Introducción

El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (en adelante TDAH) es definido por el DSM-5 como un “patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo y que se caracteriza por inatención y/o hiperactividad e impulsividad” ⁽¹⁾. Dicho manual diagnóstico, establece que según el subtipo (inatención, hiperactividad-impulsividad), se deben haber mantenido seis o más de los síntomas durante al menos 6 meses en un grado que no concuerde con el nivel de desarrollo y que deben afectar directamente las actividades sociales y académicas/laborales.

El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más importantes para el área de la neuropsicología y más frecuente entre niños, y adolescentes⁽²⁾⁽³⁾, debido a su alta prevalencia a nivel mundial es considerado una condición transcultural cuyas manifestaciones inciden significativamente en el rendimiento académico del estudiante, en sus aspectos psicológicos y en su interacción con pares, y adultos en los diferentes contextos en los cuales se desenvuelve.

La prevalencia del TDAH a partir del DSM-5⁽¹⁾ se ha estimado en un 5% de población en etapa escolar y en un 2.5% de los adultos. Además, es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, con una proporción de aproximadamente de 2.1 en los niños y 1.6:1 en los adultos. El sexo femenino tiene más tendencia que el masculino a presentar principalmente rasgos de inatención.

A nivel mundial no existe un consenso global y preciso de prevalencia, los diversos estudios si bien, especifican las altas tasas, las cuales pueden llegar hasta un 12% en infantes^(4)(45)(3), dependen y pueden variar según diferentes factores ⁽⁶⁾, entre ellos la edad, el género, la localización geográfica o los criterios diagnósticos aplicados (DSM-5 o CIE-11). En consecuencia, se manifiesta que es uno de los trastornos con mayor demanda de atención en el área de salud mental⁽⁷⁾.

La plataforma del Instituto TDAH de Suiza ⁽⁶⁾, a través de un análisis de metaregresión, ha estimado una prevalencia de hasta un 8.1% a nivel mundial en niños y adolescentes, y hasta un 7.3% en adultos. Un estudio epidemiológico de 20 países⁽⁶⁾ de World Health Organization World Mental Health Surveys del año 2017, encontró que las tasas de prevalencia en niños y adolescentes fueron altas en EE.UU (8.1%) y más bajas en Irak (0.1%), Polonia (0.3%) y Rumanía (0.4%) .

África y Suramérica tienen las mayores cifras de prevalencia, en Latinoamérica se estima un promedio de prevalencia del 4.8%: en Venezuela, del 0.76%; en Puerto Rico, del 11.2%; en Argentina, del 3.24%⁽⁸⁾; en Colombia, del 6.2% hasta un 17.1%⁽³⁾.

En Chile, específicamente, el TDAH es uno de los diagnósticos con mayor prevalencia en el último tiempo, por tal motivo es considerado el problema de salud mental más frecuente en niños y adolescentes en edad escolar^{(7)(9)(10)(11)(12)(13)}. Las tasas de prevalencia revelan un 6.2% en los estudiantes y un 10.3% como media nacional⁽¹⁴⁾.

En consecuencia, los síntomas del TDAH de tipo conductual y atencional están relacionados con problemas de aprendizaje, bajo rendimiento escolar y, en general, tienen un impacto negativo en todos los aspectos de la vida de niños y adolescentes. En la adolescencia disminuyen los síntomas de hiperactividad, mientras que los de inatención e impulsividad pueden persistir hasta la etapa adulta, lo que ocasiona problemas para relacionarse con sus familiares y compañeros, baja autoestima e inestabilidad emocional y laboral⁽¹⁵⁾.

La aplicación de escalas de evaluación (a través de reportes de padres o profesores) es considerada un componente importante para llevar a cabo un proceso evaluativo completo del TDAH sobre el comportamiento del niño en su contexto familiar o escolar ⁽¹⁶⁾. A nivel internacional, existe una variedad de instrumentos que permiten la detección y diagnóstico temprano de síntomas (conductas) relacionados con el TDAH, los cuales se caracterizan por su validez y fiabilidad para ser utilizados, entre ellos: La Escala NICHQ Vanderbilt⁽¹⁷⁾, Escala ADHD-RS-IV⁽¹⁸⁾, la escala de Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad EDAH⁽¹⁹⁾ y SNAP - IV⁽¹⁶⁾.

En Chile, el instrumento tradicionalmente usado a nivel clínico y educativo es la escala de Conners abreviada para padres⁽²⁰⁾ y profesores⁽²¹⁾. Esta escala ha sido objeto de críticas por su validez y actualización para la población nacional, si bien, este instrumento ha sido utilizado en diversas investigaciones, se desconocen estudios sobre el análisis de sus propiedades psicométricas y el manejo de normas de corrección basadas en datos poblacionales nacionales⁽²²⁾, se ha utilizado en grupos de edad no adecuados para el diagnóstico⁽²³⁾ y ha presentado inconsistencias en su estructura factorial^(24)(25).

Barkley⁽²⁶⁾, argumenta que durante al menos veinte años estas escalas, construidas a partir de ítems de evaluación conductual, se convirtieron en la medida privilegiada para evaluar la hiperactividad en niños en contextos tan diversos como la investigación, el tratamiento, la prueba de medicamentos y el monitoreo de respuestas a tratamiento durante pruebas clínicas, estrechamente relacionados con el Manual DSM-III y DSM-IV. No obstante, se establece que dichas escalas no fueron diseñadas para el diagnóstico, se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento con medicación estimulante, pero su popularidad se ha ido ampliando, de tal forma que en la actualidad se utilizan para llevar a cabo el diagnóstico de TDAH^(27)(28).

A pesar del impacto negativo que el TDAH tiene a nivel social y académico, las investigaciones plantean que una de las dificultades presentes en la salud pública es no contar con instrumentos adecuados que permitan identificar tempranamente el trastorno o bien que los existentes no recogen en su totalidad las manifestaciones del cuadro^(9)(29). Esta necesidad en la salud pública impacta también al ámbito educativo, dado que los reportes solicitados por los especialistas a los profesores o padres a través de cuestionarios resultan instrumentos inadecuados para la recolección de información idónea en el proceso de identificación de criterios diagnósticos.

En consecuencia, no disponer de herramientas estandarizadas para el proceso de detección y entrega de apoyos oportunos puede impactar en el aumento de las tasas de prevalencia, generándose así un sobre diagnóstico, y en el grado de disfuncionalidad de estos estudiantes, tanto a nivel educativo como social, al no entregar los apoyos eficaces para abordar sus necesidades.

Los profesionales que realizan el proceso diagnóstico del TDAH precisan recoger información útil y certera para definir el cuadro, y valorar si los síntomas del trastorno afectan en el rendimiento académico, social y/o laboral del niño o adolescente. En esta planificación diagnóstica se afirma que los padres y profesores constituyen dos figuras claves para la detección del TDAH⁽³⁰⁾, sin embargo, no se requiere sólo que se proporcione información del estudiante, sino también, disponer de instrumentos que permitan recoger las valoraciones de la conducta habitual de este⁽²⁹⁾. Los cuales deben ser instrumentos confiables, válidos y pertinentes al contexto particular donde deben ser utilizados para que la recogida de información contribuya a un diagnóstico certero y, de esta manera, entregar información complementaria a los profesionales que realizan el diagnóstico del TDAH.

Método

Resultados

Análisis Factorial Exploratorio

A partir de la estructura original propuesta por Burns⁽³¹⁾, el inventario presenta tres dimensiones asociadas al TDAH: tiempo cognitivo lento (16 ítems), hiperactividad (9 ítems) e inatención (9 ítems). Siendo necesario corroborar si tales dimensiones se mantienen dadas las diferencias culturales o sociales que pudiesen existir entre el contexto español y el chileno. Es decir, si el modelo propuesto por los autores del CABI obtiene apoyo empírico en los datos. Para ello, el modelo fue sometido a un Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y luego al Análisis Factorial Confirmatorio (AFC).

El AFE se realizó con rotación varimax y método de estimación de mínimos cuadrados ponderados. Se extrajo tres factores para la estructura y, posteriormente, se analizó las saturaciones de cada uno de los elementos en el factor correspondiente. La medida de adecuación muestral KMO fue de 0.955 y la prueba de esfericidad Bartlett significativa (X ² = 9347.510; gl = 561; p < 0.001). La estructura factorial obtenida se muestra en la tabla 1.

Los autovalores finales y el porcentaje de varianza explicada fueron: 15.23 y 44.81% para el factor 1 (al que pertenecen los ítems del factor tiempo cognitivo lento); 1.79 y 5.29% para el factor 2 (que recoge elementos del factor hiperactividad), y 3.96 y 11.65% para el factor 3 (que incluye los ítems de inatención), Dichos factores explican el 61.76% del total de la varianza con un Alfa de Cronbach de 0.961.

Una vez establecida la varianza de las subescalas del CABI se procedió a determinar la solución factorial del instrumento. La matriz factorial rotada para las respuestas del CABI se presenta a continuación (Tabla 1).

Tal como se observa en la tabla 1 las saturaciones del factor 1 oscilan entre 0.508 y 0.719, las saturaciones para el factor 2 oscilan entre 0.725 y 0.848, y en el factor 3 oscilan entre 0.600 y 0.784. Los valores presentados tras los resultados muestran altas saturaciones.

Análisis factorial confirmatorio

Los análisis exploratorios fueron la base para estudiar la estructura confirmatoria del CABI. El AFC, dada la naturaleza ordinal de los datos, se realizó mediante el método mínimos cuadrados ponderados con ajuste de media y varianza (WLSMV) implementado en el programa Mplus 7.0. Se obtuvieron tres modelos confirmatorios: 1) unidimensional, donde todas las variables observables fueron explicadas por un único factor, un modelo bidimensional correlacionado, donde se especificó un factor de hiperactividad y un factor de inatención/tiempo cognitivo lento, y un modelo de tridimensional, ajustado a la teoría, donde los datos fueron explicados por tres factores distintos pero relacionados (Inatención, Hiperactividad-Impulsividad y Tiempo Cognitivo Lento). Los resultados de los análisis de los tres modelos se muestran en la tabla 2. (Tabla 2)

El modelo unidimensional produjo un ajuste inaceptable (CFI= 0.835). Si bien el modelo de bidimensional mejoró sustancialmente respecto al unidimensional, su ajuste siguió siendo subóptimo especialmente en RMSEA (0.096). El modelo tridimensional mostró un buen ajuste y potencia estadística de la muestra, tanto en términos absolutos (X ² = 1499.7; gl= 524; p < 0.001), como en comparación a los restantes modelos (RMSEA=0.065; CFI=0.954; TLI=0.941). En consecuencia, los resultados sugirieron que una estructura tridimensional relacionada es la más plausible para este conjunto de datos cuyas cargas factoriales se muestran en la tabla 3.

Análisis de invarianza por sexo

Se realizó un análisis de la invarianza factorial por sexo para corroborar si la dimensionalidad era equivalente (véase tabla 2). Se evaluó progresivamente la invarianza configural (M1), invarianza métrica (M2), invarianza fuerte (M3) e invarianza estricta (M4). En primer lugar, se demuestra un ajuste adecuado del modelo a ambos grupos a través del análisis de invarianza configural, principalmente, por un índice adecuado de RMSEA = 0.073 y CFI = 0.950. En segundo lugar, tomando como referencia M1 se prueba en M2 que las cargas factoriales son iguales entre hombres y mujeres (∆RMSEA = 0.008 y ∆CFI = -0.009). En tercer lugar, M3 muestra que las cargas e interceptos son iguales entre hombres y mujeres (∆RMSEA = 0.000 y ∆CFI = 0.005). Finalmente, M4 muestra que tantas cargas factoriales, interceptos y residuales son invariantes entre ambos grupos (∆RMSEA = 0.000 y ∆CFI = 0.000). Lo anterior, demuestra invarianza entre hombres y mujeres respecto del inventario CABI y su validación realizada. (Tabla 3)

A partir del análisis se observa que todas las cargas fueron significativas y suficientemente elevadas para garantizar la adecuada validez convergente de los factores (rango: 0.507 a 0.909, M= 0.787). Las correlaciones entre factores fueron de un orden moderado (SCT e Hiperactividad-Impulsividad= 0.50) o elevado (SCT e Inatención= 0.79). Estos resultados avalan empíricamente la estructura propuesta por Burns et al., (2015), básicamente, la estructura analizada se correspondió con la obtenida en el AFE, cuya solución completamente estandarizada se muestra en la figura 1. (Figura 1)

Figura 1 Solución completamente estandarizada modelo confirmatorio de tres factores correlacionados. 

Análisis de fiabilidad y discriminación del CABI

El análisis de consistencia interna demostró que la subescala Tiempo Cognitivo Lento posee un índice de confiabilidad de 0.93 lo que indica un nivel excelente de fiabilidad. La escala Hiperactividad tiene un índice de 0.937 lo que también indica un nivel excelente. La subescala Inatención presenta un índice de 0.947, lo que también representa un nivel excelente de fiabilidad. En consecuencia, el inventario total evidencia un índice de consistencia interna de 0.961 lo que refleja que es un instrumento cuyos elementos aportan fiabilidad al instrumento.

En el análisis de discriminación, considerado como índice de discriminación de la correlación bivariada corregida r de Pearson entre la puntuación del elemento y el puntaje total presenta una discriminación media total de 0.720, por tanto, los valores de todos los elementos (ítems) presentan una aceptable capacidad de discriminación: STC 0.654, Hiperactividad-Impulsividad 0.765 e Inatención 0.793.

Discusión

En este estudio, se obtuvieron evidencias de validez y fiabilidad sobre las tres subescalas que abordan las dimensiones del trastorno: tiempo cognitivo lento, hiperactividad-impulsividad e inatención, a partir de la exploración de las propiedades psicométricas del Inventario CABI en una muestra de 350 reportes de padres de niños de enseñanza básica. Se obtiene a partir del AFE, que la estructura latente está conformada por tres dimensiones o factores: la primera dimensión o factor 1 denominada Tiempo Cognitivo Lento (SCT) con 16 ítems; la segunda dimensión o factor 2 denominada Hiperactividad-Impulsividad, conformada por 9 ítems y la tercera dimensión o factor 3 denominada Inatención con 9 ítems. La construcción de los factores consideró el criterio de aceptar aquellos ítems cuyo valor fuera mayor o igual a 0.5 para mayor representatividad⁽³⁷⁾.

El AFC permitió corregir y/o corroborar las deficiencias del AFE y representar las variables latentes de interés. De los tres modelos analizados, el que presentó un nivel aceptable de los índices y mejor ajuste teórico, a partir del modelo de ecuaciones estructurales (SEM), fue el de tres dimensiones: RMSEA=0.065; CFI=0.954; TLI=0.941^(37)(38).

Los análisis de fiabilidad muestran que el Inventario CABI presenta un Alfa de 0.961, considerada aceptable, de la misma manera sus subescalas evidencian altos índices de consistencia interna, ya que, como plantea Garson⁽³⁹⁾ un coeficiente 0.60 es aceptable para propósitos exploratorios y 0.70 para fines confirmatorios. Por ende, el resultado de fiabilidad total y por subescala del instrumento se encuentra sobre el rango esperado que plantean los autores.

La validez de constructo aportada por los análisis exploratorios y confirmatorios establecieron que la estructura original propuesta por los autores del instrumento sí se replicaba en la muestra chilena de este estudio, en donde el modelo de tres dimensiones es el más plausible y se reproduce adecuadamente según resultados obtenidos en ambos análisis factoriales replicando los resultados de estudios previos que apoyan la confiabilidad y validez de las escalas del CABI^{(33)(40)(41)(42)}.

Por tanto, a partir del estudio de la estructura interna de las subescalas de TDAH del CABI se definen los tres factores que explican el “tiempo cognitivo lento’’, la “hiperactividad-impulsividad” e “inatención o déficit de atención” para aquellos estudiantes que pudiesen presentar alguna sintomatología de TDAH y también para estudiantes sin este trastorno.

A partir de los hallazgos obtenidos en este estudio se establece que el inventario CABI es un instrumento útil para detectar sintomatología asociada a TDAH. No obstante, para una adecuada interpretación y generalización de los resultados se establecen algunas de las limitaciones presentes que permiten proyectar futuras investigaciones: en primer lugar, la muestra fue obtenida de manera no probabilística a partir de participantes voluntarios, se sugiere estudiar el comportamiento de esta u otra escala en una población más amplia a nivel nacional para mayor representatividad y generalización y, así, corroborar los resultados obtenidos o modificarlos a partir de nuevos estudios. En segundo lugar, el análisis se llevó a cabo a partir de los reportes de padres, se sugiere realizar un estudio de validez y fiabilidad entre observadores al aplicar este instrumento, dado que es necesario, también, contar con la percepción que tienen los docentes de los estudiantes que participan, bien para observar si existe coherencia y si los resultados se muestran estables entre ambos o difieren en sus apreciaciones, puesto que, como plantea el DSM-5⁽¹⁾ los síntomas o conductas del TDAH se deben presentar en más de un contexto, ya sea, escolar, familiar o social/laboral.

Por último, hubiese sido deseable conocer quiénes de los participantes presentaban un diagnóstico clínico de TDAH con la finalidad de determinar la capacidad discriminatoria de los ítems del test en una muestra ya diagnosticada con este trastorno versus una común o con sospecha de padecerlo.

Finalmente, se proyecta la necesidad de continuar la realización de estudios que permitan la validez y confiabilidad de instrumentos de diagnóstico del TDAH y subtipos que consideren los criterios del DSM-5⁽¹⁾ y cuyos modelos se ajusten a la teoría existente. Estos análisis permiten sustentar la necesidad de ampliar y actualizar los instrumentos utilizados a nivel nacional como el Test de Conners, por otros que se adecuen a la población en la cual serán utilizados por ejemplo, el Inventario CABI, para que permita responder a los criterios diagnósticos que establece el DSM-5 con la finalidad de optimizar el proceso de detección y tratamiento del TDAH a partir de fuentes de información objetivas, confiables y útiles, aspectos que, en la actualidad, repercuten en diferentes aspectos tanto educativos, clínicos, sociales y familiares.

Conclusiones

Se concluye que el Inventario de Comportamiento Infantil y Adolescente CABI, presenta características psicométricas aceptables, validez de constructo y una adecuada consistencia interna mostrando sus elementos un apropiado poder de discriminación de síntomas asociados a TDAH, además, se muestra, generalmente, estable en dos contextos culturalmente distintos, por tanto, se replica la estructura factorial que el original propuesto por los autores, convirtiéndolo en un instrumento válido y fiable para evaluar síntomas de TDAH en esta población. En este sentido, este instrumento es adecuado para ser usado con población específica, y así, generar planes de apoyo e intervención que permita disminuir los efectos negativos que el TDAH produce a nivel académico y familiar, en las personas que lo padecen. Finalmente, contar con un instrumento válido y confiable a nivel Latinoamericano provee a los servicios educativos de herramientas para abordar de buena manera esta necesidad educativa y así asegurar efectos positivos en la población con TDAH.