parámetro temporal de la aplicación de TBA, coincidió con experiencias previas que reportan 2-4 días ⁽¹⁴⁾ y un poco más de 48 horas ⁽³⁰⁾. También, la desaparición del efecto terapéutico de la TBA fue similar a lo planteado por Jitpimolmard y cols., quienes hallaron una respuesta mantenida hasta los 3 y 4 meses ⁽¹⁷⁾; así como reportes de 12,4 ± 7,1 semanas ⁽³⁰⁾ y 2,8 meses ⁽³¹⁾. Sin embargo, la duración del efecto máximo de la TBA observada en esta investigación, resultó ser menor a lo encontrado en la literatura, donde señala una media de 91,2 días ⁽¹⁴⁾.

La duración de los síntomas del EHF es un aspecto frecuentemente reportado en diferentes publicaciones, con variabilidad de este parámetro entre las diferentes series. Al respecto, encontramos que los resultados de esta investigación coinciden con reportes donde se describen valores promedios de 3 años ⁽²⁷⁾ y 4 años ⁽¹⁷⁾ con síntomas de la enfermedad. Otros autores han realizado estudios de la enfermedad en pacientes con una duración de los síntomas con valores superiores: 12,3 ± 8,1 años (3-26 años) ⁽¹⁸⁾; 10,7 ± 4,7 años ⁽²⁸⁾ y 7,2 años ⁽³²⁾. Esta heterogeneidad en las descripciones pudiera estar en relación con la demora que existe, en ocasiones, para que los pacientes sean tratados con opciones verdaderamente eficaces, como la TBA. Esto puede deberse al poco entrenamiento del personal médico.

El porcentaje de deterioro funcional, en la medida que avanzaron los meses bajo el tratamiento con TBA, disminuyó significativamente (ANOVA Chi Cuadrado=53,13; p=0,0000); pero no llegó a valores normales de la escala aplicada (Figura 4). Esta variable tuvo diferencias significativas, en relación a los años de evolución de la enfermedad y su posible causa, en todos los grupos a largo del tratamiento (ANOVA Chi Cuadrado/p para menos de 3 años con síntomas: 26,52/0,0000 y más de 3 años con síntomas: 24,66/0,0000) (Figura 5) (ANOVA Chi Cuadrado/p para la parálisis facial periférica: 16,02/0,0011 e idiopática: 35,22/0,0000) (Figura 6).

Figura 4 Comportamiento del deterioro funcional por el tratamiento con TBA en pacientes con EHF. 

Figura 5 Comportamiento del deterioro funcional en función la duración de los síntomas de pacientes con EHF tratados con TBA. 

Figura 6 Comportamiento del deterioro funcional en relación con la causa asociada al EHF en pacientes tratados con TBA. 

En el análisis de la respuesta al tratamiento con TBA, se halló concordancia con otros trabajos ^(33)(34)(35), en cuanto a la disminución del deterioro funcional de estos pacientes con el avance de los meses. Mientras tanto, la relación porcentual de las causas del EFH, el presente estudio difiere con lo encontrado en la literatura internacional. Una investigación donde se estudiaron 215 pacientes con EHF, el 62% fue clasificado como de causa primaria, por presumible compresión vascular, y el 13,6% secundario al daño en el nervio facial ⁽²⁵⁾.

Dentro de la compresión vascular del nervio facial en el territorio de la fosa posterior están implicadas las arterias cerebelares anteroinferior y posteroinferior ^(36)(37), cuya desviación lateral se ha asociado al 86,4% de los casos con EHF ⁽³⁸⁾. En este estudio no se pudo descartar la presencia de anomalías vasculares, debido a que nuestro equipo de Resonancia Magnética Nuclear era de bajo campo (0,23 T). Por lo que, es probable que dentro del 25,7% de los casos sin etiología demostrable, haya existido algún tipo de variante anatómica vascular.

La dosis de TBA se incrementó significativamente a lo largo del tratamiento; pero independientemente del tiempo de duración de los síntomas y las causas del EHF (Tabla 2).

La relación de la causa del EHF con respecto a las dosis aplicadas de TBA y la respuesta al tratamiento con este medicamento, concuerdan con lo planteado por Kollewe y cols., quienes hallaron igual deterioro funcional para pacientes con EHF donde la causa había sido por parálisis facial, traumática o idiopática ⁽³⁴⁾. Al mismo tiempo, la no dependencia del tiempo de duración de los síntomas con la dosis de TBA, también ha sido señalada anteriormente ⁽³⁵⁾; aunque, obviamente a mayor tiempo de evolución de la enfermedad tendrán más deterioro funcional.

Los grados de gravedad y frecuencia de las contracciones en el EHF disminuyeron estadísticamente a los 15 meses (Tabla 3). Para la gravedad, se encontró que inicialmente la mayoría de los pacientes (70%) presentaban el grado 3, correspondiente con espasmos moderados. Este comportamiento fue diferente estadísticamente respecto a los 15 meses, cuando la mayor frecuencia de pacientes (62%), solo tenían clonías intermitentes (grado 1). Con la frecuencia, casi todos los pacientes fueron evaluados entre los grados 3 y 5, lo que se asocia con un 26% a más de 75% de frecuencia de espasmos durante el tiempo de vigilia. Mientras que, a los 15 meses se observó un cambio altamente significativo en relación con la primera consulta, donde la mayoría de los pacientes se encontraban entre los grados 1 y 2, lo que representa entre 10% y 25% de clonías durante el tiempo de vigilia.

La mejoría significativa observada con la gravedad y frecuencia de las clonías del EHF concuerda con unos pocos estudios que registran estos parámetros ^{(39, 40)}. Con la frecuencia, también observamos que la aplicación de TBA mejoró el porcentaje de clonías en el tiempo, lo que fue similar con un caso clínico de Luna y cols., quienes encontraron mejoría en la frecuencia (grado de 4 a 3) al mes de tratamiento con TBA ⁽⁴¹⁾.

Con respecto a los efectos adversos, solo se reportaron en 8 pacientes (22,9%) paresia de hemicara inferior y en 6 (17,1%) ptosis palpebral.

Los efectos adversos observados por el tratamiento con TBA, fueron pocos e intensidad leve, los que no fueron similares al estudio de Mazlout y cols., donde el porcentaje de ptosis palpebral fue en el 32% de los pacientes ⁽⁴²⁾; ni el estudio de Gil y cols., que lo reportaron en un 47% ⁽⁴³⁾. Sin embargo, otros artículos señalan valores bajos (5 y 11%) ^(18)(27). La cantidad de efectos adversos pudieran estar relacionados con las características clínicas de la enfermedad de cada paciente; así como las técnicas de aplicación y dosis de TBA. En la actualidad se maneja la posibilidad del uso de la ultrasonografía para visualizar y estandarizar el procedimiento de aplicación de la TBA y así mejorar la eficacia terapéutica de este medicamento y reducir sus efectos adversos ⁽⁴⁴⁾.

Conclusiones

El comportamiento favorable de las variables temporales de latencia, duración del efecto máximo terapéutico y desaparición del efecto máximo de la TBA, de acuerdo a la guías internacionales del Subcommittee of the American Academy of Neurology; parece mejorar el deterioro funcional de los pacientes con EHF, al parecer independiente de la causa o tiempo de evolución de la enfermedad. A su vez, el esquema terapéutico empleado de la TBA parece tener una efectividad similar sin depender de algunos aspectos clínicos del EHF; sin descartar que es probable que influya la selección de los músculos para la aplicación las dosis, así como su modo de preparación. Para lo cual, también es fundamental la valoración clínica del especialista, ya que este debe tener en cuenta para el tratamiento, las particularidades del EHF en cada paciente. Al final, el buen manejo de estos elementos pudiera ser esencial para lograr una eficacia en el tratamiento con TBA en el EHF y con pocos efectos adversos.