2.1 Diseño y sujetos del estudio

Se desarrolló un estudio descriptivo transversal en una muestra de 280 sujetos adultos en el área urbana del cantón Cuenca, a nivel de vivienda particular. En total se recogió información en las 15 parroquias de Cuenca, y los sujetos se seleccionaron en grupos por sexo y edad (grupo adulto -18 a 65 años-; grupo adulto mayor - más de 65 años).

2.2 Selección de muestra

El diseño específico de muestreo estadístico establecido para realizar la encuesta fue de tipo probabilístico, estratificado (por parroquias, por el número de viviendas de cada parroquia y por la distribución socioeconómica) y aleatorio. La unidad de muestreo fue el sector censal (UPM). El número de sectores seleccionados se realizó en función del número de viviendas que existían en cada parroquia y de la distribución por nivel socioeconómico (A; B; C+; C-; D). Para determinar el estrato socioeconómico se utilizó la encuesta del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), esta clasificación utiliza un sistema de puntuación a las variables. Las características de la vivienda tienen un puntaje de 236 puntos, educación 171 puntos, características económicas 170 puntos, bienes 163 puntos, TIC´s 161 puntos y hábitos de consumo 99 puntos. El estrato A de 845 a 1000 puntos, el B de 696 a 845, el C+ de 535 a 696, C- de 316 a 535, D de 0 a 316. En la ^{tabla 1} se presenta la distribución de la muestra por parroquia y nivel socioeconómico.

El tamaño de la muestra de 280 sujetos se basó en la siguiente fórmula: . En donde: np' es el tamaño de muestra para estimar una proporción, K es el coeficiente de confianza, N es el tamaño del universo, PQ es la varianza de la proporción y E es el Error máximo admisible. El nivel de confianza usado fue de 95% y un error absoluto de 0,06.

2.3 Instrumentos de evaluación

En primer lugar se elaboró una encuesta de identificación de datos sociodemográficos, que incluía datos relativos a edad (18-65 años; más de 65 años), sexo (femenino; masculino), ocupación (desempleado; estudiante; jubilado; trabaja; trabajo doméstico no remunerado; otra), nivel de estudios finalizados (sin estudios; primarios; secundarios; formación profesional; superiores; postgrado), presencia de algún tipo de discapacidad (No; Sí: física, cognitiva, visual, auditiva) y autoidentificación étnica (mestizo; blanco; indígena; afroamericano). Además, se incluyó el Cuestionario de Salud SF-36 versión 1.0.

El Cuestionario de salud SF-36 (^{McHorney, Ware, Lu, & Sherbourne, 1994}; ^{McHorney, Ware, & Raczek, 1993}; ^{Ware & Sherbourne, 1992}) fue desarrollado a partir de una extensa batería de cuestionarios para su uso en el Estudio de Resultados Médicos (Medical Outcome Study -MOS), donde se demostró su validez y confiabilidad; asimismo, se determinaron las normas de comparación para la población de Estados Unidos. Posteriormente, el cuestionario se ha traducido en más de 50 países en el marco del proyecto International Quality of Life Assessment (IQOLA) (^{Gandek & Ware, 1998}), existiendo varias versiones de la encuesta SF-36 en castellano, adaptadas culturalmente y validadas en Argentina, Colombia, España, Honduras, México, población “méxiconorteamericana” de Estados Unidos y Cuba (^{Trujillo et al., 2014}), entre otros.

El SF-36 consta de 36 items que, una vez calificados, generan ocho dimensiones o escalas de la CVRS: funcionamiento físico (FF), desempeño físico (DF), dolor corporal (DL), salud general (SG), vitalidad (VT), funcionamiento social (FS), desempeño emocional (DE) y salud mental (SM). Todas las dimensiones son calificadas en una escala que varía de 0 a 100, con el valor de 100 que representa el mejor estado posible de salud. A partir de estas dimensiones es posible estimar dos componentes de la calidad de vida relacionada con la salud, uno físico y otro mental (^{Durán-Arenas, Gallegos-Carrillo, Salinas-Escudero, & Martínez-Salgado, 2004}). El cuestionario puede ser autoadministrado o realizado mediante entrevista, telefónicamente o soporte informático. Consta de 36 ítems, con 3, 5 o 6 categorías de respuesta en una escala tipo Likert (de mayor a menor intensidad).

2.4 Procedimiento

La fuente de información fue de tipo primaria, a través de una encuesta estructurada administrada a los sujetos de estudio. En cada hogar se seleccionó al cabeza de familia, considerando este como aquel miembro que sea designado por el hogar como tal, o en su defecto, a un integrante del hogar de 18 años o más. Se empleó un cuestionario estructurado mediante entrevista personal en los domicilios para identificar determinantes sociodemográficos y evaluar la calidad de vida relacionada con la salud, medida con el Cuestionario de Salud SF-36 versión 1.0. Previamente, se realizó una prueba piloto aplicando la encuesta en 20 viviendas de la ciudad de Cuenca, valorando el tiempo de cumplimentación del cuestionario, la complejidad del mismo, la comprensión de los ítems y la pertinencia respecto al contexto sociocultural. La versión definitiva de la encuesta se utilizó en el estudio.

Las variables analizadas para esta investigación fueron: las características sociodemográficas de edad (18-65 años; más de 65 años), sexo (mujer; hombre), nivel de estudios finalizados (sin estudios; primarios; secundarios; superiores; formación profesional; postgrado), obtenidas a través de un cuestionario estructurado elaborado a tal fin, y el estrato socioeconómico (A, B, C+, C- y D), obtenido a través de la metodología del INEC; y la CVRS, medida con el Cuestionario de Salud SF-36 versión 1.0.

La información de las respuestas del SF-36 se procesó siguiendo las instrucciones del instrumento “RAND 36- Item Survey”, para el cálculo de la puntuación de la prueba (disponible en http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/36-item-short-form/scoring.html), creado por la Corporación RAND, encargada de construir herramientas analíticas para mejorar la toma de decisiones en salud, educación y medio ambiente, entre otros. Los ítems y las dimensiones del cuestionario proporcionan unas puntuaciones que son directamente proporcionales al estado de salud; cuanto mayor sean, mejor estado de salud. El rango de las puntuaciones para cada dimensión oscila de 0 a 100. Para obtener los resultados se transforma el puntaje a una escala de 0 a 100, en la que, para una pregunta de 3 categorías las puntuaciones se corresponderían con 0 - 50- 100; para una pregunta con 5 categorías se corresponden con 0 - 25 - 50 - 75- 100; y para una pregunta con 6 categorías con 0-20-40-60-80-100. Posteriormente, los puntajes de los ítems de una misma dimensión se promedian para crear los puntajes de las 8 escalas que van de 0 a 100 (0 indicaría ausencia de salud-100 máxima salud). Los ítems no respondidos no se consideran.

2.5 Análisis estadístico

Se estimaron medidas de tendencia central y de dispersión para cada dimensión del SF-36 en toda la muestra por sexo, por grupos de edad, por nivel de estudios y por estrato socioeconómico.

Con el propósito de comprobar si las dimensiones de calidad de vida mostraban diferencias significativas según las características sociodemográficas del habitante, se compararon las puntuaciones de las dimensiones de la CVRS entre los subgrupos de interés según sexo, edad, estrato socioeconómico y nivel de estudios. Para realizar el análisis comparativo de los datos se optó por el uso de pruebas no paramétricas, al no poder asumir la hipótesis de normalidad y no ser el tamaño muestral de los subgrupos a comparar lo suficientemente grande, en algunos casos menor a 30, para poder utilizar pruebas paramétricas. Se utilizó la prueba de Mann-Whitney, para las variables cualitativas dicotómicas (sexo, edad), y la prueba de Kruskall-Wallis, para las variables cualitativas politómicas (estrato socioeconómico, nivel de formación educativa). En este último caso, tras el análisis de las k muestras se hizo necesario el reconocimiento de los grupos donde se identificaron diferencias significativas, por lo cual se aplicó la U de Mann-Whitney por parejas como procedimiento post hoc con la respectiva corrección de Bonferroni para reducir el error alfa o tipo I.

Se estudiaron las propiedades psicométricas de las escalas a través de pruebas de confiabilidad y correlación interescalar para determinar así, si los resultados de las escalas eran reproducibles e interpretables. Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach de cada dimensión para examinar la consistencia interna de los ítems en cada escala y el coeficiente de correlación de Spearman para valorar las correlaciones entre escalas.

El nivel de significación adoptado en los análisis fue del 5%. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 22.0.

3.1 Resultados

3.2 Discusión

En general, podemos observar puntuaciones medias globales altas en todas las dimensiones lo que nos indicaría un buen estado de salud percibida de la población. En la mayoría de las dimensiones, los valores medios se sitúan en los extremos más positivos del recorrido de puntuaciones, pero en ningún caso en el valor máximo, indicando que la población no está libre de problemas de salud percibida. Las dimensiones con puntuaciones medias más bajas, aunque siempre por encima de 50, son las de vitalidad y salud general, coincidiendo con estudios realizados en población general española (Jordi ^{Alonso et al., 1998}) y en población general mexicana (^{Zúniga et al., 1999}).

En relación al sexo, los hombres presentaron puntuaciones mayores que las mujeres en todas las dimensiones de la CVRS, lo que indica que las mujeres perciben un peor estado de salud. Estos datos concuerdan con otros estudios sobre CVRS realizados tanto en población general (Jordi ^{Alonso et al., 1998}; ^{Durán-Arenas et al., 2004}; ^{Lugo, García, & Gómez, 2006}), como en población de adultos mayores (^{Coronado Gálvez, Díaz Vélez, Apolaya Segura, Manrique González, & Arequipa Benavides, 2009}; ^{Garin et al., 2014}; ^{López-García et al., 2003}; ^{Tobiasz-Adamczyk et al., 2017}). Factores de tipo sociocultural que conllevan una mayor carga de trabajo en el hogar y en el cuidado de los otros, en las mujeres podrían estar influyendo en una menor disposición de tiempo propio y de recursos económicos para dedicar al autocuidado y a la salud. Como resalta Alonso (1998), este hecho contrasta con la mayor esperanza de vida de las mujeres, que indica un mejor estado de salud de este grupo. Sin embargo, según los análisis realizados sobre la relación entre el estado de la salud percibida y la esperanza de vida, la diferencia en la esperanza de vida entre las mujeres y los varones se reduce o, incluso, se invierte cuando se tiene en cuenta la esperanza de vida libre de enfermedad, de incapacidad o en buena salud (^{Gutiérrez-Fisac & Regidor, 1991}). Por otro lado, para ^{Castellón-Sánchez del Pino (2003}), la calidad de vida subjetiva es mayor en los hombres que en las mujeres, quizás porque el envejecimiento es percibido por la mujer como más negativo. A pesar de estos datos, estudios como el de ^{Hill y Needham (Hill & Needham, 2006}), muestran como la salud percibida en las mujeres ha mejorado en las últimas décadas, lo que en buena parte es explicado, según estas autoras, por la progresión en la consecución de logros educativos. Además, una mejora en la calidad de la salud (avances médicos, mejora en la calidad de los servicios sociosanitarios, mayor énfasis en la prevención de la enfermedad) y en general, en la situación socioeconómica de la población, son otros factores que, junto a la educación podrían explicar esta mejora en la salud percibida de las mujeres.

Como cabría esperar, si tenemos en cuenta la edad, las puntuaciones de CVRS de los adultos, son mejores que las de los adultos mayores, siendo significativa esta mejoría en todas las dimensiones, a excepción de salud mental. Los resultados sugieren, como se constata en estudios previos, la pérdida de la capacidad funcional asociada a la edad y al envejecimiento progresivo (Jordi ^{Alonso et al., 1998}; ^{López-García et al., 2003}; ^{Rodríguez et al., 2014}), que afectaría en mayor medida a las dimensiones del componente físico de la CVRS, siendo menos evidente el impacto en el componente emocional (^{Jordi Alonso et al., 1998}; ^{Lugo et al., 2006}; ^{Ramírez-Vélez, Agredo, Jerez, & Chapal, 2008}). De hecho, en el grupo de adultos mayores, las mejores puntuaciones se obtuvieron para las escalas de desempeño emocional, salud mental y funcionamiento social, es decir, dimensiones asociadas al componente mental o emocional, con resultados similares a los de otros estudios realizados con este colectivo (^{Jordi Alonso et al., 1998}; ^{Coronado Gálvez et al., 2009}; López-García et al., 2003; ^{Walters, Munro, & Brazier, 2001}). Por una parte, podría parecer lógico que exista una mayor fortaleza a nivel emocional con la evolución de la edad, debida a una mayor exposición a diferentes situaciones y experiencias a lo largo de la vida, y por tanto, a un progresivo aprendizaje en la gestión emocional y resolución de conflictos. Por otra parte, los resultados podrían indicar que las generaciones más jóvenes presentan una peor salud mental en una sociedad que sufre rápidos cambios a nivel social y cultural (mayor individualismo, menor soporte social y familiar, mayor incidencia de enfermedades mentales). Asimismo, los resultados arrojan otro dato que reafirma la influencia de la edad y el sexo en la percepción de la salud. La mayor afectación de las dimensiones de componente físico con la edad, se asocia con la variable de sexo, siendo las puntuaciones medias de las mujeres del grupo de adultos mayores significativamente menores que las de los hombres en las dimensiones de funcionamiento físico y desempeño físico. Se observa cómo el envejecimiento parece percibirse como más negativo en las mujeres.

A raíz del análisis de las medidas de dispersión, se observa que las desviaciones estándar de las puntuaciones en las escalas de SF-36 aumentan en el grupo de adultos mayores. Esto puede ser debido, por un lado, al menor tamaño muestral del grupo, y por otro, a la mayor heterogeneidad en el estado de salud (Jordi ^{Alonso et al., 1998}; ^{López-García et al., 2003}).

El estatus socioeconómico es medido habitualmente mediante los ingresos económicos o mediante el nivel educativo u otros índices (^{Mielck, Vogelmann, & Leidl, 2014}), en el caso ecuatoriano, como se comenta anteriormente, este viene dado por el puntaje en dimensiones relacionadas con la vivienda, educación, economía, bienes, tecnología y hábitos de consumo. A partir de los resultados, podemos observar cómo la CVRS varía según el nivel socioeconómico. En general, las puntuaciones medias más altas, se encuentran en los estratos socioeconómicos superiores (A y B), en consonancia con la evidencia empírica, que sostiene que la pobreza presenta una relación causal con los problemas de salud en las poblaciones y a nivel individuo (^{Alazraqui, Diez Roux, Fleischer, & Spinelli, 2009}; ^{Delpierre et al., 2012}; ^{Fernandez-Martinez et al., 2012}). Las diferencias significativas entre grupos se encuentran, en su mayoría, en dimensiones del componente mental (desempeño emocional, vitalidad, salud mental, funcionamiento social), lo que nos indicaría que un mayor nivel socioeconómico está relacionado con una mayor CVRS en dimensiones del ámbito emocional. En este sentido, ^{Salinero-Fort (Salinero-Fort et al., 2015}) obtuvo resultados similares en un estudio realizado con población inmigrante latinoamericana en España.

Asimismo, de los resultados se desprende que la CVRS aumenta progresivamente con el nivel educativo (que a su vez suele correlacionar con el estatus socioeconómico), lo que está en consonancia con el párrafo anterior y con otros estudios desarrollados sobre el tema (^{López-García et al., 2003}; Orfila, Ferrer, Lamarca, & ^{Alonso, 2000}) , y que las diferencias significativas se encuentran entre el grupo de estudios primarios y los otros dos grupos (estudios secundarios y estudios superiores) (^{Raggi et al., 2016}). El grupo con estudios primarios obtiene peores puntuaciones medias en todas las dimensiones de salud, lo que indicaría que un nivel educativo bajo se asocia significativamente con una peor salud percibida, como apuntan otras investigaciones (^{Alazraqui et al., 2009}; ^{Hill & Needham, 2006}). De igual manera, estudios realizados con poblaciones de adultos mayores sugieren que un bajo nivel educativo, contribuye de manera importante a una disminución del estado de salud en los ancianos (^{Coronado Gálvez et al., 2009}; Orfila et al., 2000). Según ^{Orfila (2000)}, esto puede ser debido a que un mayor nivel formativo proporcionaría una mayor facilidad en el acceso a los servicios sanitarios, sociales, etc. Pero, sobre todo, parece estar asociado al nivel socioeconómico, como se refleja en el anterior párrafo. Podemos suponer por tanto, que tener estudios secundarios y/o superiores y un buen nivel socioeconómico serán factores protectores de salud.

A pesar de obtener datos relevantes de los niveles de CVRS y su relación con determinantes sociodemográficos de peso en la población cuencana, es necesario interpretar los resultados presentados con precaución, ya que existen algunas limitaciones en el estudio. Al recoger los datos de la edad en dos tramos amplios (18-65 años y +65 años) no se ha podido estudiar de manera más profunda la relación de la edad y la CVRS en el presente estudio, analizando por ejemplo cómo varía esta según aumenta la edad. Otra de las limitaciones se encuentra en el análisis de la relación de la CVRS con el nivel de estudios, ya que, debido al tamaño muestral no significativo, no se tuvieron en cuenta los grupos “sin estudios”, “formación profesional” y “postgrado”, siendo una información que podría resultar de interés y que habría que considerar en futuros estudios.

Igualmente, al tratarse de un estudio transversal, se evalúa el nivel de CVRS de la población en un momento concreto. Sería recomendable realizar estudios de tipo longitudinal que nos ayuden a comprender cómo varía la CVRS en el tiempo teniendo en cuenta las variables sociodemográficas estudiadas. Así mismo, la muestra podría haber sido estratificada bajo otros criterios sociodemográficos o geográficos interesantes para el estudio, como por ejemplo por distritos electorales o zonas geográficas (centro, norte, sur), lo que se tendrá en cuenta para posteriores estudios.