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Introducción
Los docentes del Instituto Superior Tecnológico Riobamba (ISTR) han identificado la falta de uso de métodos anticonceptivos por parte de los estudiantes de dicha institución, el diagnóstico se realizó por medio de un sondeo, donde se mostró la clara falencia de conocimientos básicos respecto a salud sexual y reproductiva. Además, los y las estudiantes piden frecuentemente asesoría sobre el tema.
Antes de realizar una investigación empírica que recabe datos se debe formar un marco analítico ajustado a la realidad de la región. El resultado de dicho trabajo fue hallar en la literatura especializada los factores que han mostrado tener correlación real con el uso de anticonceptivos y elaborar una teoría basada en datos empíricos. Los artículos revisados constituyen investigaciones realizadas en los siguientes países: Bolivia (Velásquez et al., 2019), Ecuador (Flores-Balseca et al., 2017; Parra et al., 2018; Teva, 2014; Vinueza-Lescano, 2018), México (Brugeilles y Rojas, 2020; Casique, 2011; Gómez y Durán, 2017), Colombia (Binstock y Gogna, 2015; Cuervo et al., 2015; Del Toro et al., 2018; Gómez y Pardo, 2010; Moreno y Ortiz, 2016; Restrepo et al., 2015), en Costa Rica (Sánchez-Retama et al., 2016; Rodríguez, 2013), Chile (Gonzáles y Molina, 2017), Cuba (Arrete y Arias, 2013; Cortés et al., 2015; Saeteros et al., 2013), Brasil (Félix et al., 2013; Oliveira y Macinko, 2019), Panamá y Nicaragua (Rodríguez, 2013), España y Europa (población latina) (Divisón et al., 2015; Gonzáles et al., 2013; Morete et al., 2015; Parkes et al., 2009; Underwood et al., 2020), Perú (Carmona et al., 2017; Zegarra et al., 2017) y EE. UU (Dehlendorf et al., 2019; Oliveira y Macinko, 2019; Polis et al., 2016; Trussell, 2009; Widman et al., 2016).
En síntesis, las condiciones de desigualdad en la región (Casique, 2011; Morete et al., 2015), así como la relación entre familiares destacan como elementos explicativos (Del Toro et al., 2018; Gómez y Durán, 2017; Parra et al., 2018; Widman et al., 2016), el género en cambio cumple un rol de diferenciación en el uso de anticonceptivos (Casique, 2011; Dehlendorf et al., 2019; Gómez y Durán, 2017; Morete et al., 2015), vinculado al género están los efectos secundarios que provocan algunos métodos (Carmona et al., 2017; Moreno y Ortiz, 2016; Polis et al., 2016; Saeteros et al., 2013). Por último, es fundamental marcar una diferencia entre conocer y usar anticonceptivos, lo primero no implica lo segundo (Casique, 2011; Parra et al., 2018; Morete et al., 2015; Teva, 2014).
El objetivo de la investigación es establecer un marco analítico que explique en primer término el uso o no uso de métodos anticonceptivos con base en los resultados de investigaciones de los países latinoamericanos.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática exploratoria, iniciada en el mes de mayo del 2020 donde se buscaron artículos en las bases de datos científicas: SCIELO, ELSEVIER, PUBMED, JSTOR, REDALYC, CLACSO, NEJM, FLACSO, MEDIGRAPHIC, UNAP, SAGE y CEPAL, con la palabra clave “anticonceptivos”. A ella se añadieron otras en el buscador: preservativo, vergüenza social, sexo casual, conducta sexual, efectos secundarios, sexualidad, iniciación sexual, métodos anticonceptivos, adolescencia, planificación familiar, relación y tipos de pareja. Con estas palabras clave añadidas se pudieron hallar los artículos más cercanos al tema de investigación y ayudó a cumplir el objetivo del presente artículo.
El modelo de revisión que se usó como base para el presente trabajo puede hallarse en Morete et al. (2015), en él se establecen los criterios mínimos para seleccionar las bases de datos así como los artículos de revisión.
En un primer momento se plantearon cuatro variables explicativas como parte de una hipótesis previa: vergüenza social, efectos secundarios, disgusto por el preservativo y estabilidad de la pareja. Etas cuatro variables parecían explicar un caso particular y cercano a los investigadores: el de los estudiantes del ISTR en Ecuador. Después de la revisión sistemática se formó un modelo más cercano a la realidad para toda la región latinoamericana.
Se tomó el año 2009 como año inicial porque la edad de la población de estudio oscila entre 17 a 35 años y las publicaciones de hace una década ofrecen luces sobre el comportamiento de la población adulta.
Después de la búsqueda se seleccionaron 105 artículos sobre el tema. Se seleccionaron los textos bajo los siguientes criterios de inclusión: 1) año de publicación más reciente (2009 en adelante), 2) población latinoamericana, 3) bases de datos con muestras significativas, 4) resultados vinculados a métodos anticonceptivos, y dentro de los criterios de exclusión: a) población de edad superior a los 35 años, b) variables que no se encontraban en el estudio, c) artículos de revistas de bajo impacto y baja calidad editorial (según los criterios de la Matriz de Información para el Análisis de Revistas: http://miar.ub.edu), d) fecha de publicación anteriores al 2009.
Los criterios que no quedaban claros se discutían al interior del equipo de investigación. Al final se eligieron 33 artículos que fueron clasificados en carpetas según las variables iniciales de estudio: a) 9 sobre vergüenza social, b) 11 sobre efectos secundarios, c) 6 sobre uso de preservativo y d) 7 sobre estabilidad de pareja.
Los documentos seleccionados fueron añadidos al software Atlas.ti, y en él leídos, analizados, citados y codificados con base en códigos creados a partir de las cuatro variables previamente identificadas. Se usó el código “vergüenza social” para citar y codificar un segmento del texto sobre ese tema, pero se usó “vergüenza social asociada a la familia” para citar y codificar otro segmento de texto sobre la relación de la familia en la formación de la vergüenza, y así sucesivamente hasta formar un conjunto de citas y códigos que permitieron hallar resultados, población, métodos y otras de conocimiento.
Las citas fueron organizadas en redes semánticas que muestran el diálogo entre autores sobre anticonceptivos y su uso entre los jóvenes. Después se pasó a un segundo nivel de análisis entre códigos, en él se identificaron las relaciones causales establecidas por los autores; por ejemplo, tener una pareja estable causa una mayor probabilidad de usar anticonceptivos (Brugeilles y Rojas, 2020; Casique, 2011; Gonzáles y Molina, 2017).
Con esta metodología de revisión sistemática se logró el objetivo de establecer un marco analítico explicativo del uso y no uso de métodos anticonceptivos con base en los hallazgos similares entre autores que han estudiado este tema en los últimos 10 años en la región.
Resultados y discusión
En un sondeo exploratorio realizado en el ISTR se identificó que la religión influye sobre la vergüenza social de los jóvenes en torno a su sexualidad, pero la literatura indica que a nivel regional la religión no tiene tanto peso sobre los motivos del uso o no de los anticonceptivos. Gómez y Durán (2017) en su estudio sobre jóvenes mexicanos, muestran que la religión no influye sobre la búsqueda de métodos anticonceptivos, aunque reconocen que en las familias muy religiosas los adolescentes están menos dispuestos a comunicar su interés sobre anticonceptivos.
Las adolescentes de las regiones metropolitanas de Chile reducen sus visitas a la iglesia después de su primera relación sexual, la religión influye en la conducta asociada a la norma eclesiástica, pero no sobre el uso de anticonceptivos; pertenecer y asistir a un culto religioso retrasa la edad de inicio del primer coito respecto de las mujeres no religiosas y el retraso es más prolongado si la mujer es evangélica (González y Molina, 2017). La religión, sí influye en generar sensación de vergüenza respecto a la sexualidad, pero no en la decisión de usar anticonceptivos.
Los estudios de Widman et al. (2016) y Parra et al. (2018) sostienen que la fuente de información en la que más confían los jóvenes es la de su familia, el estudio de Widman et al. (2016) es un meta-análisis de la región con más de 25.000 casos y el segundo estudio, es sobre los estudiantes de primer semestre de la Universidad San Gregorio de Portoviejo-Ecuador.
Además, Widman et al. (2016) señala que el género importa en la comunicación sobre sexualidad y anticonceptivos. Entre madres e hijas es más fácil y fluida la comunicación mientras que entre padres e hijos es menor. Las dos principales fuentes de información sobre sexualidad y anticonceptivos para los jóvenes son la familia y las instituciones educativas, en ese orden. Gómez y Durán (2017) y Widman et al. (2016) señalan, que la comunicación entre madres e hijas tiene un pequeño efecto protector sobre la conducta vinculada a la anticoncepción y el uso del condón, a diferencia de un peso menos importante de la comunicación entre padres e hijos, la comunicación familiar disminuye los riesgos en la conducta sexual de los adolescentes (Underwood et al., 2020).
Para el caso ecuatoriano, Parra et al. (2018) indica que solo el 45.3% de los jóvenes de su estudio tienen relaciones satisfactorias con sus padres y el 54.7% poca o nada satisfactoria. Esto muestra que la mitad de la población local joven está en riesgo de no obtener información de su familia porque no se comunican de manera efectiva con sus padres y esto aumenta la probabilidad de buscar información en otras fuentes o simplemente no buscarla.
La familia no es un factor que esté correlacionado por sí solo al conocimiento y al uso de los métodos (González y Molina, 2017); (Rodríguez Vignoli, 2013). En el caso mexicano, las parejas generalmente empiezan su práctica anticonceptiva (uso de métodos) después de tener su primer hijo y dentro de las uniones conyugales (Brugeilles y Rojas, 2020).
Los estratos sociales más altos no tienen la misma conducta sexual, existe una alta correlación entre mayor ingreso económico y un inicio precoz de prácticas anticonceptivas en la edad de los jóvenes, incluso antes de su primer hijo y de una relación estable; mientras que los estratos medios y sobre todos los bajos tienden a usar métodos anticonceptivos, después de entrar a una relación estable y de su primer hijo (Brugeilles y Rojas, 2020). Es decir, la clase social importa (Casique, 2011; Oliveira y Macinko, 2019). Algo similar ocurre con la cantidad de hijos, la correlación es la siguiente: a mayor ingreso económico menor número de hijos y a menor ingreso económico mayor número de hijos (Félix et al., 2013).
Por otro lado, Gómez y Durán (2017) muestran que la edad importa al momento de sentir la presión o vergüenza social, en especial con los servidores públicos de salud o el personal privado de las farmacias. Los jóvenes se sienten en la capacidad y necesidad de buscar información, pero prefieren ir acompañados por amigos o familiares de confianza porque el personal del sistema de salud, les provocan vergüenza social en ellos (Binstock y Gogna, 2015; Dehlendorf et al., 2013).
Los efectos secundarios son problemas identificados por las mujeres, así lo muestran las investigaciones de la población femenina entre 14 y 49 años en documentos de toda la región incluyendo el Caribe (Polis et al., 2016), en Colombia (Cuervo et al., 2015; Félix et al., 2013; Moreno y Ortiz, 2016) y España (Divisón et al., 2015) . Los estudios de Trussell (2009) y Félix et al. (2013) indican que las mujeres deberían dominar las características y recomendaciones de los métodos al momento de adquirirlos, pero, como no ocurre así, lo abandonan después de un corto tiempo de uso.
Cuervo et al. (2015) muestra que del total de las mujeres que usan anticonceptivos, el 35,7% se embaraza, este rango de error en la planificación se explica por la ausencia de información adecuada, junto a sentimientos de pena o vergüenza y los altos costos de los métodos. Divisón et al. (2015) muestra que el 15 % de mujeres está de acuerdo con estar informada sobre los DIU hormonales e implantes; sus datos indican que, si una mujer cuenta con información de calidad sobre los beneficios de los anticonceptivos y motivación extra como la gratuidad de su adquisición, la tasa de embarazo no deseado es mucho menor. Otras reacciones a los anticonceptivos son los trastornos gastrointestinales y ganancia de peso (1), efectos que preocupan a las usuarias debido a la repercusión en su apariencia física y por esta razón rechazan usar los métodos hormonales.
Moreno y Ortiz (2016) y Polis et al. (2016) coinciden en que los efectos adversos provocan la falta de uso de anticonceptivos. Los mismos autores señalan que los anticonceptivos más usados son los de larga duración o quirúrgicos y el preservativo masculino; por otro lado, los métodos de menor frecuencia son: anticonceptivo de emergencia, DIU, implante inyecciones y el anticonceptivo oral. En general, las mujeres no usan anticonceptivos por la ausencia de información adecuada, desconocimiento, falta de disponibilidad, prohibición de la pareja y la religión, o simplemente no lo consideran necesario (Carmona et al., 2017; Polis et al., 2016 ; Saeteros et al., 2013).
Afirman Gómez y Pardo (2010) que al momento de la elección anticonceptiva las mujeres consideran los costos, mientras más caros más difícil su acceso y uso. El ingreso familiar influye mucho porque su población de estudio es estudiantil. Recomienda que las instituciones de salud cuenten con los métodos y que su personal cuente con información completa para ofrecer a las usuarias. La propuesta de Gómez y Pardo (2010) coincide con (Cuervo et al., 2015; Divisón et al., 2015; Moreno y Ortiz, 2016).
Por otra parte, el estudio realizado en Costa Rica (Sánchez-Retama et al., 2016), muestra que la estabilidad de la relación y pertenecer a la zona urbana son factores que influyen en la probabilidad de uso de anticonceptivos, así como la estabilidad de la pareja, el apoyo de la familia, la información recibida sobre infecciones de transmisión sexual (ITS) y el género.
La información recibida sobre infecciones de transmisión sexual (ITS), ha sido estudiado con más énfasis por (Flores-Balseca et al., 2017;Vinueza-Lescano, 2018).
La edad también es un factor explicativo, Cuervo et al. (2015), dividió los resultados de su investigación en dos grupos etarios: jóvenes y adultos. Mientras más joven sea la usuaria (entre 15 a 17 años) más errores comete al usar los métodos, por ejemplo, falla al colocar el preservativo y muchas veces no lo usan durante el coito pues no tienen una pareja estable, es probable que el momento erótico no sea planeado, sino que surge en momentos inesperados (Sánchez-Retama et al., 2016). Además, en el estudio de Cuervo et al. (2015) muchas de las encuestadas viven en lugares de difícil acceso y no pueden adquirir anticonceptivos con facilidad.
Lo contrario sucede con las mujeres mayores de 20 años, ellas accedían a métodos efectivos porque presentan mayor grado de madurez en cuanto a sus actos, a diferencia de un adolescente, además tienen una relación de noviazgo de larga duración y este es el principal factor que permite el uso de los métodos anticonceptivos en ellas. La tasa de uso de métodos en este subgrupo podría ser muy similar a la de las relaciones más formales. Un dato importante es que mientras más se socializa sobre las ITS en los dos grupos de edades, mayor es la preocupación de adquirir los métodos anticonceptivos, sin importar el costo (Cuervo et al., 2015).
El preservativo masculino es el método anticonceptivo de más fácil acceso, pero existe disgusto en los varones para usarlo porque afirman que rompe el romanticismo antes del encuentro sexual y reduce la sensación de placer durante el coito. Del Toro et al. (2018) muestra que el 65,6 % de los usuarios tienen al condón como su primer método de planificación utilizada por él y su pareja, y que generalmente lo utilizan en un 70,8 % (Del Toro et al., 2018). Resultados similares presenta Parkes et al. (2009). Solo la religión (en sus diversas expresiones) se presenta como detractora del preservativo ( Cortés et al., 2015).
Un total de 181 (91.4%) estudiantes de la carrera de Farmacia estudiadas por Zegarra et al. (2017) en Perú indicaron una percepción de rechazo al uso del condón, mientras que solo (17) el 8.6% de los estudiantes presentaron percepción de aceptación. Indicaron que el condón rompe con el romanticismo de la situación, disminuye el placer sexual, se avergüenzan de comprarlo y crea dudas de infidelidad a su pareja ( Zegarra et al., 2017). El estudio de Zegarra et al. (2017), respecto al uso del condón indica que el 58.6% (116) de los estudiantes presentaron nivel de conocimiento adecuado, de los cuales el 26.8% (53) pertenecían a la carrera de medicina, y el 41.4% (82) calificaron con conocimiento inadecuado; en el mismo estudio el 99.5% (197) de los estudiantes conocen que el condón se puede conseguir en hospitales, centros, puestos de salud y farmacias (Zegarra et al., 2017). En el caso de las mujeres, las percepciones giran en torno a la preocupación de que se los encuentren en la casa y la vergüenza de comprarlos.
En los estudiantes colombianos que han iniciado su vida sexual se halló una frecuencia de uso del condón del 66,3%, aunque sólo el 38,3% lo usa en todos sus coitos y más de la mitad se lo ponen después de la penetración, pero antes de la eyaculación, en lugar de durante todo el coito. En este subgrupo las principales razones para no utilizar el condón se relacionan con la creencia que “disminuye el placer sexual”, el usar otros métodos de planificación y tener pareja estable (Restrepo et al., 2015). En el caso de esta investigación se toma en cuenta el uso de drogas combinadas con el sexo, pero sobre esta relación la bibliografía no ha sido priorizada.
Por otro lado, en la investigación de Teva (2014) realizada a población latina en España se calcularon las medias de las puntuaciones en la actitud positiva hacia el uso del preservativo y de las tres subescalas de satisfacción sexual se analizaron si existían diferencias en dichas variables en función del sexo, las mujeres tenían una mayor actitud positiva hacia el uso del preservativo y una mayor satisfacción sexual sobre la sintonía de la pareja en comparación a los varones. Los varones no mencionaron una disminución del placer (Teva, 2014).
Sobre los lugares donde buscarían los métodos anticonceptivos, las adolescentes opinan que deberían estar limpios, abiertos siempre y, de preferencia a lugares no concurridos; asimismo, estar ubicados cerca de su casa o escuela, pero sin que la gente ponga una barrera antes de otorgarlos (Gómez y Durán, 2017).
La población migrante latinoamericana estudiada por Morete et al. (2015) usa con frecuencia la píldora postcoital, tienen una alta práctica de aborto, promiscuidad en el país de recepción (España y Europa) y uso no disciplinado de anticonceptivos debido a que no están bien informadas o familiarizadas con los mismos.
Antes de finalizar es importante señalar que conocer sobre anticonceptivos no implica su uso. Por este motivo se ha establecido dos modelos explicativos, uno para cada ámbito.
Usar anticonceptivos tiene relación con los años de escolarización, el género, la edad, la clase social medida por estratos o ingresos, la violencia de género, tener o no pareja estable, así como los años de relación con ella, la confianza con las parejas sexuales (en caso de tener más de una), la información que se tenga sobre los métodos y el costo de estos (Ver gráfico 1 y 2).
Por otro lado, el conocimiento sobre anticonceptivos está relacionado a la comunicación con la familia, los años de escolarización, la clase social, el género y el sistema de salud. Debemos reconocer el salto cualitativo entre conocer y usar anticonceptivos, no se puede equiparar el concepto o asumir que el grado de conocimiento implica el uso de anticonceptivos.
La vergüenza social no tiene un peso lo suficientemente importante para explicar el uso de anticonceptivos, sí está asociada pero los autores no encuentran una relación causal con el uso de los métodos. Lo mismo ocurre con la religión, presenta una relación para la población creyente, pero no tiene una relación causal sobre el uso de los anticonceptivos. Sin embargo, la religión evangélica tiene un peso más significado para normar la conducta de las mujeres jóvenes, por este motivo es importante analizar la diferencia en el impacto de las creencias: católica, evangélica y los no creyentes. Los factores que harían la diferencia entre el uso y el conocimiento de los métodos son: tener pareja estable, número de años de la relación, la familia y el sistema de salud. Las dos primeras asociadas al uso y las últimas al conocimiento.
Sobre el uso de anticonceptivos se presentan las siguientes correlaciones: a más años de escolarización aumenta la probabilidad de usar métodos anticonceptivos y a la inversa en el caso de menos años de escolaridad, el hecho de ser mujer aumenta la probabilidad de uso, a mayor edad aumenta la probabilidad de uso de métodos, el pertenecer a un estrato económico con mayores ingresos aumenta el uso y además hace que se empiece la práctica anticonceptiva a menor edad y lo opuesto cuando los varones y mujeres pertenecen a estratos con menores ingresos, que una de las partes de la pareja ejerza violencia sobre la otra disminuye la probabilidad de usar métodos, que una persona entre a una relación estable aumenta la probabilidad de uso y mientras más años tenga dicha unión la probabilidad aumenta con cada año, si una persona está mejor informada sobre qué tipo de métodos existen así como su funcionamiento aumenta la probabilidad de su uso y si están muy bien informadas sobre cómo el preservativo impide la transmisión de ITS también aumenta la probabilidad de usarlo.
Sobre el conocimiento de los anticonceptivos tenemos las siguientes correlaciones: la comunicación efectiva entre los jóvenes y sus padres aumenta el grado de conocimiento sobre los métodos; a mayor grado de escolaridad mayor conocimiento; pertenecer a estratos con ingresos altos aumenta la probabilidad de conocer los métodos y lo inverso al pertenecer a estratos con menor ingreso. Ser mujer mejora la comunicación con la madre mientras que el ser varón no ayuda en la comunicación con el padre, y el sistema de salud muestra problemas para tener una apertura a que los jóvenes conozcan sobre los métodos. La bibliografía muestra que los funcionarios del sistema de salud castigan simbólicamente el interés o la necesidad de los jóvenes de conocer y usar los métodos anticonceptivos.
La pareja tiene un peso relevante en la decisión de usar o no anticonceptivos, el factor confianza entre los miembros de una relación es un aspecto que aparece en todos los autores, pero es difícil medir o caracterizar. Uno de los retos metodológicos será operacionalizar esta variable con varios indicadores.
Sobre el uso del preservativo, llama la atención que los factores clase social, edad, género y escuela tengan un peso similar al momento de decidir si usarlo o no (Brugeilles y Rojas, 2020; Casique, 2011; Gómez y Pardo, 2010; Parra et al., 2018). Aquí dos elementos que en lugar de mostrar una claridad causan más preguntas que respuestas. Es importante reiterar que el rechazo al condón, así como la baja percepción de riesgo respecto a la práctica sexual desprotegida siguen siendo variables que se asocian con las prácticas sexuales de riesgo o con el uso inconsistente del condón (Velásquez et al., 2019).
Por otro lado, al inicio de la investigación se mencionó que conocer sobre anticonceptivos no implica su uso y que es un error asociar ambas ideas, pero los autores muestran que la información de calidad interiorizada por las y los usuarios de los métodos tienen buen resultado, por este motivo es muy importante analizar el grado de conocimiento sobre anticonceptivos por parte de los jóvenes.
Por último, la zona de residencia de las personas puede jugar un papel muy importante al momento de acceder y usar anticonceptivos; sin embargo, no se presenta como una variable de peso en las publicaciones, a excepción del caso mexicano con Casique (2011) donde al observar la desigualdad de la población pone énfasis en su zona de procedencia.
Conclusiones
Se ha establecido un marco analítico ajustado a la realidad latinoamericana que explica, en primer término, el uso y no uso de métodos anticonceptivos. Con base en la revisión sistemática exploratoria, sumado el análisis bibliográfico en el software Atlas.ti se extrajo la información de mayor relevancia sobre el tema de investigación en las publicaciones de mayor rigurosidad científica en las bases de datos de la región.
Se dejaron de lado las variables de inicio (vergüenza social, efectos secundarios, disgusto al usar preservativo, estabilidad de la pareja) porque no son suficientemente explicativas sobre el uso o no de métodos anticonceptivos. El marco analítico más explicativo respecto al uso de anticonceptivos (probabilidad de uso) es: edad, género, clase social, tener pareja, tiempo de relación con la pareja, violencia de pareja, información de calidad sobre los métodos e información sobre infecciones de transmisión sexual. Con esta fórmula será más fácil identificar los factores que explican el uso o no de métodos anticonceptivos.
