INTRODUCCIÓN

Uno de los problemas de salud con mayor tasa de crecimiento en Ecuador corresponde a la insuficiencia renal, incluida en el grupo de enfermedades terminales. Como mencionan ^{Matos, Álvarez y González (2018}) la enfermedad ha experimentado un aumento significativo, especialmente en Latinoamérica.

Además, por incluirse dentro del grupo de naturaleza crónica, representa según ^{Martín, Grau y Espinoza (2014}) un problema mundial por su morbilidad e impacto en las personas, grupos familiares y sociedad.

El ^{Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal (2018)} en su reporte anual refiere que la prevalencia en Ecuador es de 781 de pacientes por millón de habitantes, mientras que el Programa Nacional de Salud Renal del Ministerio de Salud Pública del país en el 2015, sustentado en información de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, menciona que su prevalencia es de 650 pacientes por millón de habitantes, y que más del 65 % de casos de hipertensión y diabetes mellitus degeneran en insuficiencia renal; dato que guarda relación con la vinculación estadística significativa.

^{Cassaretto y Paredes (2006}) refieren que el ciclo crónico de la insuficiencia renal ocurre cuando la función de los riñones se deteriora por la reducción y pérdida irreversible del número de nefronas funcionales. Se considera que la insuficiencia renal crónica terminal está presente cuando el paciente pierde el 85 % del funcionamiento renal.

La enfermedad genera que los riñones pierdan su capacidad de excretar los productos de desecho en la orina y de mantener el balance químico en la sangre, funciones vitales e indispensables para la sobrevivencia del organismo (^{Cassaretto y Paredes 2006}).

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) consiste en una disminución progresiva y global de la función renal que alcanza un nivel inferior al 10 %, estadio más grave durante el cual se hace necesaria la implementación de un tratamiento sustitutivo de la función renal mediante trasplante, diálisis peritoneal continua o hemodiálisis (^{Páez et al. 2009}).

Además, implica la pérdida gradual y progresiva de la capacidad de los riñones para eliminar los productos de desecho, mantener en equilibrio la cantidad de líquidos en el organismo, controlar la presión arterial, facilitar la producción y mantenimiento de glóbulos rojos y regular los niveles de calcio y fósforo (^{Contreras et al. 2006}).

El proceso terapéutico de diálisis es el medio por el cual se eliminan sustancias tóxicas presentes en la sangre, consiste en dializar la sangre a través de una máquina que permite hacerla circular desde una arteria del paciente hacia el filtro dializador, en el que las sustancias tóxicas de la sangre se difunden en el líquido de diálisis; la sangre libre de toxinas vuelve luego al organismo a través de una vena canulada (^{Páez et al. 2009}).

La Constitución del Ecuador (^{Asamblea Constituyente 2008:14}) en su Art. 50 establece que “el Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente”.

Y, a partir de la publicación del acuerdo ministerial # 1829 del Ministerio de Salud Pública, el 06 de septiembre del 2012, se incluye a la insuficiencia renal crónica en el listado de las enfermedades catastróficas cubiertas por el Estado, situación similar a lo ocurrido en México, especialmente por lo costoso de su tratamiento y sus consecuencias de muerte o incapacidad (^{Guzmán-Guillén et al. 2014}).

Como refiere el Ministerio de Salud Pública (2018) en la Guía de práctica clínica del manejo de la enfermedad, la insuficiencia renal crónica prevalece dentro de las diez primeras causas de mortalidad en Ecuador, y ha llegado al cuarto lugar según los datos más actuales. Su presencia se ha documentado en todas las provincias del país, con énfasis en los sectores vulnerables.

Diversas unidades de hemodiálisis de carácter privado o semiprivado ofertan servicios profesionales a través del Ministerio de Salud Pública, como instancia calificadora, para cubrir las altas demandas de atención integral a pacientes con insuficiencia renal crónica, los que, en muchas ocasiones ante la incapacidad de obtener un cupo en la unidad más cercana a su residencia, se ven obligados a desplazarse a provincias aledañas. Una vez conseguido el cupo de diálisis deben pasar por un proceso psicológico de aceptación de la enfermedad hasta que se logre el involucramiento emocional en el tratamiento.

Refieren ^{Rebollo-Rubio et al. (2015}) que la insuficiencia renal crónica desde su fase inicial afecta sustancialmente la calidad de vida de los pacientes, sobre todo por su desarrollo gradual irreversible y sus complicaciones que derivan en situaciones de estrés, aislamiento social, disminución de la actividad física, dependencia de personas ligadas a su entorno y ansiedad ^{(Costa et al. 2016}).

Además, dado que como enfermedad “

la insuficiencia renal es progresiva, los procesos psicológicos son fundamentales para entender el estado cognitivo y afectivo del paciente en relación con la misma, así como su estructura familiar

En este proceso el constructo apoyo social se constituye en una variable psicológica importante en la mantención del proceso de tratamiento para pacientes en diálisis, ante lo cual se plantea la siguiente investigación, que tiene como objetivo identificar las dimensiones o tipos de las categorías: emocional, instrumental, afectivo y de interacción social en actividades de ocio, y sus respectivos niveles.

METODOLOGÍA

El presente artículo de investigación, se derivó de una investigación descriptiva, la cual, según ^{Hernández, Fernández y Baptista (2014}), se orienta a especificar las propiedades y características de un fenómeno en estudio, en este caso el apoyo social percibido por pacientes en tratamiento de hemodiálisis. Su diseño de acuerdo con la clasificación propuesta por estos autores es no experimental, porque no manipula variables, y de corte transversal pues levanta y analiza los datos en un momento único y determinado en el tiempo.

La investigación se orientó a identificar los tipos y niveles de apoyo social percibido en pacientes con insuficiencia renal crónica, así como su perspectiva global, por considerar que la categoría tiene un papel importante en el tratamiento que mantienen los participantes en la Unidad de Hemodiálisis Dial Ríos, de la ciudad de Babahoyo, provincia de Los Ríos, Ecuador, durante los meses de enero y febrero de 2020.

La muestra del estudio, en función de las características de la investigación orientada a describir el apoyo social en enfermos renales, fue no probabilística por conveniencia, la cual, según ^{Hernández, Fernández y Baptista (2014}) no busca representatividad estadística, ni la extrapolación de sus resultados. Estuvo constituida por 45 pacientes que aceptaron participar, previo al conocimiento del propósito de la investigación y la firma de un consentimiento informado, que se les presentó en el encabezado del cuestionario utilizado, para garantizar además el anonimato y la confidencialidad durante la recogida y posterior manejo de la información.

Para el levantamiento de la información en este centro de diálisis se contó con la colaboración del área de Psicología y Nefrología, en función de aplicar el cuestionario a los participantes durante sus sesiones de diálisis. El instrumento utilizado para evaluar el apoyo social fue el cuestionario de MOS, creado por ^{Sherbourne y Stewart en 1991}, compuesto por 20 ítems, de los cuales el primero investiga sobre cuántos familiares o amigos íntimos cercanos tiene el paciente, con el fin de cuantificar el tamaño de su red social, por tanto, dicho item fue remplazado por el texto del consentimiento informado, y los 19 restantes fueron utilizados en la investigación, los cuales abordan las dimensiones del constructo, clasificadas en apoyo emocional, instrumental, afectivo y de interacción social.

Cada reactivo de la prueba se planteó desde una escala tipo Likert, con cinco opciones de respuestas: nunca, pocas veces, algunas veces, la mayoría de las veces y siempre, puntuadas en gradación de 1 a 5 puntos. El instrumento, validado en atención primaria, se aplicó en diferentes ámbitos, al poseer una visión multidimensional del apoyo social percibido en los pacientes, para intervenir en situaciones de riesgo (^{Vilató, Martín y Pérez 2015}).

Además, en una validación realizada en Colombia por ^{Londoño et al. (2012}), se reporta un alfa de Cronbach favorable entre sus componentes, que va del 0,921 al 0,736.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La investigación evaluó la variable apoyo social percibido y sus dimensiones en una muestra por conveniencia de 45 pacientes, que representaban el 50 % del total de atendidos en la unidad de hemodiálisis, los cuales consintieron participar y se encontraban en diálisis por un periodo de 4 años consecutivos.

De ellos, el 51,1 % fueron hombres y 48,9 % mujeres, en relación con las edades distribuidas en intervalos, se conformaron grupos comprendidos entre las edades de 60 a 69 años, con una edad media de 64 años, y que representaron el 51,11 % de la muestra; el siguiente grupo fue de 50-59, con una edad media de 56 años, y que aportó con el 33,33 %, y el final correspondiente a las edades de 40 a 49 años, con una media de 45 años, se compuso del 15,55 %.

En el proceso de aprender a convivir con la enfermedad, el estudio del apoyo social y su relación con los resultados de salud en la población tiene su inicio desde la década de los años setenta (^{Alonso, Menéndez y González 2013}). En este sentido, ^{Roure, Reig y Vidal (2002}:2) afirman:

Son múltiples los estudios epidemiológicos que estudiaron la relación existente entre el apoyo social y el estado de salud individual y colectiva considerando que, a mayor apoyo social, existe una mejoría de la salud, tanto física como psíquica; tener un adecuado apoyo social baja las tasas de mortalidad y aumenta el uso de los servicios de salud

Además, ^{Barra (2004}:1), menciona:

El apoyo social puede afectar el funcionamiento fisiológico, pues es un valioso recurso de afrontamiento del estrés y un amortiguador de sus efectos, contribuye a la promoción de conductas saludables y tiene una influencia en la progresión y ajuste a enfermedades crónicas

Por su parte, ^{Vega y González (2009}) aducen que el apoyo social ha demostrado tener una influencia positiva en la atención de las enfermedades crónicas. El apoyo social es conceptualizado como la totalidad de recursos del entorno del paciente que favorecen el mantenimiento de relaciones sociales, adaptación y bienestar, y ha demostrado ser un recurso valioso e importante (^{Suarez 2011}).

También ha sido definido como un proceso interactivo en que el individuo consigue ayuda emocional, instrumental o económica de la red social en la que se encuentra (Bowling, citado por ^{Alonso, Menéndez y González 2013}). En tanto, ^{Gutiérrez et al. (2021}) mencionan que, en esta interacción, la persona se percibe querida y valorada.

^{Londoño et al. (2012}) refieren que el constructo del apoyo social y su relación con las mejoras en la salud física está siendo reconocido de manera amplia, y considerada una variable relevante en los procesos de salud-enfermedad. Y, de este aspecto muchos son los estudios que están dando cuenta de este proceso, por ejemplo, el ejecutado por ^{Vilató, Martín y Pérez (2015}), donde se identifica al apoyo social como un factor modulador de la adherencia al tratamiento, valorado en forma relevante en enfermedades crónicas.

^{Arteaga, Cogollo y Muñoz (2017}) efectuaron un estudio descriptivo y de diseño transversal con 77 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, seleccionados mediante muestreo no probabilístico por conveniencia. Tras valorar el apoyo social global con el MOS concluyen que se constituye un factor protector para su compensación.

^{Gómez y Lagoueyte (2012}) a través de un estudio cualitativo con mujeres diagnosticadas con cáncer de cérvix, afirman que el apoyo social se constituyó en una estrategia de afrontamiento para el mejor manejo de la enfermedad. Y ^{Hernández et al. (2021}), en mujeres con cáncer de mama encuentran que el uso recursos del entorno vinculados con el apoyo social facilita superar riesgos ligados a la enfermedad. Mientras ^{Pruna (2020}) en su estudio correlacional entre apoyo social y autoestima en una muestra de 31 mujeres con cáncer de mama encuentra una relación significativa.

En cambio, ^{Gaibor (2018}) en una investigación con 100 pacientes oncológicos no encuentra correlación entre apoyo social y su nivel de resiliencia. ^{Hauché y Pedrón (2021}), al comparar la capacidad de resiliencia en pacientes con cáncer distribuidos entre las fases diagnóstica y de tratamiento, encuentran mayores puntajes en el segundo estadio; y reportan que las mujeres con apoyo familiar presentaron valores superiores en esta variable.

De las dimensiones evaluadas en la investigación que forman parte del constructo apoyo social, el nivel máximo se encontró en el apoyo emocional, vinculado a poder contar en su entorno con personas de confianza con quienes comunicarse cuando requieren hablar de sus problemas, compartir sus temores, encontrar comprensión y consejos orientados al manejo de su enfermedad. Esta categoría reflejó un porcentaje del 97,8 %, representando el mayor valor del constructo, junto a un 2,2 % que lo presentó a nivel mínimo, conforme lo refiere la Tabla 1.

Tabla 1: Distribución de pacientes por dimensiones de Apoyo Social y niveles 

Fuente: Elaboración propia

En este grupo de pacientes en tratamiento de hemodiálisis, el valor correspondiente al nivel máximo de apoyo emocional agrupó a 44 de los 45, fue esta la dimensión considerada más importante por su relación con el cariño y empatía de que dispuso el paciente en su entorno para adaptarse a su enfermedad (^{Alonso, Menéndez y González 2013}).

El apoyo social emocional como dimensión refleja que los pacientes evaluados cuentan en su entorno familiar con personas con las que mantienen un diálogo fluido y permanente en torno a cómo viven su tratamiento de insuficiencia renal crónica, de las cuales reciben retroalimentación, consejos y ánimo.

^{Arrechabala et al. 2005} investigaron el apoyo social con un instrumento propio, y encontraron que el 92,4 % de 84 pacientes renales en tratamiento de hemodiálisis refieren sentir que cuentan siempre con el apoyo de su familia; el cual tiende generalmente a ser el grupo proveedor principal cuando se habla de apoyo emocional.

Según ^{Ledón (2011}:493), la familia como grupo social “constituye uno de los espacios de vida más profundamente impactados a partir de la aparición de una enfermedad crónica y a la vez, uno de los espacios que mayor potencial sostiene para revertir positivamente la situación de salud”. En este aspecto, existe “evidencia de que el apoyo social de las familias hacia los pacientes juega un importante papel en el manejo de la enfermedad crónica” (^{Alonso, Menéndez y González 2013}:120)

^{Lara (2015}), desde una investigación de tipo cualitativa, a través de entrevistas con pacientes renales afirma haber detectado que estos aceptan y tienen clara la importancia del grupo familiar para el acompañamiento de la enfermedad renal crónica.

^{Garay et al. (2016}), al valorar los niveles de apoyo social con el MOS en 82 pacientes con insuficiencia renal crónica, comprendidos entre las edades de 17 a 70 años, encuentran que la dimensión más utilizada por ellos se corresponde con el apoyo emocional; lo cual también aparece reflejado de manera similar en los resultados encontrados en esta investigación.

^{Carrillo et al. (2018}), en una muestra de 69 pacientes con insuficiencia renal crónica y desde un estudio probabilístico con muestreo aleatorio simple, valoraron el apoyo social con el MOS y encontraron en un nivel medio al apoyo emocional, al ser también el más frecuentemente utilizado, y lo correlacionaron con la variable empoderamiento al tratamiento.

En cuanto al apoyo instrumental, relacionado con poder tener en su entorno personas que le ayuden de manera concreta a manejar su enfermedad, el 75,6 % lo presentó en un nivel medio, un 20 % lo tuvo a nivel máximo y el 4,4 % se encontró a nivel mínimo. Es decir, 34 de 45 pacientes contaron en su ambiente familiar con ayudas puntuales para asumir las tareas que demandan sus tratamientos respectivos la mayoría de las veces, y 9 de ellos siempre.

A nivel del apoyo afectivo, referido a tener consigo a su pareja, el 66,7 % lo reflejó en un nivel medio, un 28,9 % alcanzó el nivel máximo y el 4,4 % lo manifestó a nivel mínimo. De acuerdo con los resultados, 30 de estos pacientes contaron la mayoría de las veces con el acompañamiento de su compañera, para afrontar su enfermedad, y 13 de ellos la tienen a su lado siempre. En relación con la dimensión apoyo en interacción social, vinculado a tener personas en su entorno para compartir actividades de ocio que le permitan relajarse, el 80,0 % lo presentó en un nivel medio, valor superior al obtenido a nivel instrumental y afectivo, lo cual pone de manifiesto que 36 de estos pacientes la mayoría de las veces pudieron involucrarse en actividades recreativas, y 7 de ellos pueden hacerlo siempre; las cuales les permiten contar con espacios de esparcimiento, que sirven de estímulo motivacional para continuar sus respectivos tratamientos.

Tabla 2: Distribución de pacientes por nivel de Apoyo Social Global 

Fuente: Elaboración del autor

La Tabla 2 presenta los datos de los pacientes evaluados en relación con el apoyo social global, el cual permite tener una perspectiva integral del constructo en estudio, y se obtiene a partir de la sumatoria de las dimensiones emocional, instrumental, afectivo y de interacción social. Se encontró que el 84,5 % lo presentó en un nivel medio, un 11,1 % lo reflejó en un nivel máximo y el 4,4 % se encontró a nivel mínimo.

En cuanto al apoyo social global, encontrado en nivel medio en la mayoría de la muestra del estudio, este dato coincide con el reportado por una investigación con pacientes en tratamiento de hemodiálisis efectuada por ^{Carrillo et al. (2018}).

Resulta importante mencionar que conforme mencionan ^{Martín, Grau y Espinoza (2014}) el apoyo social también ha sido reconocido como una dimensión interactuante que influye en la adherencia al tratamiento por la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde la red familiar juega un papel clave en el mantenimiento del proceso terapéutico.

^{Ceballos et al. (2020}) avalan tal premisa desde un estudio cualitativo que utiliza la entrevista en profundidad. Los autores encuentran que el apoyo social contribuye a la adherencia no farmacológica en pacientes renales. Por su parte, ^{Martínez (2020}) ubica al apoyo social dentro de las características individuales del paciente en hemodiálisis, el cual funciona como predictor de la adherencia.

^{Alonso, Menéndez y González (2013}:118) refieren que “El interés suscitado en los últimos años sobre la influencia que ejerce el apoyo social sobre la enfermedad crónica ha puesto el foco en cuáles son los mecanismos mediante los que el apoyo social ejerce su acción”. En consecuencia, proponen la teoría explicativa del efecto directo, que sugiere que tener un alto apoyo social favorece o promueve los niveles de salud, independientemente del grado de estrés que atraviese la persona; y que, según señalan ^{Gallardo-Peralta et al. (2021}) implica contar con redes de apoyo social. En la vida cotidiana este efecto directo del apoyo social puede pasar desapercibido para la persona, y solo se torna manifiesto ante el enfrentamiento de una situación estresante, y ante su capacidad de manejo y superación.

Por otra parte, la teoría explicativa del efecto amortiguador plantea que un alto nivel de apoyo social permite atenuar la reacción conductual ante el impacto adverso de la enfermedad crónica, al generar una adaptación saludable a la misma (^{Alonso, Menéndez y González 2013}).

Aunque a la fecha los dos enfoques están vigentes, se torna evidente que el apoyo social percibido constituye un recurso valioso para el paciente en diálisis, que tiende a funcionar como un importante soporte para aliviar la carga biológica, física y psíquica que caracteriza a las enfermedades renales crónicas y su repercusión en la calidad de vida, pues estos pacientes están sometidos a mayores situaciones de estrés, ansiedad y depresión durante el manejo de su enfermedad.

Sin embargo, por el proceso de cronicidad que trae consigo la insuficiencia renal, se considera que en pacientes en tratamiento de hemodiálisis el apoyo social, especialmente la dimensión emocional, tendría la función de amortiguar sus efectos adversos, en los cambios que a su estilo de vida anterior trajo consigo la enfermedad; para ayudarlos a convivir con ella, adhiriéndose efectivamente al tratamiento.

CONCLUSIONES

La investigación identifica las dimensiones emocional, instrumental, afectiva y de interacción social que forman parte del constructo apoyo social y sus respectivos niveles, usando la prueba de MOS en pacientes con insuficiencia renal en tratamiento en la Unidad de Hemodiálisis Dial Ríos; donde la dimensión emocional presentó la valoración más alta, en nivel máximo en relación con las otras categorías del constructo.

Este tipo de apoyo social denominado emocional hace alusión a que estos pacientes están insertos en un ambiente familiar donde los acompañan personas cercanas con las que interactúan, se comunican, los escuchan en forma activa en torno a sus vivencias y situaciones diarias, especialmente ligadas a su proceso de enfermedad y representan un sostén constante para el manejo de la insuficiencia renal crónica que padecen y la generación de la adherencia pertinente al tratamiento.

Además, el estudio pone de manifiesto que el apoyo social constituye un recurso valioso para el paciente en tratamiento en diálisis, principalmente el referido al aspecto emocional; pues el entorno familiar de este grupo de estudio se constituye además en fuente de retroalimentación y de motivación.

La dimensión que alcanzó el porcentaje más alto a nivel medio fue la relacionada con el apoyo en interacción social, vinculado a poder contar en los entornos de los participantes con personas para compartir espacios recreativos, las cuales además de disipar el estrés de la enfermedad se transforman en fuentes de motivación para mantener sus tratamientos.

En relación con el constructo apoyo social global, resultante de la sumatoria de sus dimensiones respectivas, este se encontró en la muestra del estudio a nivel medio, lo cual refleja la estabilidad del constructo en la vida de estos pacientes; pues además de tener un auxilio emocional, cuentan con personas que les brindan ayudas concretas ligadas a la asistencia a la unidad de diálisis y con las que participan en actividades sociales.

Finalmente, en torno al mecanismo de acción que tiene el apoyo social percibido en los pacientes del grupo de estudio con insuficiencia renal crónica, se sugiere que esta categoría ligada al tratamiento funciona como un recurso social amortiguador que facilita soportar los cambios del estilo de vida que el diagnóstico de esta patología implica, y permite alcanzar una mayor adherencia al tratamiento