Introducción

Los estudios de transición demográfica señalan un incremento de adultos mayores en el mundo, en el 2050, constituirán el 22% de la población.⁽¹⁾ En América Latina y el Caribe para el 2037 se prevé que el 20% de la población serán mayores de 60 años.⁽²⁾ En Colombia, en el 2018, el 9,1% de colombianos eran mayores de 65 años, principalmente mujeres.⁽³⁾

Este envejecimiento poblacional ha mostrado numerosas patologías asociadas, que deben ser estudiadas por la incapacidad física y/o mental que generan, y el alto impacto individual, familiar, social y económico⁽⁴⁾; entre ellas la depresión y la demencia, que tienen la mayor prevalencia y se incrementan con la edad.^(5)(6)(7)

En 2019, 50 millones de personas padecían demencia en el mundo; el 60% de ellas provenían de países de ingresos medios y bajos, con 10 millones de casos nuevos anuales. Se prevé que, en el 2030, 75 millones tengan demencia y 132 millones para el 2050.⁽⁸⁾ En Latinoamérica el 11.0% de adultos mayores presentan demencia, especialmente mujeres.^(9)(10) En Colombia, en 2017, la prevalencia fue del 9.4% en adultos de 60 años o más (mujeres 10.7%; hombres 8.1%).⁽¹¹⁾

Las demencias se caracterizan por un detrimento continuo del funcionamiento cognoscitivo reflejado en alteraciones de atención, memoria, lenguaje, praxias, función ejecutiva, dificultades emocionales y sociales, más fuertes que en el envejecimiento normal. Van precedidas del Deterioro Cognoscitivo Leve (DCL) caracterizado por una reducción del funcionamiento cognoscitivo, aunque todavía conserva su independencia. La demencia más usual es Alzheimer (AZ), ocupa el 60% y 70% de los casos de demencia.^{(12)(13)(14)(15)}

Asimismo, la depresión tiene una prevalencia entre el 10% y el 20% de adultos mayores a nivel mundial⁽¹⁶⁾; el 7% de los mayores de 61 años presentan depresión⁽¹⁷⁾; en los países de bajos y medianos ingresos se reporta un rango de 0.3% a 18.2%.⁽¹⁸⁾ En Latinoamérica, respecto a la depresión en adultos mayores México ha reportado que el 26% y el 66% la padecen; Perú el 9,8%; Chile entre 7,6% y 16,3% y Colombia del 49% al 60%⁽⁵⁾, específicamente en Bogotá el 25.7%⁽¹⁹⁾ con una prevalencia de síntomas depresivos de 41.0%.⁽¹¹⁾

A partir de lo anterior, la demencia y la depresión en adultos mayores son los problemas de salud mental más relevantes.⁽²⁰⁾ Aproximadamente la mitad de los pacientes con depresión tienen deterioro cognitivo; y la prevalencia de depresión en las demencias está entre el 9% al 68%^(21)(22); de igual forma, el 32% de los pacientes con DCL presentan depresión.⁽²³⁾ Condición que motiva a la realización de estudios con el propósito de analizar la clase de relación que existe entre ellas^{(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)}, debido a las implicaciones que tiene en el diagnóstico y en el tratamiento de las demencias.^(26)(30)(31)

Por tanto, el objetivo de este trabajo fue identificar el papel de la depresión en el desarrollo de las demencias y sintetizar las hipótesis explicativas con la evidencia científica disponible.

Materiales y métodos

Este estudio es una revisión narrativa⁽³²⁾ debido a la naturaleza de los datos disponibles y a la amplitud de la pregunta planteada, sobre las relaciones propuestas entre la depresión y la demencia.

Muestra

Se revisaron las bases de datos Medline, Science Direct, Dialnet, Redalyc entre 2000 y 2021, con los descriptores verbales “demencia” AND “depresión” AND “relación” AND “adulto mayor”, “OUT “depresión en cuidadores”. Inicialmente se ubicaron 1390 artículos, de los que se preseleccionaron 120 candidatos para luego ser analizados por el grupo de discusión a fin de elegir la muestra final conformada por 67 artículos.

Procedimiento

Inicialmente se revisaron en las bases de datos mencionadas, artículos con los descriptores verbales señalados, a fin de identificar los documentos candidatos, para elegir la muestra final, a partir de la evaluación realizada por el equipo de investigadores. Se revisó la muestra seleccionada para identificar las hipótesis propuestas, así como la evidencia científica disponible. Cabe anotar que durante todo el proceso se siguieron los principios éticos propios de las revisiones documentales.

Resultados

La mayor parte de los estudios revisados señalaban una alta asociación entre depresión y demencia, específicamente Kuring et al.⁽²⁸⁾ encontraron mayor prevalencia de depresión en personas con demencia que quienes no tenían demencia, y establecieron una prevalencia del 28% en la de cuerpos de Levy, 30% en la vascular, 37% en la frontotemporal y 20% en la de Alzheimer (EA).

Además, se identificaron 7 hipótesis explicativas, con alta variabilidad en su sustento científico, las que se presentan a continuación:

La depresión es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de demencia

Esta hipótesis indica que la depresión aumenta la probabilidad de desarrollar demencia; algunos autores señalan que la presencia de depresión en la vida, incluso un único episodio, es un factor de riesgo para el desarrollo de las demencias^{(24)(26)(28)(31)(33)}, algunos estudios no encontraron que el tiempo de aparición: depresión temprana, tardía o actual, modificara este riesgo^{(16)(25)(34)(35)(36)}.

Otros autores señalan que la depresión crónica, tiene alto impacto en el desarrollo de demencia, especialmente para EA⁽³⁷⁾. Bellou et al. ⁽³³⁾ apoyaron estos hallazgos, aunque solo en las demencias de cuerpos de Lewy (DLB) y de Parkinson, más que en la EA. Igualmente, Rodríguez et al. ⁽¹⁶⁾ determinaron que la depresión crónica y sin tratamiento, implica mayor riesgo de las demencias, sobretodo para la EA.

Respecto a la depresión profunda, varios autores, indican que es un fuerte factor de riesgo de demencia. Santabárbara et al. ⁽³⁸⁾ con un metaanálisis de 21 años de seguimiento, observaron que este tipo de depresión elevaba el riesgo de demencia en un 54% más, de quienes no presentaron depresión; y para la EA el riesgo fue de 50%. De igual forma, Almeida et al. ⁽³⁹⁾ y Gracia-García et al. ⁽⁴⁰⁾, encontraron que la depresión severa sin tratamiento incrementaba el riesgo de EA; en cambio, Bora et al. ⁽⁴¹⁾ no ratificaron estos resultados.

Olaya et al. ⁽⁴²⁾ y Kaup et al. ⁽³⁶⁾ señalan que, cuando la depresión es progresiva, el riesgo aumenta; por ello es importante analizar la trayectoria de los síntomas, dado que informan respecto al riesgo de demencia con mayor precisión.

De otra parte, el riesgo de demencia se incrementa exponencialmente, cuando la depresión se acompaña de factores de riesgo cardiovascular, hipertensión^(19)(23)(26), diabetes^(43)(44), alteraciones del sueño o tener el genotipo APOE ε4, en especial para EA⁽³⁴⁾. Además, este riesgo se incrementa porque la depresión reduce conductas de autocuidado y aumenta las de riesgo (consumo de alcohol y tabaco, sedentarismo y malnutrición). ⁽⁴⁵⁾

La temporalidad entre el inicio de depresión y demencias es importante, pues si el tiempo es amplio, sería la Depresión Temprana (DT), ya que inicia antes de los 50-60 años; y si el tiempo es corto es una Depresión de Inicio Tardío (DIT), que se presenta después de estas edades. Algunos estudios muestran que la DIT incrementa el riesgo (2.5 veces más) ⁽⁴⁶⁾ de desarrollar demencia o TCL. Asimismo, Kaeup et al. ⁽³⁶⁾ y Jia-Jia et al. ⁽⁴⁷⁾ determinan que la DIT, con alta progresión de los síntomas, aumenta el riesgo de forma dosis/relacionada, a mayor gravedad de los síntomas mayor riesgo de demencia. Bellou et al. ⁽³³⁾ encontraron que la DIT, más el uso de benzodiacepinas, reducidos contactos sociales y poca actividad física, agudizan el riesgo de demencia.

Otros autores han encontrado consistentemente⁽⁴⁸⁾ que es la DT, un factor de riesgo para la demencia. Bennett y Tomas⁽²⁴⁾, al igual que Currand & Loi⁽⁶⁾, determinaron que es la DT profunda, y enfatizan la importancia de considerar la historia de la depresión, analizar los síntomas, su gravedad, frecuencia, tratamientos y respuesta a ellos, así como las circunstancias familiares, antecedentes médicos y abuso de drogas. De igual forma Iribarne et al. ⁽⁷⁾, apoyan que la DT recurrente, es un factor de riesgo de alto impacto; Bastida et al. ⁽⁴⁹⁾ encuentran que la DT duplica el riesgo de desarrollar demencia comparado con los no tienen depresión; condición que se incrementa cuando la depresión ocurre en la tercera edad. En cambio, Brommelhoff et al. ⁽⁵⁰⁾ no encontraron que la DT (en la juventud-edad adulta) aumentara el riesgo de demencia.

II. La depresión es un pródromo de la demencia

El pródromo hace referencia a las alteraciones conductuales sutiles que preceden la aparición de la demencia, entonces la depresión sería la primera manifestación de este proceso patológico. Numerosas investigaciones apoyan este supuesto^{(16)(36)(42)(51)(52)(53)(54)(55)(56)} y la depresión tendría que estar cercana a la demencia, o sea la DIT^(24)(41). Ownby et al. ⁽⁵⁴⁾ encontraron que entre menor tiempo entre los diagnósticos de depresión y demencia el riesgo de EA fue mayor. Algunos autores han encontrado que la DIT incrementa el riesgo de demencia en un 3.9% ⁽⁵⁰⁾ al 8% ^(7)(52); o 9 veces más⁽⁴²⁾ en comparación a las personas que no presentaban depresión, lo que implicaría un continuum entre estas dos entidades. ^(7)(52)

La DIT puede tener síntomas moderados^(34)(40)(53), los que señalarían la fase preclínica de la demencia, y cuando estos aumentan progresivamente, podrían mostrar el proceso demencial en curso⁽³⁶⁾. Algunos investigadores encontraron mayor prevalencia de depresión en la década anterior al diagnóstico de demencia⁽⁴²⁾. Y Mirza et al. ⁽⁵²⁾, con un seguimiento de 13,7 años encontraron que la DIT incrementaba el riesgo de demencia solo a corto y mediano plazo, en un tiempo aproximado de 5 años. Singh-Manoux et al. ⁽⁵⁵⁾ con un seguimiento de 30 años, observaron una declinación cognoscitiva acelerada entre los 8 a 10 años antes del diagnóstico de demencia. Olaya et al. ⁽⁴²⁾, hallaron mayor declinamiento cognoscitivo en la DIT presente en el último año. Por lo que Singh -Manoux et al. ⁽⁵⁵⁾ y Olaya et al. ⁽⁴²⁾, recomiendan un seguimiento continuo de la depresión, de su evolución temporal y también del funcionamiento neuropsicológico, para determinar si la DIT constituye la fase preclínica de la demencia.

Aunque existen muchos estudios que apoyan la DIT como pródromo de las demencias⁽⁴²⁾, es difícil de verificar, porque necesita un temprano y adecuado diagnóstico de la DIT, lo que es difícil de hacer porque posiblemente esta depresión no cumple con todos los criterios del trastorno depresivo mayor; además, la depresión geriátrica y la demencia no se distinguen fácilmente⁽¹²⁾, Custodio et al. ⁽⁴⁸⁾ señala diferencias sutiles del DCL y las demencias con la depresión geriátrica, además existe una gran dificultad para determinar el tiempo del pródromo. Aunque, una depresión prolongada, por sus efectos neurotóxicos podría poner en marcha y acelerar los mecanismos patológicos de una demencia. ⁽⁴⁹⁾

III. La demencia y la depresión son independientes, solo que son comórbidas

Otra propuesta señala que estas entidades son independientes; son características de la tercera edad lo que explica la alta asociación encontrada; implican simultaneidad o coincidencia temporal, mas no señalan relación entre ellas y menos dependencia⁽⁵⁷⁾. Esta coexistencia involucra procesos separados, no obstante, comparten los mismos factores de riesgo o causas comunes^(25)(55)(57); como bajo nivel socioeconómico, aislamiento social, sedentarismo, adversidad temprana, consumo de alcohol, tabaquismo, problemas de sueño(58), factores de riesgo cardiovascular y hasta las mismas medicaciones.^{(16)(55)(57)(58)(59)(60)}

En cuanto a los factores de riesgo biológicos, se observan alteraciones del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, incremento del factor de liberación de corticotropina, elevados niveles de los glucocorticoides, que reducen el volumen hipocampal, sumado al incremento de la respuesta inflamatoria con las interleucinas y las proteínas c-reactivas^{(7)(57)(58)(59)(60)(61)}.También, estas tienen un compromiso cognoscitivo semejante^{(24)(48)(61)(62)} como quejas de memoria, olvidos frecuentes, problemas de atención y concentración, lentificación del procesamiento de información⁽⁵⁷⁾, entre otras.

Esta hipótesis no tiene mucha evidencia científica⁽²⁾, aunque algunos autores que respaldan cualesquiera de los supuestos anteriores, no la descartan como Singh-Manoux et al. ⁽⁵⁵⁾ y dejan abierta la posibilidad de veracidad de esta.

IV. la depresión afecta el umbral de manifestar demencia

Bennett, & Thomas⁽²⁴⁾ señalan la hipótesis desarrollada por Butters et al. ⁽²⁷⁾ que dicen que la depresión reduce el umbral para la manifestación de la demencia a través de dos vías neurales, activadas con la depresión y que progresivamente lesionan la cognición, facilitando su evolución desde un DCL hasta demencia. La primera es a través del incremento de los glucocorticoides por la depresión, que lesionan el hipocampo; además del aumento de los neurotransmisores ACH y CA que incrementan la enfermedad cerebrovascular y estimulan anomalías inmunológicas, porque activan la respuesta inflamatoria. La hipertensión disminuye el flujo sanguíneo en regiones límbicas y paralímbicas que están involucradas en la cognición. La suma de estas lesiones cerebrales y los elevados niveles de glucocorticoides, producen neuropatía en la vejez, lo que reduce el umbral de la reserva cognitiva y encadena la depresión con la subsecuente demencia⁽²⁷⁾. Gracia-García et al. ⁽⁴⁰⁾, apoyan parcialmente esta hipótesis, porque encuentran que la suma de los factores de riesgo podría reducir el umbral para adquirir demencia.

V. La demencia o el deterioro cognitivo es una característica de la depresión

Esta propuesta de Sheline et al. ⁽⁶³⁾, se basa en que la DIT presenta una reducción del rendimiento neuropsicológico; que varía en función de la edad, la gravedad de los síntomas depresivos, la educación y diversos factores socioculturales y vasculares, que podrían reducir la función cognitiva. Este declive de la cognición se manifiesta en lenificación del procesamiento de información, de la memoria de trabajo, del lenguaje y de la función ejecutiva; sumado a las alteraciones estructurales, predominantemente en la materia blanca. ^(24)(63)

Esta explicación no tiene mucha evidencia científica, aunque coinciden en los déficits en la cognición del trastorno depresivo mayor⁽⁶⁴⁾, y en las alteraciones neurobiológicas, como la disminución de la neurogénesis hipocampal⁽²⁰⁾, los elevados niveles de cortisol y los déficits de adrenalina y serotonina⁽⁵²⁾. Aunque, no evidencian que estos cambios se inicien con un trastorno cognoscitivo leve o demencia y se termine en depresión.

VI. La depresión, es una reacción psicológica al deterioro cognitivo percibido

Postulan que la depresión es una consecuencia de la demencia, se inicia cuando la persona se da cuenta de la pérdida progresiva de sus capacidades cognoscitivas^{(7)(36)(48)(56)(65)(66)}. El problema de esta explicación es que la depresión tendría que iniciarse en un estado temprano de la demencia; cuando la persona aún puede darse cuenta de la pérdida de su función cognoscitiva, lo que es muy difícil de comprobar. Aunque esta explicación tiene muchos seguidores, plantea la gran dificultad que existe para determinar la diferencia temporal precisa entre el desarrollo de la demencia y de la depresión. ⁽⁴⁸⁾

VII. La demencia y la depresión son interdependientes

Berger et al. ⁽²⁰⁾ plantean que la depresión y la demencia son interdependientes, que tanto el trastorno de depresión mayor y la EA elevan recíprocamente el riesgo de uno y otro. Y señalan que, a pesar de los esfuerzos de los investigadores, no existe claridad respecto de la conexión biológica entre la depresión mayor y la EA. ⁽⁶⁷⁾

Discusión

Basados en la alta comorbilidad, encontrada, entre la depresión y la demencia^{(20)(21)(23)(68)} se revisaron diferentes supuestos para esclarecer la clase de relación que podría existir entre estas dos entidades. En esta revisión narrativa se determinaron las principales explicaciones de la relación entre depresión y demencia, así como su evidencia científica que las avala. Las de mayor evidencia fueron la de “la depresión como un factor de riesgo de la demencia” y “la depresión como pródromo de la demencia”, aunque todavía se observa la controversia necesaria que impide asumir una u otra posición.

Respecto a “la depresión es un factor de riesgo (FR)”, una de las explicaciones más evidenciadas, aunque existe debate acerca de aspectos específicos de la depresión, como su tiempo de presentación, unos apoyan la DT, otros la DIT y, otros resaltan su presencia en cualquier momento, sin importar la edad. Los que le restan importancia al tiempo de presentación les dan más fuerza a la intensidad o gravedad de la depresión; a la trayectoria de los síntomas, sobre todo si aumentan progresivamente en el tiempo, son un fuerte FR para la demencia. También existen estudios que destacan el impacto de los síntomas moderados de la depresión, como FR para las demencias, específicamente para EA, que es a la que la mayoría de los estudios se refieren; se encuentran relativamente pocos sobre las otras clases de demencia. Además del tiempo de presentación, la efectividad del tratamiento farmacológico de la depresión, son aspectos importantes de evaluar y comprobar este supuesto; si los antidepresivos logran controlar la depresión, posiblemente afectarían el deterioro cognoscitivo, lo que permitiría dilucidar la relación entre estas dos entidades.

Otros autores muestran que la depresión acompañada de otros factores de riesgo, incrementan el riesgo de demencia, sin embargo, esto le quita relevancia a la depresión, puesto que normalmente la acumulación de los factores de riesgo incrementa exponencialmente la probabilidad de demencia, e impide determinar a la depresión como un factor de riesgo independiente.

Asimismo, la hipótesis del pródromo cuenta con bastante evidencia empírica, investigaciones con diferentes períodos de seguimiento (desde 1 hasta 28 años), determinaron un incremento del riesgo por la DIT y establecieron un tiempo relativamente corto para establecerse como un pródromo de la demencia (aproximadamente 1 a 5 años), después de este período, el riesgo se reduce. Esta hipótesis tiene la dificultad de establecer un diagnostico diferencial de la DIT y de la demencia, porque estas en edades avanzadas pueden ser indistinguibles^(12)(34), por lo que se requieren utilizar unos criterios estrictos para diagnosticar la DIT, la demencia y también la DIT en la demencia. ⁽⁴⁸⁾

El supuesto de “la depresión es el producto de la demencia”, tienen menos evidencia científica y plantea una gran dificultad para verificarse, porque necesita establecer el tiempo exacto del desarrollo de la demencia y el de la depresión; no es fácil conocer cuando comienza a desarrollarse la demencia, porque este período pasa desapercibido para la misma persona, para las que la rodean, incluso para los profesionales de la salud. Y se podría decir lo mismo de la otra explicación que señala que “la consecuencia de la depresión es la demencia”; al igual que la que postula que “la depresión reduce el umbral de manifestar demencia”. Aunque esta última, podría apoyar la hipótesis del pródromo, puesto que, al disminuir el umbral para manifestarse la demencia, estaría señalando un corto tiempo entre la aparición de la depresión y la demencia.

La explicación de que la depresión y la demencia son dos entidades independientes; que comparten los mismos factores de riesgo tanto biológicos como sociodemográficos, y se observa un similar deterioro cognoscitivo, tiene muchos seguidores, aunque también presenta dificultad en su comprobación, porque el compartir los factores de riesgo y tener un similar deterioro cognoscitivo, está señalando algún vínculo que aún no se conoce.

El supuesto que son interdependientes se podría incluir dentro de la hipótesis del pródromo, e incluso dentro de la depresión como factor de riesgo.

Como se ve, todavía está en debate la relación entre la depresión y la demencia; lo que muestra la gran complejidad del vínculo y que aún no está esclarecido. Además, algunos de estos supuestos no son excluyentes, incluso pueden complementarse, como es el caso de “la depresión causa demencia”, “la depresión afecta el umbral de la demencia” y la del pródromo, están refiriéndose a la misma dependencia. En cuanto a la determinación de los factores biológicos compartidos entre estas entidades, dentro de los avances encontrados se observó mucha congruencia entre los estudios, y estos fortalecen todas las hipótesis explicativas revisadas y podrían ser la forma más precisa (aunque también compleja) para determinar la relación entre estas dos entidades.

La falta de consistencia en los resultados de estos estudios se atribuye en gran parte a la variabilidad metodológica, como la obtención de la muestra y el tamaño de estas, los criterios diagnósticos para la depresión, el deterioro cognitivo, y la depresión en la demencia, el tipo de estudio: trasversal, longitudinal, de cohortes, de casos y controles entre otros. Estas limitaciones podrían conducir a deducciones inexactas o erróneas que impiden conocer el papel específico de la depresión en las demencias. ⁽³⁶⁾

Lo recomendable seria enfocarse en los estudios longitudinales, que analicen la historia de la depresión en diferentes edades (adolescencia, adultez joven, media y mayor) dirigiéndose a especificar la edad de inicio, los eventos desencadenantes, la trayectoria de los síntomas, gravedad y frecuencia de ellos, el tratamiento recibido y efectividad del mismo(s). La respuesta al tratamiento puede contribuir al esclarecimiento de la relación entre la depresión y la demencia. ^(6)(48) Además, es fundamental evaluar la validez de los diagnósticos. ^(12)(34)

El conocer con precisión la relación entre depresión y demencia, influye directamente en el tratamiento de estas dos patologías, y permitirá generar estrategias de prevención y tratamiento que reduzcan la incidencia de los trastornos neurocognitivos. ⁽⁴⁶⁾ También es necesario identificar los factores de riesgo en cada región, para controlar la demencia, basados en el modelo de los factores de riesgo modificables. ⁽⁴⁵⁾

Conclusiones

Existe suficiente evidencia acerca de dos de las hipótesis explicativas del papel de la depresión en la demencia, la de que es un factor de riesgo y la del pródromo; sin embargo, esta evidencia no es del todo congruente, puesto que también se encuentran estudios que descartan los resultados obtenidos en dichas investigaciones. Esta falta de coherencia se debe a la variabilidad metodológicas de estos estudios y a las dificultades inherentes a las hipótesis en cuestión como el diagnóstico diferencial, el establecimiento de las fases tempranas de la demencia y también de la depresión, por citar algunas.

Parte de la solución se encuentra en la mayor investigación, priorizando los estudios longitudinales que evalúen minuciosamente la historia de depresión y de la demencia, para identificar los factores modificables que inciden en la demencia.

Ante el envejecimiento poblacional en Latinoamérica, la promoción de una vejez saludable o “Envejecimiento Activo” garantizaría la calidad de vida del adulto mayor, de sus familiares y de la Sociedad en general.