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INTRODUCCIÓN
Cualquier alteración que ocurra en la salud del adulto mayor terminará por afectar a su familia y su entorno, ya que va perdiendo su capacidad de independencia conforme avanza la edad y la aparición del deterioro cognitivo el cual puede ser normal hasta cierto grado, pero si este evoluciona puede avanzar hacia una demencia la cual es una situación patológica en el envejecimiento del adulto mayor. (1)
Según el Informe mundial sobre demencias, las últimas cifras actualizadas en 2015, hay aproximadamente 900 millones de personas de 60 años o más en todo el mundo, y la demencia afecta a aproximadamente 46.8 millones de personas de esta población. Siguiendo una distribución regional de nuevos casos de demencia, aproximadamente 4.9 millones (49% del total) se encuentran en Asia; 2.5 millones (25%) en Europa; 1.7 millones (18%) en las Américas; y 0.8 millones (8%) en África. (2)
“En América Latina (LATAM), la prevalencia de demencia se estima del 8.5% en la población general, una de las más altas del mundo”. (3)
En la actualidad hay más de 13 millones de adultos mayores de 60 años en México y se estima que para el año 2050, si no es que antes, el número de mexicanos afectados por la enfermedad de Alzheimer será de más de 3.5 millones. (4)
La cognición en términos generales es “conjunto de procesos cognitivos implicados en cómo la gente piensa sobre ella misma, otras personas, situaciones sociales e interacciones” es decir el funcionamiento intelectual que nos permite interactuar con el medio en el que nos desenvolvemos. (5)
Se llaman funciones mentales superiores o funciones cognitivas a la: atención, aprendizaje y memoria, lenguaje, emociones, conciencia, pensamiento y razonamiento, así como las funciones ejecutivas. Estos pueden estar afectados en mayor o menor intensidad. (6)
Según la Asociación de Alzheimer y el Center for Disease Control and Prevention (CDC) el deterioro cognitivo subjetivo consiste en problemas de la memoria auto-reportados que han empeorado a lo largo del último año entre individuos aparentemente con cognición normal. (7) y es importante distinguirlo de otras situaciones de deterioro.
El deterioro cognitivo leve es una situación de disfunción o disminución cognitiva, que no alcanza el grado de demencia en el contexto clínico inicial de la Enfermedad de Alzheimer. (8)
La demencia según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2016, en el libro INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES, se define como un “síndrome que implica deterioro en la memoria, intelecto, comportamiento y en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria”. Por lo que afecta la memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y el juicio. La conciencia no se ve afectada. Sin embargo, cabe destacar que el deterioro de la función cognitiva suele ir acompañado, y en ocasiones precedido, por el deterioro del control emocional, el comportamiento social o la motivación. (9)
La capacidad funcional del adulto mayor es definida como "el conjunto de habilidades físicas, mentales y sociales que permiten al sujeto la realización de las actividades que exige su medio y/o entorno". Dicha capacidad viene determinada, fundamentalmente, por la existencia de habilidades psicomotoras, cognitivas y conductuales. (10)
En el deterioro cognitivo leve (DCL) es importante poder detectar los cambios funcionales muy leves que ocurren antes de que una demencia pueda ser diagnosticada.
Para abordar las limitaciones antes mencionadas de los instrumentos funcionales existentes, se desarrolló un instrumento funcional llamado ECog (Everyday Cognition). “Es un instrumento psicométricamente riguroso” que evalúa las habilidades funcionales de los adultos mayores en un amplio rango de habilidad, abarcando desde envejecimiento normal a demencia leve o moderada. (11) Este instrumento puede ser contestado por un informante familiar del paciente. (12)
El ECog se basa en un modelo conceptual que sugiere diferentes dominios de la función diaria y se pueden medir mediante la identificación de tareas funcionales que dependen, en gran medida en habilidades cognitivas particulares con un alfa de Cronbach de 0.98. El ECog es capaz de medir el deterioro y el cambio en los dominios del funcionamiento diario del mundo real relevantes para dominios neuropsicológicos cognitivos específicos: 1. Memoria de todos los días. 2. Lenguaje cotidiano. 3. Conocimiento semántico cotidiano. 4. Habilidades cotidianas visual-espaciales. Tres dominios ejecutivos cotidianos que incluyen: 5. La planificación diaria. 6. La organización cotidiana. 7. La atención diaria dividida. En total la escala consta de 39 ítems de los cuales de cada reactivo se pueden obtener 4 respuestas pidiéndole a los informantes que comparen el nivel actual de funcionamiento diario del participante con la forma en que funcionó 10 años antes. Las opciones de respuesta incluyeron: 1 = mejor o ningún cambio en comparación con 10 años antes, 2 = cuestionable /ocasionalmente peor, 3 = consistentemente un poco peor, 4 = consistentemente mucho peor. También se incluye una opción de respuesta "No sé".
El valor total de ECog es la suma de todos los elementos completados, dividida entre los elementos completados (en los que se responde - No sé- se toma como elemento no completado) y se pueden obtener puntajes del 1-4, entre mayor puntaje menor o peor es la función cognitiva diaria. (13)
Se ha utilizado la escala en diferentes estudios de investigación, en uno de ellos se demostró la asociación entre la escala de ECog, los biomarcadores, el volumen del hipocampo y el metabolismo neuronal. (14) En otro de ellos se asoció los cambios en el área del giro frontal superior con cambios en el resultado del ECog visual-espacial, (15) también se ha utilizado en estudios de neurología en pacientes con demencia por Parkinson. (16)
OBJETIVOS
Objetivo general. Conocer los cambios en la función cognitiva diaria del adulto y adulto mayor por décadas (50-59, 60-69, y >70años) mediante el ECog.
Objetivos específicos.
1. Calcular la prevalencia de deterioro cognitivo subjetivo por grupos de edad.
2. Determinar en qué áreas de dominios cognitivos del adulto y adulto mayor se encuentra mayor afectación y determinar las afectaciones por décadas.
3. Analizar las diferentes variables médicas incluida la multimorbilidad y su asociación con la presencia de deterioro cognitivo subjetivo.
4.determinar los dominios mejor conservados
MATERIAL Y MÉTODOS.
El estudio se realizó en la consulta de Medicina Familiar del Hospital Universitario, de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México; el cual fue descriptivo, transversal aleatorio, y tipo encuesta. Aspectos éticos: Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y el de Investigación de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario con la siguiente clave de registro: MF19-00004.
Población estudiada: Se incluyeron pacientes mayores a 50 años que acudieron a la consulta de Medicina Familiar, por cualquier motivo de consulta diferente a demencia.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
1. Personas mayores de 50 años.
2. Hombres y mujeres.
3. Que aceptaron participar.
4. Que acudieron a la consulta de medicina familiar.
Criterios de exclusión:
Pacientes en los cuales su motivo de consulta fue demencia
Criterios de eliminación:
Encuestas incompletas.
Un informante (un familiar), es un evaluador que calificó al paciente, familiarizado con el desempeño del individuo en entornos del mundo real, quien contestó el cuestionario ECog.
Instrumentos de recolección de datos: Se aplicó un cuestionario con varias secciones que comprende de: I- Datos sociodemográficos del participante, II Características médicas y III la sección con el instrumento (ECog). versión en español.
Los datos de morbilidad de obtuvieron del expediente cínico de cada paciente.
Análisis de datos: Con una confianza de 99%, una significancia bilateral del 0.01 y una potencia de 97.5% se requirieron al menos 180 sujetos de estudio por grupo de edad.
Se utilizó una fórmula de comparación de medias en diferentes grupos. Para el análisis de datos se utilizó el programa SPSS vs 20 para Windows donde se calcularon las frecuencias de las diferentes variables estudiadas. Se realizaron 3 grupos de edades según la década de la vida donde se encontraba el paciente. Grupo 1: pacientes entre 50-59 años de edad, grupo 2: de 60 a 69 años y grupos 3 mayores de 70 años. Se calcularon las medias de la puntuación de ECog en los diferentes grupos de edad, posteriormente se hizo una comparación de medias mediante el factor Anova para valorar la significancia del cambio de los resultados de ECog entre los diferentes grupos de edades. Se analizó la frecuencia de los pacientes que obtuvieron una puntuación alterada de ECog (deterioro cognitivo subjetivo) en la población total y por cada grupo de edad, tomando como punto de corte mayor a 1.36 cuando la encuesta es contestada por el informante.
Se calculó la chi2 para valorar la asociación entre las diferentes variables categóricas, siendo un valor significativo p < 0.05 con un intervalo de confianza de 95% y se calculó el OR de aquellas variables médicas y sociodemográficas que resultaron significativas.
RESULTADOS.
Se valoraron 60 pacientes por cada grupo de edad de manera aleatoria con una n=180 en total, 40 % (72) de sexo masculino y 60% (108) femenino. La escolaridad fue predominantemente de bajo nivel educativo, 20% (36) analfabeta, 46.7% (84) primaria, en la mayoría de sus casos trunca y 15.6% (28) secundaria.
De acuerdo a la Asociación Mexicana de Agencias de Investigación (AMAI) de México del año 2020, de los niveles socioeconómicos (NSE) los pacientes estudiados pertenecen a las clasificaciones medio y bajo (C-, D+, D, E y F) (amai.org)
El 64.4% (116) estaban casados, 13.9% (25) viudos y 7.2% (13) solteros.
Se observó que los mayores de 50 años que acuden a nuestra consulta, en un 45% (81) llegan acompañados por su hija, 27.7% (50) por el cónyuge quienes se encargan de estar al pendiente del cuidado y del seguimiento médico de esta población estudiada y quienes fueron los informantes para el ECog. En la población estudiada 33.3% (60) viven con el cónyuge, 30% (54) viven con cónyuge e hijos y en un 23%(43) viven solo con los hijos.
Se calculó la tasa de prevalencia de Deterioro Cognitivo Subjetivo en cada grupo de edad obteniendo los siguientes resultados, 5 casos en el grupo 1, n=60 (8.3%), 11 casos en el grupo 2, n=60 (18. %), 23 casos en el grupo 3 n=60 (38.3%) y de manera global en todos los mayores de 50 años 21.7% (39 pacientes del total de la muestra). En la tabla 1 se muestra la asociación de los grupos de edad a Deterioro Cognitivo Subjetivo. (Tabla 1)
Tabla 1 Prevalencia de Deterioro cognitivo Subjetivo por grupo de edad
| Grupo de edad | ||||
| Deterioro Cognitivo Total | Grupo 1 50-59 años | Grupo 2 60 a 69 años | Grupo 3 > 70 años | Total |
| Si | 5 | 11 | 23 | 39 |
| 8.30% | 18.30% | 38.30% | 21.70% | |
| No | 55 | 49 | 37 | 141 |
| 91.70% | 81.70% | 61.70% | 78.30% | |
| Total | 60 | 60 | 60 | 180 |
*N=180
Los resultados obtenidos en el ECog en la población, fueron los siguientes: la media en el ECog fue de 1.139 en pacientes del grupo 1 de 50 a 59 años de edad, ECog de 1.264 en pacientes de 60 a 69 años quienes conformaban el grupo 2 y de 1.516 en pacientes mayores de 70 años, el grupo 3.
La variación del puntaje ECog entre los diferentes grupos de edad fue significativo mediante una comparación de medias. (Anova p< 0.0001). Además, se puede observar que el incremento del ECog ó sea la disminución de la función cognitiva fue de manera exponencial conforme avanza la edad por década particularmente a partir de los 70 años como se observa en la Figura 1.
Al analizar los diferentes dominios cognitivos y su grado de afectación específico para cada dominio se obtuvo lo siguiente: De manera global en la población total estudiada (n=180), la memoria con un promedio en el ECog de 1.492 fue el dominio más afectado, seguido de la atención dividida con 1.359 y la organización con un ECog promedio 1.302. Un dato relevante encontrado fue que posterior a los 70 años todos los dominios en promedio muestran un ECog mayor a 1.36 el cual es el punto de corte para considerar un deterioro cognitivo subjetivo. (Tabla 2.)
Tabla 2 Dominios cognitivos y su grado de afectación promedio por grupos estudiados.
| Grupo de edad | ECog Memoria | ECog Lenguaje | ECog Capacidades visual-espaciales y percepción | ECog Habilidad para Planear | ECog Organización | ECog Atención dividida | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50-59 | Media | 1.29 | 1.10 | 1.11 | 1.09 | 1.08 | 1.16 |
| 60-69 | Media | 1.48 | 1.13 | 1.21 | 1.15 | 1.27 | 1.35 |
| Mayores de 70 | Media | 1.71 | 1.38 | 1.44 | 1.43 | 1.56 | 1.56 |
| Total | Media | 1.49 | 1.20 | 1.25 | 1.22 | 1.30 | 1.36 |
*N=180
En la tabla 2 se muestra el promedio de ECog obtenidos por cada grupo de edad y por cada dominio. Se observa como los dominios memoria y atención dividida son los más afectados tanto en población total como por diferentes grupos de edad. El dominio mejor conservado fue el lenguaje.
A continuación, se muestra en la figura 2 los promedios ECog de los diferentes dominios conforme avanza la edad. (Figura 2)
En la Tabla 3 se muestra la Asociación de los grupos de edad con Deterioro cognitivo Subjetivo. Existe una relevancia estadística en el grupo de mayores de 70 años.
Tabla 3 Asociación de los grupos de edad con Deterioro cognitivo Subjetivo.
| Edad | DCS | valor de p | OR IC 95% |
|---|---|---|---|
| 50-59 años | 5 | 0.002 | 0.23 (0.085-0.624) |
| 60-69 años | 11 | 0.443 | 0.73 (0.339-1.607) |
| >70 años | 23 | 0.001 | 4.04 (1.927-8.470) |
*N=180
Descripción de las características médicas de población estudiada y su asociación con Deterioro Cognitivo Subjetivo. En la Tabla 4 se muestran las frecuencias de las enfermedades crónicas presentadas en los pacientes evaluados mayores de 50 años y su porcentaje respecto a la n=180, así como su asociación con Deterioro Cognitivo Subjetivo mediante el uso de ECog. De 180 pacientes que se valoraron 17.8 % (32) fuman, 17.8% consume alcohol, solo un paciente (0.6%) mencionó consumir drogas y un 22.2 % (40) estar expuesto a biomasa. Las enfermedades más comunes fueron Hipertensión Arterial Sistémica en un 45.6% (67) y Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 en el 37.2%. De las enfermedades crónicas que presentaban se encontró una asociación significativa entre Deterioro Cognitivo Subjetivo con Hipertensión Arterial Sistémica, depresión y dislipidemia. (p< 0.05).
Tabla 4 Prevalencia de enfermedad y asociación con Deterioro Cognitivo Subjetivo.
| ENFERMEDAD | f | % | Valor de p | OR IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Diabetes Mellitus tipo 2 | 67 | 37.2 | 0.188 | |
| Hipertensión Arterial | 82 | 45.6 | <0.05 | 1.99 (0.97-4.10) |
| Osteoartrosis | 12 | 6.7 | 0.772 | |
| Artritis Reumatoide | 3 | 1.7 | 0.358 | |
| Cáncer | 7 | 3.9 | 0.651 | |
| Dispepsia | 9 | 5.0 | 0.967 | |
| Cardiopatía | 11 | 6.1 | 0.222 | |
| EPOC | 2 | 1.1 | 0.454 | |
| Secuelas por EVC | 8 | 4.4 | 0.815 | |
| Osteoporosis | 1 | 0.6 | 0.598 | |
| Enfermedad Renal Crónica | 6 | 3.3 | 0.48 | |
| Hipotiroidismo | 10 | 5.6 | 0.148 | |
| Depresión | 8 | 4.4 | 0.005 | 6.76 (1.54-29.70) |
| Dislipidemia | 28 | 15.6 | <0.05 | 2.35 (0.98-5.63) |
| Tabaco | 32 | 17.8 | 0.756 | |
| Alcoholismo | 32 | 17.8 | 0.659 | |
| Drogadicción | 1 | 0.6 | 0.598 | |
| Exposición a Biomasa | 40 | 22.2 | 0.147 | |
| Polifarmacia | 74 | 41.1 | 0.722 | |
| Multimorbilidad | 99 | 55.6 | <0.05 | 2.85 (1.29-6.30) |
*N=180
DISCUSIÓN.
El instrumento ECog combinado con un cuestionario sociodemográfico y médico se logró aplicar de manera muy sencilla a nuestra población estudiada. El informante más común según la literatura revisada en los pacientes con demencia son los cónyuges (56%), los hijos (35%), otros miembros de la familia (5%) y en el 4% otro tipo de informante, (12)(17) nosotros pudimos observar que las hijas fueron el principal informante para nuestra población 45%(8, n=180), 27.7%(50) el cónyuge, 8%(16) el hijo y 19% otros.
Un estudio muy amplio de Taylor (18) en Estados Unidos reporta una prevalencia de Deterioro Cognitivo Subjetivo de un 6% hasta un 16.3% En nuestro estudio encontramos una prevalencia de 21.7%
El Center for Disease Control and Prevention y la Asociación de Alzheimer reconocen que una de cada 10 personas presenta Deterioro Cognitivo subjetivo. (7)
Nueva evidencia sugiere que se pueden detectar cambios funcionales sutiles en individuos que todavía se consideran cognitivamente normales. (19) Varios estudios han sugerido una mayor asociación de Deterioro cognitivo subjetivo con deterioro cognitivo leve, con demencia y con Alzheimer (17)(20) y con biomarcadores. (21)(22)
Presentar Deterioro Cognitivo Subjetivo mediante el ECog en el autoreporte (ECog contestada por el paciente) se asocia con mayor riesgo de deterioro cognitivo. (23)
El Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) en el año 2001 señaló un 7% para deterioro cognoscitivo menor y 3.3% deterioro cognoscitivo mayor, con dependencia funcional. (24)
En un estudio tipo encuesta realizada por Christopher Taylor, la prevalencia de deterioro cognitivo subjetivo aumentó con la edad, de 10.4% entre adultos de 45 a 54 años a 14.3% entre aquellos de ≥75 años. Una limitante de este estudio fue la aplicación de las encuestas por línea telefónica. (18)
Se mostró en un estudio de la historia natural de deterioro cognitivo (mild cognitive impairment) (MCI) que estos pacientes en comparación con pacientes con cognición normal, su memoria episódica disminuye 3.5 veces más rápido, 2 veces más rápido en memoria semántica y 40% más rápido en percepción. En ese mismo estudio se encontró que personas con deterioro cognitivo disminuyeron significativamente más rápido en la cognición global. (23)
En nuestro estudio, encontramos mediante el ECog en pacientes cognitivamente normales, que los dominios que más se afectan son la memoria y la atención dividida tanto en personas de 50 años de edad, como en los de 60 años, siendo más notorio la afectación a partir de los 70 años, donde incluso observamos que todos los dominios evaluados se encuentran por arriba del punto de corte para Deterioro Cognitivo Subjetivo.
Los estudios epidemiológicos dan resultados controvertidos en cuanto a la asociación entre dislipemia y deterioro cognitivo. (25)
Los datos que existen en la literatura acerca de los factores demográficos y cardiovasculares son principalmente en relación con deterioro cognitivo y demencia son pocos, el encontrado fue realizado el año 2017-2019 y fue utilizando una base de datos realizada por la CDC en Estados Unidos mediante la encuesta Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS). (26)
Al contrario de nuestro estudio, aunque la muestra fue pequeña y no fue diseñado para valorar la asociación y riesgo entre enfermedades crónico-degenerativas vs. Deterioro Cognitivo Subjetivo.
En un estudio de Jurado realizado en Ecuador reportaron “una relación significativa entre los niveles de hemoglobina glicosilada y el deterioro cognitivo para todas las funciones cognitivas evaluadas: memoria, atención y función ejecutiva.” (27)
Respecto a lo antes mencionado, se encontró asociación de Deterioro Cognitivo Subjetivo con la edad (ser >70 años), p<0.001, OR=4.04, (IC=1.927-8.470), hipertensión arterial sistémica (p<0.05), Dislipidemia (p<0.005). y depresión (p<0.005).
Multimorbilidad. En nuestro estudio se encontró una prevalencia de multimorbilidad en mayores de 50 años del 55.6% y una asociación significativa con Deterioro Cognitivo Subjetivo (OR=2.85), (IC=1.29-6.30) p<0.05.
CONCLUSIONES.
El ECog es un instrumento útil para detectar deterioro cognitivo. Es una excelente herramienta, fácil y sencilla de utilizar en atención primaria. Es confiable para para valorar cambios cognitivos y funcionales incipientes, así como deterioro cognitivo subjetivo.
La prevalencia de Deterioro Cognitivo Subjetivo en este estudio en una población mayor a 50 años fue de 21.7%
Las funciones más afectadas son la memoria, la atención y la organización. El dominio menos afectado fue el lenguaje.
Conforme avanza la edad por décadas de la vida aumenta el promedio de la puntuación del ECog, siendo a partir de los 70 años el incremento más significativo. La prevalencia de casos de deterioro cognitivo subjetivo aumenta con la edad. En el presente estudio no se evaluó la relación del deterioro cognitivo con el nivel socioeconómico ni con variables culturales. Únicamente se relacionó con las enfermedades mas frecuentes de estas edades.
En mayores de 70 años la disminución subjetiva promedio de la función cognitiva se afecta de manera global en los 6 dominios. Un paciente menor de 70 años con afectación global los 6 dominios del ECog (>1.36) debe considerarse en riesgo y evaluarse de manera minuciosa por el riesgo mayor a desarrollar MCI en el futuro.
Los factores de riesgo asociados a deterioro cognitivo subjetivo fueron la edad >70 años, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y depresión.
Tomando en cuenta lo previamente mencionado, nosotros hacemos énfasis en que un paciente con Deterioro Cognitivo Subjetivo con afectación en el dominio de memoria y atención dividida, se debe evaluar periódicamente y de manera dirigida para la búsqueda objetiva de deterioro cognitivo, además de tomar como dato de alarma aquel paciente que durante el seguimiento se encuentra posteriormente afectación de los dominios restantes. Además, se sugiere considerar a un paciente de 50 y 60 años con un ECog alterado (>1.36) en los 6 dominios evaluados como un paciente en riesgo.
