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Los avances en el campo de la Enfermedad de Alzheimer (EA) han llevado a una reconceptualización de la enfermedad, trasladando nuestro conocimiento más allá de la presentación clínica centrada en la demencia, a un constructo que incluye cambios fisiopatológicos tempranos en individuos asintomáticos. El concepto de etapa preclínica de una enfermedad no debe ser nuevo para los médicos en ejercicio, ni tampoco el concepto de diagnosticar una enfermedad en ausencia de síntomas.⁽¹⁾⁽²⁾ Los criterios de diagnóstico, no solo son herramientas útiles para el día a día del médico en ejercicio, sino que también representan un concentrado conceptual de la comprensión de la etiología y fisiopatología de la enfermedad en un momento dado. Es así, que durante los últimos años, los criterios de diagnóstico de la EA se han sometido a múltiples revisiones a medida que la comprensión de la afección ha mejorado. En la Figura 1 se incorpora la historia de los criterios de diagnóstico de la EA. (Figura 1)

Figura 1 Historia de los criterios de diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer. Fuente: Elaboración propia.⁽¹⁾⁽²⁾ 

Los criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Comunicativos y Accidentes Cerebrovasculares - Asociación de Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Relacionados (NINCDS-ADRDA)⁽³⁾, fueron los más utilizados en la investigación de la demencia. Hubo varios aspectos notables de estos criterios: (a) los pacientes debían tener déficits cognitivos y compromiso funcional lo suficientemente grave como para cumplir los criterios de demencia, (b) un diagnóstico confirmado dependía del examen post mortem, (c) el diagnóstico más preciso que el médico podría hacer en el paciente vivo fuera "EA probable", (d) el médico tenía que excluir otras posibles causas de deterioro cognitivo, y (e) los déficits cognitivos no se operacionalizaron para las características o la gravedad. Cuando los aplican médicos expertos, estos criterios tienen un valor predictivo positivo del 80% y un valor predictivo negativo del 60% para el diagnóstico clínico preciso de la EA en comparación con el examen post mortem.⁽⁴⁾

Posteriormente, Dubois y sus colegas, del Grupo de Trabajo Internacional (IWG), desarrollaron nuevos criterios para el diagnóstico de la EA y la definen como una entidad clínico-biológica⁽⁵⁾ y elaboraron un léxico de terminología para abordar los complejos problemas de la forma en que la EA se concibe. En los criterios del IWG, el concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) se abandona en favor de la EA prodrómica más específica para aquellos pacientes con EA de predemencia sintomática. Los criterios del IWG no ofrecen ninguna nomenclatura para el síndrome general inespecífico de “DCL” a favor de desarrollar criterios que utilicen biomarcadores para identificar ese subconjunto de pacientes con DCL que se encuentran en la etapa de predemencia de la EA. Los pacientes sin anomalías cognitivas y con biomarcadores positivos se identifican con patología de EA, un estado de riesgo de EA. La actualización de los criterios amplió la identificación de diferentes manifestaciones de la demencia EA y formas atípicas de la demencia EA, incluida la atrofia cortical posterior, la variante frontal y la presentación logopénica de la demencia EA.⁽⁴⁾

Los criterios del Instituto Nacional de Envejecimiento de los Estados Unidos y la Asociación Alzheimer (NIA-AA)(6) de 2011 actualizaron los criterios del NINCDSADRDA de 1984 al distinguir los cambios patológicos de las manifestaciones clínicas y al enfatizar la naturaleza progresiva de la EA. Los criterios del NIA-AA definen tres estados de este espectro de enfermedad: la etapa asintomática (EA preclínica), la etapa prodrómica (DCL relacionado con EA) y la EA definida. Las dos últimas etapas se clasifican además en “altamente probables”, “probables” e “improbables”. Uno de los propósitos de proponer esta subclasificación de la EA fue aumentar la homogeneidad de los individuos que participan en estudios sobre la EA. Los biomarcadores aparecen en los criterios de diagnóstico para las tres etapas, pero desempeñan funciones diferentes en las etapas antes mencionadas.⁽⁷⁾ El diagnóstico de EA preclínica se basa por completo en biomarcadores y solo se recomienda para fines de investigación.⁽⁸⁾ Los nuevos criterios del NIA-AA enfatizan el papel de las mutaciones genéticas (es decir, la Proteína Precursora de Amiloide, Presenilina 1 y Presenilina 2) en el diagnóstico de deterioro cognitivo amnésico y en la diferenciación de la EA de otros tipos de demencia.

Los criterios del IWG y NIA-AA reconocen que la investigación en rápida evolución con biomarcadores de EA eventualmente se trasladará a entornos clínicos para mejorar el diagnóstico, y ambos enfatizan que la etiología del prodrómico / DCL, la etapa debe ser determinada. Sin embargo, también existen diferencias importantes en términos de cómo se conceptualiza la EA, la terminología utilizada para los aspectos comunes de la enfermedad y si los biomarcadores deben incorporarse en el algoritmo de diagnóstico. (Tabla 1)(Tabla 2)⁽²⁾

En conclusión, “Tiempo es Cerebro” se utiliza a menudo para enfatizar la necesidad de una respuesta rápida durante una emergencia neurológica. Cada vez está más claro que este adagio debe aplicarse al continuo de la EA para motivar a los médicos a intervenir mientras los pacientes están cognitivamente intactos o con un deterioro mínimo. El consenso actual es que la EA es una enfermedad cerebral que se diferencia de otros tipos de demencia. Con el tiempo, el diagnóstico ha pasado de ser un diagnóstico de exclusión (después de excluir las causas “conocidas'' de demencia) que solo se confirma mediante autopsia post mortem a un diagnóstico que se identifica en individuos vivos que tienen síntomas clínicos y biomarcadores específicos. Los criterios del IWG requieren evidencia clínica y de biomarcadores para identificar las diferentes etapas de la EA y la patología de la EA y en los criterios del NIA-AA, el uso de biomarcadores es opcional y la información clínica por sí sola puede ser suficiente para el diagnóstico de DCL o demencia de EA probable.