INTRODUCCIÓN

La neurodegeneración con acumulación cerebral de hierro es un grupo de enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por el depósito focal de hierro en el cerebro, especialmente en los ganglios de la base, provocando manifestaciones clínicas centradas en deterioro cognitivo, depresión y trastornos del movimiento (parkinsonismo y distonía), entre otros. La prevalencia actual no está adecuadamente definida, sobre todo por el amplio espectro de enfermedades que pueden presentarse dependiendo de la alteración genética^(1)(2)(3) , la presentación clínica y su debut inicial, lo que conduce a errores diagnósticos y no informados.

Al ser una enfermedad “ultra rara”, se ha estimado una prevalencia de 1-2 casos por millón de habitantes ⁽³⁾⁽⁴⁾. Tiene una presentación típica, debutando generalmente en la infancia, y una presentación atípica, presentándose comúnmente en la vida adulta ⁽⁵⁾.

A pesar de la gravedad de su diagnóstico, se han reportado pocos casos en América Latina, principalmente en Colombia y Cuba^(3)(4)(5) .

En Ecuador no existen reportes de casos de esta enfermedad, ni existen estadísticas sobre su prevalencia, de ahí la relevancia de esta publicación.

REPORTE DE CASO

Presentamos el caso de una paciente ecuatoriana, de 56 años de edad, nacida y residente actualmente en Quito (durante 35 años vivió en Estados Unidos), estudios superiores, casada, bailarina contemporánea y gimnasta profesional, actualmente profesora de yoga, lateralidad diestra. No refiere alergias ni transfusiones. Tenía antecedentes de depresión severa, alcoholismo, tabaquismo (IPA 1) e insomnio desde hace 10 años, toma medicación para dormir a base de clonazepam 2 miligramos, sertralina 50 miligramos, zopiclona 7,5 miligramos, bupropión 150 miligramos y quetiapina 25 miligramos con suplementos diarios de vitamina B, E, cúrcuma, omega 3, 6, 9, magnesio, calcio y zinc. Fue remitida a nuestra práctica privada por caídas a repetición, menor funcionalidad del brazo derecho superior y bradifrenia.

Refiere enfermedad actual caracterizada por problemas de memoria, dificultad para recordar su historia personal. Puede olvidar las citas, ha hecho pagos dos veces. Comenta que vive el momento, no recuerda lo que pasó en la mañana. Su esposo nota que comienza a caerse, tropezar y dejar caer cosas (rompió platos). Siempre fue muy atlética, con altas dotes para la gimnasia, el yoga, etc. por lo que le llama la atención las dificultades a nivel motor. Ella agrega dificultades para escribir con la mano derecha, subir escaleras con el pie derecho. Además, gradualmente nota dificultades en el habla y pérdida de audición. Desarrolla un cuadro de depresión severa como consecuencia de la pérdida de su trabajo asociado a su patología actual.

Mantiene actividad laboral, con muy pocos errores. Maneja sus finanzas, recuerda tomar su medicación (con un ligero olvido). El esposo comenta que en las actividades de la vida diaria notan fallas menores, como confusión cuando ella cocina, la familia se preocupa por conducir el carro porque ha tenido pequeños golpes. No se notaron alucinaciones ni delirios, pero se reportan cambios de conducta, además de depresión y ansiedad. Come bien, aunque ha perdido 10 libras en el último año. Hay días que no quiere salir, ni quiere ver a nadie, con llanto, tristeza, irritabilidad y labilidad. Cuando ella duerme, su esposo informa que siempre notaba ciertos movimientos corporales.

El análisis de ingreso muestra valores elevados de ferritina (287), vitamina B12 (1043) y niveles elevados de hierro (273). Se realizó una resonancia magnética de cerebro con hallazgos de pocos focos hiperintensos inespecíficos de sustancia blanca supratentorial; aumento del depósito de hierro más de lo habitual en los ganglios basales, sustancia negra, núcleos rojos y núcleos dentados, obligando a investigar ferrinopatía (Figura 1).

Figura 1 En las secuencias de susceptibilidad magnética (SWI) se demuestra la presencia de incremento del depósito de hierro en los ganglios basales, sustancia negra, núcleos rojos y núcleos dentados. Estos hallazgos se relacionan con enfermedad neurodegenerativa con alteración en la acumulación de hierro en el cerebro. 

Para valorar diagnósticos diferenciales se realizaron pruebas complementarias con valores normales de función hepática, renal y pancreática. La ecografía de abdomen superior más elastografía hepática no mostró alteraciones. La resonancia magnética cardíaca no mostró depósitos de hierro, con resultados dentro de los parámetros normales.

Electroencefalograma y evaluación oftalmológica, sin patología.

Se realizó estudio genético con evidencia de genes heterocigotos TIA1 variante c,397T>C (p.Ser133Pro) y homocigotos HFE (variante c.187C>G (p.His63Asp) de baja penetrancia.

De esta forma, debido al compromiso neurológico evidenciado clínica e imagenológicamente, por depósitos de hierro más el hallazgo de una variante de interés genético, sin compromiso sistémico, se le diagnosticó Neurodegeneración por acumulación de hierro en el cerebro.

DISCUSIÓN

La neurodegeneración con acumulación de hierro en el cerebro fue reportada inicialmente por los neuropatólogos alemanes Julius Hallevorden y Hug Spatz bajo el programa "Racial Hygiene" durante la Segunda Guerra Mundial⁽⁶⁾. Si bien inicialmente se detallaron manifestaciones clínicas como alteraciones posturales, posteriormente también se evidenció parkinsonismo, alteraciones conductuales y deterioro cognitivo⁽⁷⁾.

Dentro de la patología molecular se han descrito alteraciones en la vía del gen pantotenato quinasa (PKAN2), síndrome de Kufor-Rakeb (ATP13A2), síndrome de Woodhouse-Sakati, neuroferrinopatías, aceruplasminemia, entre otras⁽⁸⁾⁽⁹⁾.

En cuanto a los hallazgos de neuroimagen, según el tipo de gen afectado podemos encontrar el patrón característico de "ojo de tigre", debido a las hiperintensidades bilaterales con hipodensidad, especialmente en el globo pálido (PKAN), aunque también podemos encontrar aparentemente normal resonancias cerebrales, como en el caso de la neurodegeneración asociada a fosfolipasa⁽⁶⁾.

Actualmente, no existe un tratamiento curativo para la neurodegeneración cerebral por acumulación de hierro; sin embargo, la evidencia muestra beneficios potenciales en la progresión de la enfermedad en pacientes en tratamiento con quelantes de hierro (deferiprona), como el paciente del presente reporte de caso. Se pueden utilizar otras terapias como el tratamiento de apoyo para los trastornos del movimiento y los trastornos del estado de ánimo y del sueño^(6)(10)(11).