INTRODUCCIÓN

La prevalencia de deterioro cognitivo leve y demencia está aumentando entre los adultos mayores que viven en áreas rurales de países en vías de desarrollo.^{(1) (2)} Por ejemplo, en América Latina, la contribución de los trastornos psiquiátricos y neurológicos a la prevalencia total del deterioro cognitivo casi se triplicó durante los últimos años.⁽³⁾ Los factores de riesgo modificables tradicionales y no tradicionales deben ser adecuadamente reconocidos en estas áreas para desarrollar estrategias costo-efectivas dirigidas a reducir el impacto de estas nuevas epidemias. De igual manera, es importante identificar instrumentos de tamizaje confiables que ayuden a identificar a las personas afectadas. Sin embargo, la evaluación cognitiva en dichas regiones se complica por problemas relacionados con el analfabetismo y otros factores interculturales que hacen que algunos de los instrumentos de valoración cognitiva más utilizados en el resto del mundo sean poco confiables.⁽⁴⁾ Por otra parte, la mayoría de las personas que habitan en estas áreas no se encuentran sometidas a desafíos intelectuales importantes, por lo que tienen una vida funcional aceptable a pesar de limitaciones intelectuales importantes. Como parte del Proyecto Atahualpa, hemos realizado una serie de estudios con la finalidad de valorar las mejores opciones de instrumentos de campo que permiten detectar individuos con deterioro cognitivo, así como determinar los correlatos clínicos y de neuroimagen de dichos trastornos del intelecto.

PRUEBA COGNITIVA DE MONTREAL

La prueba de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA por sus siglas en inglés, de “Montreal cognitive Assessment”), es un instrumento de detección ampliamente utilizado que ha demostrado ser más confiable que el Examen Mínimo de Estado Mental (MMSE) para el reconocimiento de individuos con deterioro cognitivo leve.⁽⁵⁾ El MoCA se ha traducido a más de 40 idiomas diferentes y se ha utilizado tanto en países de ingresos altos como bajos y medianos (http://www.mocatest.org/ © Z. Nasreddine MD).

El MoCA evalúa los principales dominios cognitivos: Visuo-especial-ejecutivo (prueba de rastreo tipo B, copia de cubo tridimensional y dibujo de reloj) para un máximo de 5 puntos; Nombrar animales desconocidos para un máximo de 3 puntos; Idioma (repetición de oraciones y tarea de fluencia fonética) para un máximo de 3 puntos; Memoria de corto plazo (recordar palabras previamente mencionadas) para un máximo de 5 puntos; Abstracción verbal para un máximo de 2 puntos; Atención y cálculo (dígitos hacia delante y hacia atrás, detección de letras dictadas utilizando golpeteo en la mesa, substracción de series de números de 7 en 7, para un máximo de 6 puntos; Y orientación en tiempo y espacio para un máximo de 6 puntos.⁽⁶⁾ El puntaje máximo del MoCA es de 30 puntos, con un punto adicional dado a personas con ≤12 años de educación. Vale recalcar que el MoCA no es capaz de diagnosticar demencia. Su valor de corte fue establecido para diferenciar sujetos con cognición normal, de aquellos con deterioro cognitivo leve. ⁽⁶⁾

USO DEL MoCA EN ATAHUALPA

Todos los individuos ≥40 años enrolados en el Proyecto Atahualpa han sido sometidos al MoCA, exceptuando aquellos severamente discapacitados, afásicos, o con severos problemas auditivos o visuales. Hasta el momento, se han realizado MoCA en 756 de 863 participantes (88%) y todos los exámenes se han realizado por un investigador certificado, en condiciones similares (en el Centro de Apoyo Comunitario, sin presión externa ni ruidos que puedan distraer la atención del participante). El tiempo empleado en cada examen ha sido de aproximadamente 20 minutos. Con la práctica del MoCA en estos sujetos de bajo nivel educacional, hemos notado ciertas peculiaridades, que se describen a continuación.

Reconocimiento de animales desconocidos

El concepto de esta parte del MoCA es que el individuo sea capaz de reconocer las imágenes de 3 animales que no son comunes de encontrar en su medio ambiente. Como el test fue desarrollado en Canadá, los animales escogidos inicialmente fueron el león, el rinoceronte y el camello (Figura 1). Estos mismos animales fueron incluidos en la versión oficial del MoCA traducida al idioma Español, la cual fue utilizada en los residentes de Atahualpa.

Figura 1 Animales utilizados en la prueba cognitiva de Montreal (MoCA), incluyendo león, rinoceronte y camello. El reconocimiento erróneo de estos animales ha traído problemas en la práctica de este examen en habitantes de áreas rurales, donde el rinoceronte es fácilmente confundido con una vaca, y el león y el camello son fácilmente reconocidos por motivos no relacionados al desempeño cognitivo del sujeto. 

En un estudio inicial, que incluyó 280 personas ≥60 años, con 81% de participantes con educación primaria, las puntuaciones medias totales fueron 18,5 ± 4,6 para el MoCA y 1,8 ± 1 para la denominación de los animales, con una correlación positiva moderada entre ellos (coeficiente de correlación de Pearson = 0,6).⁽⁷⁾ El león y el camello fueron correctamente nombrados por 75% y 68% de las personas, respectivamente; Sin embargo, el rinoceronte fue reconocido por sólo el 32% de las personas. En este estudio encontramos algunos resultados contradictorios las puntuaciones de nombres de animales. La edad y el sexo (pero no la educación) influyeron en las puntuaciones medias obtenidas para la denominación de los animales. Cuando se evaluaron los porcentajes de respuestas correctas para animales individuales, se encontró que el nombre del león y el rinoceronte estaban influenciados por la edad, el sexo y la educación. Para el camello, ninguna de estas covariables influyó en su identificación.

Durante una entrevista posterior a la prueba, la mayoría de las personas dijo que fácilmente reconocieron al león como "rey de la selva" y el camello se asoció con una conocida marca de cigarrillos que fue comercializado en la región durante la década de los 70s. En contraste, más del 70% de las personas que no reconocieron al rinoceronte, lo confundieron con una vaca (un animal muy común en su entorno rural). Aunque el león y el camello fueron en su mayoría "familiares" a nuestra muestra poblacional, la identificación del camello no estuvo relacionada con la edad y la educación. Por otro lado, el rinoceronte fue confundido con un animal más familiar por muchos participantes. Por lo tanto, es factible concluir que el uso de un animal desconocido que se asemeja a uno que es común en la región (rinoceronte), o el de un animal que es familiar a la mayoría por otras razones (león, camello), puede tener efectos no intencionados en las puntuaciones totales que, a su vez, influyen en la clasificación basada en puntos de corte específicos. Cabe mencionar que en versiones más recientes del MoCA, publicadas luego de nuestro estudio, el grupo de animales utilizados ha cambiado y ahora existen varias opciones para esta prueba.

Estimación de un nuevo valor de corte en el MoCA para definir deterioro cognitivo en áreas rurales

Como se mencionó previamente, la valoración del puntaje obtenido en el MoCA puede ser complicada por el analfabetismo y factores interculturales. En este contexto, se ha sugerido que el MoCA podría sobrestimar la prevalencia de deterioro cognitivo en sujetos que viven en áreas rurales de países en desarrollo si es que se utiliza el valor de corte (≤25 puntos) propuesto inicialmente por Nasreddine y colaboradores.⁽⁶⁾ Algunos estudios realizados en países en vías de desarrollo (Colombia, China) han propuesto puntuaciones de corte más bajas o ajustes para los factores de riesgo específicos de la región que pueden influir en la cognición cuando se usa el MoCA en estas poblaciones.^{(8) (9)} Sin embargo, no ha habido ningún intento de correlacionar el desempeño cognitivo con estudios de neuroimagen para evaluar si las puntuaciones del MoCA realmente reflejan la gravedad del daño cerebral estructural en habitantes de áreas rurales. Sin embargo, estudios recientes realizados en centros urbanos de países industrializados han demostrado una sólida relación entre la puntuación del MoCA y los volúmenes totales del cerebro, así como de la sustancia gris y blanca.⁽¹⁰⁾ La evaluación de alteraciones estructurales en estudios de neuroimagen y su correlación con la puntuación del MoCA en personas con baja educación, que viven en zonas rurales, podría confirmar la fiabilidad del MoCA para identificar individuos con deterioro cognitivo leve en estas regiones. El MoCA evalúa múltiples dominios cognitivos anatómicamente vinculados a diferentes áreas corticales .⁽¹¹⁾ Si bien se ha prestado más atención al peor desempeño cognitivo en el MoCA en personas con lesiones de sustancia blanca subcortical, estudios recientes sugieren que el deterioro cognitivo asociado con dichas lesiones está mediado por atrofia cortical.⁽¹²⁾

En este sentido, hemos realizado dos estudios como parte del Proyecto Atahualpa, para estimar el valor de corte del MoCA que se relaciona con alteraciones estructurales. En uno de ellos, correlacionamos el MoCA con la presencia de atrofia cortical global,⁽¹³⁾ y en el otro, utilizamos el valor de índice bicaudado como marcador de atrofia central.⁽¹⁴⁾

En un estudio que incluyó a 241 personas con edad media de 69,2 ± 7,5 años,⁽¹³⁾ el análisis univariado mostró que las puntuaciones totales del MoCA y de cada uno de sus dominios específicos (con excepción de la abstracción) fueron significativamente peores en las personas con atrofia cortical global moderada a severa (Tabla 1). En el modelo lineal generalizado, la puntuación media de MoCA se asoció independientemente con la gravedad de la atrofia cortical global, después de ajustar los factores de confusión relevantes (β = 2,38, SE 1,07, p = 0,027). El contraste entre atrofia cortical global leve y severa representó un cambio de 12,8% (95% C.I.: 2% - 23%) en la puntuación total del MoCA. Como se aprecia en la Tabla 1, las personas con ninguna o leve atrofia cortical global tuvieron una puntuación media de 20 puntos en el MoCA, sugiriendo que este es probablemente un mejor valor de corte para definir el deterioro cognitivo leve en las poblaciones menos educadas. Estos resultados coinciden con un estudio reciente de la India, donde el 48% de los pacientes con deterioro cognitivo leve y neuroimagen anormal tenían atrofia cortical difusa en la TC o la RM.⁽¹⁵⁾

En el otro estudio, realizado en 290 participantes con edad media de 69 ± 8 años, observamos una relación lineal directa y significativa entre el índice bicaudado y la edad, y una relación lineal inversa (también significativa) entre la puntuación total del MoCA y la edad.⁽¹⁴⁾ Además, la relación entre el índice bicaudado y la puntuación total del MoCA fue prácticamente lineal y significativa (p <0,01). Un modelo multivariado que incluyó esas tres variables reveló que, independientemente de la edad, para cada desviación estándar del índice bicaudado, la puntuación de MoCA disminuyó en 4%. El mismo modelo, utilizando intervalos intercuartiles del índice bicaudado (entre el 25º y el 75º percentiles) mostró que el puntaje del MoCA descendió 5,3% por cada desviación estándar del índice bicaudado (Figura 2). Este cálculo sugiere que el puntaje total de MoCA que mejor distingue a los individuos con índice bicaudado normal de aquellos con atrofia central es 19, lo cual es consistente con la puntuación de 20 recomendado en nuestro trabajo anterior.⁽¹³⁾

Figura 2 Gráfica que muestra márgenes predictivos de la puntuación total del MoCA (con intervalos de confianza del 95%) de acuerdo con el intervalo intercuartil del índice bicaudado. Los intervalos de la puntuación de MoCA correspondientes a los percentiles 25 y 75 del índice bicaudado no se sobreponen entre sí, lo que sugiere que la mejor estimación de la correlación entre ambas variables es de 19 puntos del MoCA en el percentil 50 del índice bicaudado. 

En dicho estudio, la edad fue una variable importante que influyó tanto en el índice bicaudado como en el puntaje del MoCA. La relación entre la edad y el índice bicaudado ha sido demostrada previamente,⁽¹⁶⁾ pero la asociación de edad con la puntuación de MoCA es inconsistente. Algunos estudios sugieren que la puntuación de MoCA es independiente de la edad,⁽¹⁷⁾ mientras que otros estudios mostraron que está fuertemente influenciada por la edad, particularmente en individuos menos educados.^{(18) (19)} La asociación lineal inversa entre el índice bicaudado y la puntuación total del MoCA persistió en el modelo multivariado después del ajuste por edad, lo que confirma una asociación independiente entre estas variables. Sin embargo, en un gráfico de contorno con interpolación de Shepard (análisis univariado), notamos que los extremos de edad se asocian con diámetros mayores en el índice bicaudado, independientemente del puntaje en el MoCA (Figura 3).

Figura 3 Gráfico de contorno con interpolación de Shepard (análisis univariado), donde se observa que los extremos de edad se asocian con diámetros mayores en el índice bicaudado, independientemente del puntaje en el MoCA. 

DETERIORO COGNITIVO Y EDENTULISMO

Diversos estudios realizados en naciones desarrolladas han encontrado una asociación entre edentulismo y deterioro cognitivo.^{(20) (21) (22)} Dicha relación no había sido estudiada en zonas rurales de países en vías de desarrollo. Los estudios epidemiológicas que permiten evaluar la relevancia de los problemas dentales y sus correlatos con deterioro cognitivo son de importancia ya que podrían traducirse en un mejor control de uno de los potenciales factores de riesgo modificables de demencia.

En un estudio realizado en Atahualpa, que involucró a 274 personas con edad media de 69,6 ± 7,7 años, el 42% tenían edentulismo severo (menos de 10 piezas dentales remanentes). Las personas con edentulismo tuvieron puntajes significativamente peores en el MoCA que aquellos con ≥10 dientes en un modelo de regresión lineal ajustado por variables relevantes (β = -1,06, p = 0,03).⁽²³⁾

Este estudio sugiere que el edentulismo severo se asocia con un desempeño más pobre en el MoCA en los ancianos que viven en zonas rurales de nuestro país. Si bien los mecanismos patogénicos que explican esta asociación no están completamente evaluados, es probable que la periodontitis crónica estimule la producción de citoquinas inflamatorias que, a su vez, pueden condicionar daño cerebral.^{(24) (25)} También se ha sugerido que el edentulismo puede estar asociado con deficiencias nutricionales y que éstas pueden explicar la disminución cognitiva observada en las personas con edentulismo.⁽²⁶⁾ Sin embargo, es poco probable que esto ocurra en Atahualpa (y probablemente en otras aldeas rurales de países en desarrollo de América Latina) donde el arroz blanco enriquecido con vitamina B es una parte importante de la dieta y casi todas las personas comen, independientemente del número de dientes, una o más porciones de arroz blanco por día.

DETERIORO COGNITIVO Y DISFUNCIÓN PSICOLÓGICA

La disfunción psicológica, evidenciada por depresión, ansiedad y estrés son trastornos funcionales frecuentes que interfieren con la calidad de vida y pueden desencadenar o empeorar una serie de condiciones médicas, entre las que se incluye el deterioro cognitivo.⁽²⁷⁾ Este problema puede ser aún más importante en regiones rurales, pero ha sido mal estudiada, sobre todo porque las personas que viven en estas zonas no buscan atención médica para la depresión o la ansiedad, que consideran como una parte normal de sus vidas, o incluso un equivalente de un mejor estado socioeconómico.⁽²⁸⁾ Como parte del Proyecto Atahualpa, evaluamos la influencia de los síntomas relacionados con depresión, ansiedad y estrés en el rendimiento cognitivo en 280 residentes ≥60 años.⁽²⁹⁾ Para la valoración de la disfunción psicológica utilizamos la escala denominada DASS 21, la cual proporciona medidas cuantitativas de depresión (disforia, desesperanza, devaluación de la vida, auto-desprecio, falta de interés, anhedonia e inercia), ansiedad (excitación autonómica, ansiedad circunstancial y experiencia subjetiva de ansiedad) y estrés (excitación crónica, dificultad para relajarse, tensión nerviosa, y ser fácilmente trastornado, irritable e intolerante). El DASS 21 es un instrumento de campo fiable que comprende tres conjuntos de preguntas (siete en cada conjunto). Las respuestas se clasifican en una escala de 4 puntos que varía de 0 (no del todo) a 3 (casi siempre) con una puntuación total máxima de 21 para cada eje.⁽³⁰⁾

En los participantes de dicho estudio, la puntuación media de MoCA fue 18,5 ± 4,6, y los resultados en el DASS-21 indicaron que 33 individuos tenían depresión, 41 tenían ansiedad y 14 tenían estrés. Los sujetos con depresión tuvieron puntuaciones significativamente menores en el MoCA total y puntuaciones significativamente más bajas para la memoria de corto plazo, atención/cálculo y orientación que los sujetos no deprimidos. Los sujetos con ansiedad también tuvieron puntuaciones más bajas en el MoCA y puntuaciones significativamente más bajas para la orientación que los sujetos no ansiosos. El estrés no influyó en las puntuaciones totales del MoCA, pero los sujetos con estrés mostraron puntuaciones significativamente más bajas de orientación.

Utilizando el puntaje total de MoCA como variable dependiente, luego de ajustar por edad, sexo y educación, se demostró que los sujetos con depresión tuvieron puntuaciones de MoCA significativamente más bajas (p=0.01) y puntajes específicos de abstracción (p=0.05), memoria a corto plazo (p=0.002) y orientación (p=0.01) que los sujetos no deprimidos. El modelo multivariado con puntaje de ansiedad como una variable continua, y después de ajustar por edad, sexo y educación, mostró que los sujetos ansiosos tenían puntuaciones de MoCA totales significativamente más bajas que los sujetos no ansiosos (p=0.026). Los resultados del modelo multivariado con el puntaje de estrés como una variable continua y después de los ajustes por edad, sexo y educación, mostraron que los sujetos con estrés sólo tenían puntuaciones significativamente más bajas para la orientación (p=0,03).

La relación causal entre la disfunción psicológica y el deterioro cognitivo es incierta, porque la prevalencia de ambos problemas aumenta con la edad.^{(31) (32) (33) (34) (35)} En general, las responsabilidades impuestas a las personas que viven en zonas rurales no son tan altas como las que viven en zonas urbanas, donde la presión para lograr un estatus socioeconómico más alto a menudo se produce a costa de un aumento en los niveles de depresión y ansiedad. Sin embargo, la depresión y la ansiedad también pueden existir a nivel rural, y su ocurrencia puede influir negativamente en el desempeño cognitivo.^{(36) (37) (38)} Los resultados del presente trabajo sugieren que todos los estudios que valoren funcionamiento cognitivo en poblaciones rurales deben ser ajustados por disfunción psicológica, para así evitar el sobre-diagnóstico de deterioro cognitivo.

FUNCIÓN COGNITIVA Y CONSUMO DE PESCADO OLEOSO

Es probable que, debido a su alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, el consumo de pescado oleoso se asocie con un mejor rendimiento cognitivo. Sin embargo, la información sobre esta asociación es controversial, ya que algunos estudios han demostrado un efecto positivo, mientras que otros no han revelado ninguna asociación.^{(39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)} Estos resultados contradictorios están muy probablemente relacionados con diferencias en el diseño de los diferentes estudio, así como en las definiciones de los resultados o en las características de los participantes.

La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados se recomienda como parte de una dieta saludable.^{(46) (47)} Además de sus efectos cardioprotectores, varios estudios han investigado una posible influencia de la ingesta de estos compuestos en el sistema nervioso, ya que estos nutrientes constituyen más de un tercio de los fosfolípidos de membrana neural y pueden potenciar la arborización dendrítica, aumentar los niveles de factor neurotrópico derivado del cerebro y regular la plasticidad sináptica.^{(48) (49) (50)} Según estudios previos, el efecto de los ácidos grasos poliinsaturados sobre el rendimiento cognitivo es a través de la preservación de las áreas cerebrales involucradas en los mecanismos intrínsecos de la memoria, tales como la corteza del cíngulo, la amígdala y el hipocampo.^{(51) (52) (53)} También se ha mencionado la posibilidad que los efectos de los ácidos grasos poliinsaturados en el sistema nervioso podrían estar mediados por sus propiedades anti-inflamatorias y antitrombóticas, debido a la reducción de los factores de riesgo vascular.⁽⁵⁴⁾

Los estudios que evalúan una posible relación entre la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados y el rendimiento cognitivo no son uniformes. Algunos se han basado en los efectos de la ingesta de aceites de pescado, mientras que otros han estudiado los efectos de la administración de pescado oleoso. También se ha reportado un mejor rendimiento cognitivo en las personas que se adhieren a la denominada “dieta mediterránea”, que contiene pescado.⁽⁵⁵⁾ Sin embargo, estos estudios podrían no ser comparables ya que esta dieta también es rica en otras fuentes de ácidos grasos poliinsaturados. Por otra parte, muchas personas, al menos las que viven en países desarrollados, que se adhieren a una dieta mediterránea, también optan por un estilo de vida más saludable y los resultados pueden haber sido resultados de un sesgo de inclusión.⁽⁵⁶⁾ Por el contrario, las personas que viven en zonas rurales costeras de países pobres no eligen comer pescado como parte de un estilo de vida más saludable, sino como la opción más accesible (y probablemente la única) para obtener energía de los alimentos.

Como parte del Proyecto Atahualpa, decidimos evaluar los efectos del consumo de pescado oleoso sobre el desempeño cognitivo en una población de consumidores frecuentes de pescado. Con tal propósito, estimamos si la ingesta de pescado se correlacionó con los resultados del MoCA en modelos lineales multivariados generalizados, ajustados por variables demográficas, factores de riesgo cardiovascular, edentulismo y síntomas de depresión. Un total de 307 personas ≥60 años fueron evaluados. Las puntuaciones medias de MoCA fueron 19 ± 4,8 puntos, y el consumo promedio de pescado oleoso fue de 8,6 ± 5,3 porciones por semana. En el análisis multivariado, las puntuaciones de MoCA se encontraron relacionadas con la cantidad de porciones de pescado ingeridas por semana (β: 0,097, 95% C.I.: 0,005 - 0,188, p=0,038). El modelo LOWESS mostró un punto de inflexión en la curva de puntuación total de MoCA en 4 porciones de pescado por semana (Figura 4). Sin embargo, los márgenes predictivos de la puntuación de MoCA fueron similares entre los grupos por debajo y por encima de este punto, lo que sugiere una relación lineal directa entre la ingesta de aceites de pescado y el rendimiento cognitivo.⁽⁵⁷⁾ Las medidas preventivas sencillas, tales como la modificación de los hábitos alimenticios, podrían ser de valor para reducir la tasa de deterioro cognitivo en los adultos mayores que residen en comunidades rurales desatendidas.

Figura 4 Gráfico de un modelo LOWESS que revela un punto de inflexión en la curva de puntuación total de MoCA en la ingesta de 4 porciones de pescado por semana. 

FUNCIÓN COGNITIVA Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Los eventos cerebrovasculares (ECV) están vinculados con el deterioro cognitivo.⁽⁵⁸⁾ En un estudio longitudinal, 20% de los pacientes no dementes con ECV isquémico desarrollaron demencia en el seguimiento a largo plazo.⁽⁵⁹⁾ Estudios posteriores corroboraron la alta prevalencia de deterioro cognitivo y demencia entre los sobrevivientes de un ECV, y mostraron los factores que influyen en dicho deterioro, incluyendo edad, educación, gravedad del ECV, recurrencia del mismo, daño subcortical e incluso atrofia cortical. Otros estudios han enfatizado en la importancia del daño subcortical en el deterioro cognitivo que sigue a un ECV [4, 8]. Estos cambios pueden ser representados como una escalera descendente, donde la acumulación de factores de riesgo vascular, daño subcortical y ECV resultan en un deterioro gradual que termina en un estado de demencia vascular (Figura 5).

Figura 5 Esquema que muestra el deterioro cognitivo escalonado observado con el avance de la edad en personas con factores de riesgo cerebrovascular y daño subcortical. La aparición de un evento cerebrovascular, así como otros factores no vasculares pueden causar cambios repentinos en el rendimiento cognitivo. 

Como parte del Proyecto Atahualpa, realizamos un estudio en 242 adultos mayores (edad promedio de 69,3 ± 7,5 años), para evaluar la contribución independiente y la interacción de la edad y el daño subcortical difuso en el pobre rendimiento cognitivo observado en pacientes con ECV.⁽⁶⁰⁾ La IRM mostró ECV en 39 (16%) pacientes, que fueron antiguos en todos los casos. De ellos, 33 tenían una o más pequeñas lagunas localizadas en la sustancia blanca subcortical, ganglios basales o tallo cerebral, cinco tenían infartos corticales localizados en el territorio de las arterias cerebrales medias o posteriores (dos con infartos lacunares asociadas) y el resto tenía una antigua hemorragia putaminal. Hiperintensidades de sustancia blanca se observaron en 156 (64%) personas, las cuales fueron moderadas a severas en 52. La Figura 6 muestra los resultados de análisis univariados sobre las relaciones entre las puntuaciones de MoCA, ECV e hiperintensidades de sustancia blanca. Las personas con ECV tuvieron puntuaciones significativamente más bajas de MoCA que aquellas sin ECV (p=0,014). Cuando las personas con ECV fueron clasificadas de acuerdo con la gravedad de la las hiperintensidades de sustancia blanca, las puntuaciones medias de MoCA no fueron diferentes entre los grupos (p=0,416). Para las personas sin ECV, las puntuaciones de MoCA fueron significativamente más bajas entre aquellos con hiperintensidades de sustancia blanca moderada a severa (p=0,001). Además, cuando las personas con y sin ECV, pero con hiperintensidades de sustancia blanca moderada a severa fueron comparados, no hubo diferencias en la puntuación del MoCA entre ambos grupos (p=0,968).

Figura 6 Promedios en las puntuaciones del MoCA de acuerdo con la presencia de un evento cerebrovascular y con la presencia de hiperintensidades de sustancia blanca moderada a severa. 

Para obtener más información sobre la importancia de la edad en la asociación entre el rendimiento cognitivo, el EVC y la presencia de hiperintensidades de sustancia blanca moderadas a severas, las personas se dividieron en dos grupos según la edad media de nuestra población (67 años). Las puntuaciones de MoCA no fueron significativamente diferentes en las personas más jóvenes, independientemente de la presencia de EVC o de la presencia de hiperintensidades de sustancia blanca moderadas a severas. Por el contrario, el aumento de la edad se asociado con menor puntaje en el MoCA (p=0,024), especialmente cuando las personas tuvieron hiperintensidades de sustancia blanca moderadas a severas (p=0,002) o ambos factores de riesgo (p=0,003). En las personas mayores, la aparición de un ECV sin hiperintensidades de sustancia blanca moderadas a severas no se asoció con el puntaje del MoCA (p=0,087).

Este estudio poblacional mostró una interacción compleja entre el rendimiento cognitivo, la edad, el ECV y el daño subcortical difuso. Según los análisis univariados, el ECV es determinante para un peor desempeño cognitivo, y la gravedad del daño subcortical no se asocia con disminución cognitiva adicional entre los pacientes con ECV, pero si en aquellos sin ECV. Cuando se añadió la edad del paciente al modelo estadístico, las personas mayores tuvieron peor desempeño cognitivo que los más jóvenes independientemente de la ocurrencia de un ECV o de daño subcortical. En los añosos, la presencia de un ECV no modificó significativamente su desempeño cognitivo a menos que haya un daño subcortical moderado a severo asociado. En contraste, la presencia de ECV o daño subcortical no afectó el rendimiento cognitivo en los individuos más jóvenes. Nuestros resultados apoyan el concepto de que el aumento de la edad y del daño subcortical difuso son determinantes principales del mal rendimiento cognitivo de los pacientes con ECV.

FUNCION COGNITIVA Y ENFERMEDAD CEREBRAL DE PEQUEÑO VASO

La enfermedad cerebral de pequeño vaso, silente o no, es una causa reconocida de deterioro cognitivo.⁽⁶¹⁾ Como se ha descrito en artículos previos de este número de la Revista Ecuatoriana de Neurología, esta condición parece ser más relevante en los países latinoamericanos, donde se ha demostrado que es uno de los mecanismos patogénicos más frecuentes de ECV. Sin embargo, la importancia de la enfermedad cerebral de pequeño vaso como factor contribuyente a la prevalencia de deterioro cognitivo en estas poblaciones no ha sido estimada. Se ha sugerido que el denominado puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso, valora mejor la prevalencia de esta entidad que sus marcadores de neuroimagen individuales.^{(62) (63) (64) (65)} Sin embargo, la literatura al respecto es escasa y los estudios disponibles no han comparado uniformemente el papel independiente de cada uno de los marcadores de enfermedad de pequeño vaso de manera independiente.

Como se ha mencionado previamente, para el cálculo del puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso, se otorga 1 punto a cada uno de sus distintos marcadores de neuroimagen, para un rango de 0 a 4. Los puntos son asignados a las hiperintensidades de pequeño vaso si son de tipo moderado o severo en la clasificación modificada de Fazekas, a los infartos lacunares y a los micro-sangrados profundos si por lo menos uno de cada uno de estos marcadores se encuentran presentes, y los espacios perivasculares dilatados si están en número >10.

Con el objeto de estimar el poder predictivo del puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso, así como la contribución independiente de cada uno de sus componentes en el desempeño cognitivo, en el funcionamiento cognitivo de residentes de Atahualpa, realizamos un estudio en 331 personas ≥60 años que habían sometidas a IRM y que tenían una prueba MoCA realizada.⁽⁶⁶⁾ El puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso fue de 0 puntos en 202 individuos (61%), 1 punto en 67 (20%), 2 puntos en 40 (12%), 3 puntos en 15 (5%) y 4 puntos en siete (2% ). Un modelo lineal generalizado mostró una relación inversa entre la puntuación total de enfermedad cerebral de pequeño vaso y el MoCA (p=0,015).

Un modelo lineal generalizado, ajustado por factores de confusión, mostró una relación inversa entre el puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso y el resultado del MoCA (ß = 5,85, 95% C.I.: 1,16 - 10,54; p=0,015). Dado que ambas variables estuvieron fuertemente asociadas con la edad, se estableció un modelo de interacción con individuos estratificados en terciles de edad, para evaluar la influencia de la edad en la relación entre el puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso y los márgenes de puntuación de MoCA. Este modelo reveló que los valores más altos en el puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso se asociaron significativamente con menores puntuaciones de MoCA solamente en individuos mayores (Figura 7). La proporción de variación en la puntuación MoCA explicada por la puntuación total de enfermedad cerebral de pequeño vaso fue de 32,8%. (R2=0,328). Este poder predictivo fue similar para las hiperintensidades de sustancia blanca (R2 = 0,306), micro-sangrados profundos (R2=0,313), infartos lacunares (R2=0,323) y presencia de >10 espacios perivasculares dilatados (R2=0,313), sugiriendo que el poder predictivo de la puntuación total de enfermedad cerebral de pequeño vaso no es mejor que el de sus marcadores individuales.

Figura 7 Gráfico que muestra los valores predictivos del MoCA de acuerdo con el puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso, con individuos estratificados de acuerdo con cuartiles de edad. La asociación del puntaje total de enfermedad cerebral de pequeño vaso se observó únicamente en sujetos añosos. 

FUNCION COGNITIVA Y ATEROSCLEROSIS INTRACRANEAL

Estudios recientes sugieren que la presencia de calcificaciones arteriales intracraneales - utilizadas como un marcador de aterosclerosis - están relacionadas con un pobre desempeño cognitivo.^{(67) (68) (69)} Como parte del Proyecto Atahualpa, evaluamos si las calcificaciones de sifón carotídeo se asocian con un peor desempeño en el MoCA en 584 individuos ≥40 años libres de ECV.⁽⁷⁰⁾ Utilizando la puntuación media del MoCA de los sujetos con calcificaciones de Grado 1 (23,1 ± 4,2) como referencia, los modelos lineales generalizados mostraron asociaciones significativas entre la severidad de las calcificaciones del sifón carotídeo y el rendimiento cognitivo [puntuaciones de MoCA promedio: 20,2 ± 4,8 para Grado 2 (p=0,004), 19,7 ± 5,3 para el Grado 3 (p=0,0001) y 18,8 ± 4,1 para el Grado 4 (p=0,02)]. Los márgenes de puntuación predictiva de MoCA fueron más altos en individuos con calcificaciones de Grado 1 que en otros grupos, la cual fue más importante en sujetos añosos (Figura 8), mostrando una relación inversa entre el contenido de calcio en el sifón carotídeo y el rendimiento cognitivo.

Figura 8 Gráfica que muestra los márgenes predictivos de la puntuación MoCA (con intervalos de confianza del 95%) de acuerdo con los grados de calcificaciones de sifón carotídeo, con individuos estratificados de acuerdo a la mediana de edad. La relación es lineal con intervalos de confianza progresivamente mayores, lo que se explica por el menor número de individuos con calcificaciones de Grados 2, 3 y 4, respectivamente.