INTRODUCCION

El infarto de la médula espinal no ha sido estimado con exactitud, pero se aproxima que representa del 1 al 2% de los eventos neurovasculares no traumáticos.⁽¹⁾⁽⁴⁾ Entre las causas más frecuentes se encuentra la enfermedad aórtica. Otras etiologías incluyen aterosclerosis, enfermedad degenerativa espinal, embolismo fibrocartilaginoso, disección vertebral, hipotensión sistémica, embolismo cardiaco, coagulopatías, vasculitis, mielopatía del surfista y enfermedad por descompresión.^(2)(3)(5)

Los pacientes generalmente experimentan síntomas agudos que pueden presentarse de manera abrupta o progresar a lo largo de las horas. ⁽⁴⁾ Los síntomas más frecuentes son debilidad motora, dolor agudo y alteraciones esfinterianas. Su presentación neurológica depende del territorio vascular involucrado, y su severidad puede ir desde paraplejía hasta una debilidad muscular menor.⁽⁷⁾⁽⁸⁾

El síndrome de la arteria espinal anterior es la presentación clínica más común, misma que se puede presentar con una pérdida de la función motora, y disminución de la vibración y propiocepción por debajo del lugar de la lesión. Alteraciones en el tono muscular, hiperreflexia y disfunción autonómica. Alteraciones en el electrocardiograma también han sido reportados. Otras presentaciones clínicas menos comunes son el síndrome de la arteria espinal posterior, síndrome de Brown-Sequard, síndrome medular central, infarto venoso, entre otros. ^(3)(4)(5)

El diagnóstico se basa en síntomas clínicos compatibles y prueba de imagen, sin embargo hay casos que otras pruebas pudieran ser útiles cuando el diagnóstico no está claro. La resonancia magnética se debe de realizar con urgencia ante la sospecha diagnóstica, ya que no solo nos ayuda al diagnóstico, sino también a determinar una posible causa y así tratarla. Además la resonancia tiene un rol esencial para descartar diagnósticos alternativos. Cambios asociados a isquemia espinal en la resonancia incluyen imágenes hiperintensas en T2, sin embargo, la sensibilidad es limitada, varía de 45 a 73% según diversos artículos públicados. No obstante, la sensibilidad aumenta cuando se realizan imágenes en difusión. ⁽⁶⁾⁽⁹⁾

REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 33 años de edad con antecedente de litiasis renal y de infecciones urinarias a repetición. Acude al hospital con cuadro clínico caracterizado por debilidad en miembros inferiores. Refiere haber presentado dolor en columna dorsal, disnea, diaforesis autolimitada y, a los 20 minutos, parestesia bilateral y debilidad en miembros inferiores a predominio izquierdo con limitación para la marcha. La parestesia bilateral ascendía hasta región abdominal.

En la exploración ,el paciente estuvo afebril, con buen estado general. La auscultación cardiorrespiratoria fue normal, y el abdomen fue blando depresible sin otros hallazgos. En extremidades inferiores no hubo edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la exploración neurológica, estaba consciente, orientado, el lenguaje es normal. Los pares craneales estuvieron normales. La exploración de la fuerza, así como de los reflejos miotáticos y del tono resultó normal en miembros superiores. En miembros inferiores, se apreció paraparesia 1/5 arrefléctica, nivel sensitivo en D5, reflejos cutáneos abdominales abolidos e hipoestesia distal en calcetín.

A la admisión, le fueron practicados tomografía axial computada (TAC ) de abdomen y pelvis, y resonancia magnética nuclear (RMN) de columna dorso lumbar. La RMN con gadolinio reveló hiperintensidad longitudinal en T2 en médula espinal anterior en secuencias sagitales desde T1 a T8 aproximadamente, sin captación del medio de contraste compatible con infarto medular espinal anterior (Figura 1)(Figura 2).

Figura 1 La resonancia magnética sagital muestra una señal T2 aumentada anormal dentro de la materia gris central del cordón torácico, que se extiende desde mediados de T1 a t8. 

Figura 2 La resonancia magnética axial muestra una vista axial del mismo infarto, demostrando el patrón clásico de "ojo de búho" de una señal T2 aumentada dentro de la materia gris. 

Debido a los síntomas presentes y hallazgos en las imágenes, se solicitaron exámenes complementarios que incluían serología para descartar etiología autoinmune, punción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo, así como ciertos marcadores virales para descartar alguna causa infecciosa. Dichas pruebas resultaron negativas. También se solicitaron pruebas cardiovasculares (electrocardiograma, ecocardiograma), no evidenciándose alteraciones.

Fue manejado con antiagregación plaquetaria y control de sus tensiones arteriales, con el objetivo de mantener un flujo sanguíneo cerebral y medular adecuado; además de controles de glicemia, prevención de trombosis venosa profunda y úlceras de estrés, con la fisioterapia correspondiente. Fue dado de alta con recuperación y mejoría parcial en un 40% de sus funciones anteriormente deterioradas.

DISCUSIÓN

El infarto medular espinal es un trastorno isquémico de presentación poco frecuente que obedece generalmente a una obstrucción no traumática de alguna arteria extra vertebral. Su presentación constituye un verdadero desafío clínico para el abordaje diagnóstico y terapéutico. En su presentación clínica destaca la instauración súbita y progresiva de minutos a pocas horas de dolor dorsal y distintos grados de déficit motor en las extremidades inferiores según él nivel medular comprometido, y que van desde leves hasta una verdadera parálisis flácida, además de alteraciones de la sensibilidad.

En este reporte de caso constatamos las manifestaciones clínicas más llamativas en un paciente joven que presenta dolor en columna dorsal de presentación abrupta, que en poco tiempo progresa a déficit neurológico de las extremidades inferiores con paraparesia, hipoestesia y disfunción autonómica, sin presentar alteraciones del estado de alerta.

En el diagnóstico etiológico fueron descartadas otras causas que podrían dar síntomas similares como: traumática, tumoral, inmunológica, infecciosa y cardioembólica. El diagnóstico definitivo fue por resonancia magnética, considerado el mejor estudio según distintas publicaciones, ya que permite un mejor detalle del parénquima medular así como de estructuras adyacentes. En este caso, la RMN con gadolinio evidenció alteraciones compatibles con infarto medular espinal anterior desde T1 a T8.

Las opciones terapéuticas van a depender de la causa. No obstante, cuando el infarto medular está establecido, las medidas terapéuticas están encaminadas a medidas de soporte y prevención tromboembólica, de escaras e infecciones.

El pronóstico de este trastorno es generalmente malo, aunque dependerá de ciertos factores como la severidad del cuadro al inicio de su presentación, la causa que ocasiona la isquemia medular, el tiempo de instauración y de la recuperación o no del flujo sanguíneo medular.

En nuestro paciente fueron descartadas causas secundarias, por lo que se la califica idiopática, siendo esta la causa más común, al igual que la ateroesclerosis, según la literatura disponible. El manejo con adecuadas medidas de soporte, profilaxis anti trombótica, anti agregación plaquetaria y terapia física, permitió una evolución favorable hasta el alta.

CONCLUSIÓN

No obstante su poca frecuencia, el sindrome de arteria espinal anterior tiene una presentación clínica que podría confundir el diagnóstico con otros trastornos. Hay que tener un alto índice de sospecha clínica para poder guiar adecuadamente su diagnóstico y tratamiento. La RMN es el mejor studio de imagen, ya que tiene alto potencial en la detección temprana del infarto medular.