INTRODUCCIÓN

La anemia es uno de los problemas de salud pública más importantes en el Perú y el mundo. Es un trastorno causado por la carencia de micronutrientes, especialmente del hierro, lo que provoca un número reducido de eritrocitos y un menor transporte de oxígeno⁽¹⁾, constituyendo así un indicador significativo del estado nutricional y de salud, especialmente de madres, lactantes y niños pequeños. La anemia no suele presentarse sola, ya que suele coexistir junto con infecciones parasitarias, enfermedades como la malaria o la desnutrición⁽²⁾, aunque su presencia se asocia también con la falta de acceso al agua, saneamiento e higiene^(3)(4)(5).

La anemia por deficiencia de hierro (ADH) suele ser el tipo más frecuente en el mundo, y afecta principalmente a países en vías de desarrollo⁽⁶⁾. En el mundo, la OMS estima una prevalencia de anemia entre el 45 y 49% para niños en edad preescolar, y entre el 19 - 30% en niños de edad escolar Latinoamérica, se menciona que los niveles de anemia varían entre el 20 y 40% según la OMS⁽⁷⁾. Sin embargo, estos promedios regionales esconden las diferencias entre países, por ejemplo, en Bolivia se estiman niveles por encima del 80%⁽⁸⁾. En Ecuador, el ministerio de salud pública estima la anemia en un 39.9%⁽⁹⁾. En el Perú, alcanza niveles en la población infantil de área urbana (40.0%) y rural (53.3%)⁽¹⁰⁾, pero en otros países como India, estos niveles pueden incrementarse incluso hasta un 70%⁽¹¹⁾. Así mismo, no todas las regiones del país muestran similar prevalencia. Por ejemplo, en las regiones de Perú como la Libertad, Ucayali y Puno muestran elevados niveles de anemia (48-51%), mientras que en las regiones como Arequipa y Piura, uno de cada tres niños la presenta (30-33%)⁽¹²⁾.

En este contexto, distintas investigaciones resaltan la importancia del hierro para una adecuada función cerebral ya que su ausencia altera el metabolismo neuronal, la actividad sináptica, la síntesis y neurotransmisión dopaminérgica, el desarrollo del hipocampo, así como el funcionamiento de los oligodendrocitos y la mielinización^(13)(14)(15), al intervenir en importantes actividades celulares como el crecimiento, transporte de oxígeno, generación del ATP mitocondrial y la replicación del ADN⁽¹³⁾. A pesar del intento del cerebro por compensar la deficiencia de hierro en la sangre, con el incremento de su transporte en la barrera hematoencefálica, principalmente a través de células endoteliales y astrocitos^(16)(17), su afectación suele persistir hasta la edad escolar, y posiblemente durante la adolescencia y la adultez^(18)(19).

A nivel cognitivo, distintos estudios señalan que importantes funciones como la atención y la memoria, la función motora y socio-emocional, así como el lenguaje se encuentran afectadas ^(20)(21). Incluso se ha observado una disminución en las puntuaciones de test estandarizados de desarrollo infantil, que comparó niños con y sin anemia, de hasta 1.3 desviaciones estándar, afectando principalmente al lenguaje^(22)(23). Dentro de los distintos procesos cognitivos afectados, consideramos a las funciones ejecutivas (FE) de especial importancia, aunque en la literatura actual no existen muchos trabajos que la aborden en relación a la anemia infantil.

Las FE son un conjuntos de procesos cognitivos de alto nivel, que involucran la planificación, organización, secuenciación, monitoreo y control de actos cognitivos y comportamentales⁽²⁴⁾. Este concepto multifacético involucra la flexibilidad mental, el control inhibitorio, planeación, memoria de trabajo, control atencional y otras categorías cognitivas. Uno de los aspectos fundamentales de las funciones ejecutivas es su papel central en la regulación de los procesos cognitivos y la conducta⁽²⁵⁾, entendiendo esta característica como independiente de la fuente de información, ya que recibe y utiliza información multi-sensorial (percepciones, o recuerdo de esas percepciones), que procesa de forma multinivel (atención, memoria, emociones, decisiones), y generando una respuesta adaptativa al medio (acción motora, lenguaje verbal, respuesta emocional de tolerancia, etc.,⁽²⁶⁾.

Existen distintas teorías y modelos que abordan las FE ^(24)(27)(28), desde los modelos de constructo unitario, hasta los modelos integradores y jerárquicos⁽²⁶⁾, esta abundancia de modelos teóricos coinciden ampliamente en que la corteza prefrontal es una estructural fundamental de estos procesos, aunque no la única, y está dividida en región dorsolateral, ventro-medial, y orbitofrontal. Así mismo, coinciden en la importancia de 3 procesos: inhibición, shifting o control/cambio atencional y memoria de trabajo⁽²⁹⁾. La aparición de las funciones ejecutivas gira entorno a los 3-4 años de edad, y se puede evidenciar cuando los niños pequeños pueden centrar su atención momentáneamente, y escoger entre dos opciones (dos tipos de comida o juguete de su preferencia)⁽²⁹⁾.

Distintos estudios señalan que la conectividad cerebral, especialmente prefrontal, es intensa en la infancia y adolescencia, y suele estabilizarse en la adultez joven, es decir, la corteza prefrontal es una de las últimas áreas cerebrales en completar su desarrollo^(30)(31). Durante los primeros años de vida, distintos procesos de vital importancia ocurren para el desarrollo y posterior integración funcional de las FE, por ejemplo el crecimiento dendrítico, sinaptogénesis, mielinización, poda sináptica, etc.^(31)(32). Siendo la anemia un importante problema de salud que afecta el desarrollo cerebral, consideramos que puede ser un importante factor de riesgo para la alteración de las funciones ejecutivas en el infante, ya que las áreas cerebrales y procesos metabólicos/celulares en el cerebro son especialmente sensibles y vulnerable a la carencia de nutrientes y la disminución de oxígeno.

Por otro lado, se ha estudiado que la presencia de anemia puede afectar distintos procesos cognitivos, sin embargo el estudio de las funciones ejecutivas no ha sido extenso, además, es importante realizar investigaciones en poblaciones de Latinoamérica, para conocer como las distintas variables en el desarrollo y mantenimiento de la anemia, afectan el desarrollo cognitivo, y al cerebro. Consideramos que este es uno de los aportes de este trabajo. Además, como hipótesis general creemos que la anemia, identificada por los niveles de hemoglobina en sangre, serán un determinante del desarrollo de las funciones cognitivas.

Por eso la presente investigación tiene como objetivos [1] determinar los niveles de hemoglobina y la presencia de anemia en niños del área rural y urbana de Arequipa - Perú, así como otros indicadores de salud física, [2] comparar el nivel de desarrollo cognitivo de las funciones ejecutivas entre ambos grupos de niños, y [3] analizar si los niveles de hemoglobina predicen el nivel de desarrollo de las funciones ejecutivas.

MÉTODO

RESULTADOS

En la Tabla 1., se muestran distintas características de la muestra. No se encontró diferencias en la edad de los niños evaluados (t=257, p=0.33); en su talla (t=0.647, p=0.525) o frecuencia cardiaca (t=219, p=0.116). Por otro lado, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el peso (t=139.5, p=0.002*), IMC (t=96.5, p=0.000**), perímetro abdominal (t=174.5, p=0.014*) y saturación de oxígeno (t=208.5, p=0.018*).

Respecto a los niveles de hemoglobina, no se encontraron diferencias con los niveles directos de hemoglobina (t=-1.864, p=0.069). Sin embargo, al realizar la corrección de los niveles de hemoglobina, según los datos de conversión del MINSA, se obtuvieron diferencias significativas (t=-7.181, p=0.000**). Por otro lado, en la Tabla 2., se observan los porcentajes para el sexo (X²=1.793, p=1.81), lateralidad (X²=2.606, p=0.272) y escolaridad de la madre (X²=3.323, p=0.19) sin encontrar diferencias. Respecto a la categorización del IMC y la presencia de Anemia, se encontraron diferencias significativas (X ² =17.408, p=0.000** y X ² =12.951, p=0.002*, respectivamente).

Al comparar las diferencias en las puntuaciones de los distintos sub-test que componen el BANFE, en el área neurofuncional prefrontal dorsolateral (Tabla 3), puede observarse mejores puntuaciones en los niños del área urbana sobre el rendimiento de los niños del área rural en la planeación visuoespacial - Sub prueba de Laberintos, en tiempo y performance (u= 147.5, p=0.002*) y (u= 133, p=0.001**), respectivamente. En la memoria de trabajo visuoespacial auto-dirigida, respecto a cantidad de aciertos (u= 120, p=0.000**) y perseveraciones (u= 39, p=0.000**); o en la planeación secuencial y organización - Torres de Hanoi, en la ejecución temporal (u= 137.5, p=0.002*) y los errores tipo 1 o perseveraciones (u= 157.5, p=0.002*).

Al comparar las puntuaciones del BANFE, en el área neurofuncional orbitofrontal y medial-anterior (Tabla 4), encontramos que en la generación de categorías semánticas, los niños del área urbana presentan una mejor puntuación en el sub test de categorías concretas (u= 163, p=0.005*), no mostrándose diferencias en las categorías abstractas (u= 275, p=0.629). En el juego de cartas de Iowa, -sub prueba de toma de decisiones, se observan también diferencias significativas en la puntuación total (u= 159.5, p=0.006*). Finalmente no se encontraron diferencias en ninguna de las puntuaciones del sub test de metamemoria.

La Tabla 5 muestra los modelos de regresión lineal probados con las variables de estudio que mostraron significancia estadística en las correlaciones (datos no mostrados). Se ejecutaron 3 modelos de regresión para el puntaje total dorsolateral; siendo el modelo número 3 (Niveles de hemoglobina corregida) el que mejor predice el puntaje total de las pruebas de función ejecutiva, del área neurofuncional prefrontal dorsolateral (R ² = 0.278, p<0.000**), con un 27% de la varianza. En todos los modelos, los niveles de hemoglobina corregidos predecían con mayor peso las puntuaciones en el rendimiento ejecutivo dorsolateral (Tabla 6). A pesar que el nivel de predicción se incrementa al considerar ambas puntuaciones de hemoglobina (directa y corregida), consideramos que solo esta última muestra los valores más acordes a nuestra muestra. Sin embargo, ambas regresiones se muestran en la Figura 1 y 2, correspondientes para los niveles de hemoglobina directa y corregida, en relación al rendimiento ejecutivo. (Tabla 5) (Figura 1)(Figura 2)

Figura 1 Regresión lineal. Puntuaciones totales para el área neurofuncional prefrontal dorsolateral y niveles sanguíneos de hemoglobina no corregida. 

Figura 2 Regresión lineal. Puntuaciones totales para el área neurofuncional prefrontal dorsolateral y niveles sanguineos de hemoglobina, datos corregidos según el MINSA. 

DISCUSIÓN

El presente estudio tuvo objetivos múltiples. Primero, determinar los niveles de hemoglobina y la presencia de anemia en niños del área rural y urbana de Arequipa - Perú, así como otros indicadores de salud física. Encontramos niveles preocupantes de anemia leve (29.6%) y moderada en el área rural (22.2%); mientras que en el área urbana eran bajos (anemia leve 4.5%); estos datos representan en la totalidad de la muestra la presencia de anemia en un 30.6%; datos similares a los reportados por el INEI sobre la presencia global de la anemia en Arequipa de un 34.2% para el año 2017⁽¹⁰⁾. Así mismo, se encontró un peso, perímetro abdominal, índice de masa corporal y saturación de oxígeno diferenciado entre grupos, a pesar que los niños del área rural tenían estas variables dentro del rango de normalidad, los niños del área urbana tenían indicadores de sobrepeso (31.8%) y obesidad preocupantes (18.2%). Por otro lado, no se encontró diferencias en talla o frecuencia cardiaca, encontrándose dentro del rango de normalidad. Respecto a los niveles de hemoglobina, hallamos diferencias entre ambos grupos de niños, solo a través del puntaje corregido, recomendado por el sector salud según la altitud geográfica.

Nuestro segundo objetivo fue conocer si existían diferencias en el funcionamiento ejecutivo de los niños provenientes del área rural y urbana. A pesar que ambos grupos de niños cursaban el mismo año educativo, encontramos amplias diferencias en el desarrollo del funcionamiento ejecutivo, específicamente, en el área neurofuncional prefrontal dorsolateral, que involucra procesos como la planeación visuoespacial, la memoria de trabajo visuoespacial auto-dirigida, la planeación secuencial y organización; así como en la velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, toma de decisiones (procesamiento riesgo-beneficio) y flexibilidad mental. En otros procesos como el control, monitoreo metacognitivo y juicio, propios a las áreas orbital, anterior y medial, no encontramos diferencias significativas.

Finalmente, nuestro tercer objetivo fue estudiar si los niveles de hemoglobina podrían predecir el rendimiento de la función ejecutiva. Al analizar distintos modelos de regresión y áreas neuro-funcionales, encontramos que sólo los niveles de hemoglobina explicaban la varianza del puntaje correspondiente al área neurofuncional prefrontal dorsolateral en un 27%, otros modelos que incluían la edad, el IMC, frecuencia cardiaca o la saturación de oxígeno no mostraron este poder de predicción. A pesar que en la región Arequipa, el porcentaje global de la presencia de anemia se ha reducido, esta realidad se mantiene o se ha incrementado en otras regiones del Perú, especialmente la zona oriental del país.

Los efectos de la anemia, la desnutrición, el acceso sanitario y el acceso al agua son importantes factores que condicionan el desarrollo cognitivo de niños y niñas, provocando un efecto de retardo mental posterior⁽¹³⁾. En nuestro estudio, encontramos que esta población es doblemente vulnerable ya que en la misma región coexisten la obesidad y la anemia⁽³⁸⁾. Sin embargo, no hallamos una asociación del sobrepeso/obesidad con ADH. Es necesario considerar que la prevención de la anemia, en mujeres jóvenes y futuras madres, madres, lactantes y niños es más importante y significativa que la detección y tratamiento de la misma, ya que no se ha comprobado que los efectos a mediano y largo plazo del suplemento de hierro o de macronutrientes⁽³⁹⁾, prevengan las consecuencias en el neurodesarrollo causadas por la anemia⁽⁴⁰⁾.

Estudios que han abordado las funciones ejecutivas en la infancia, han encontrado que a pesar del tratamiento para la anemia, y de enseñanza escolar, aquellos niños de 10 años que sufrieron anemia en su infancia rinden peor en tareas ejecutivas, especialmente de control inhibitorio⁽⁴¹⁾, así como en memoria de reconocimiento, y el circuito neural del mismo⁽⁴²⁾, el sistema visual y auditivo⁽⁴³⁾. Existe una particular controversia sobre si el tratamiento para la anemia puede combatir o no las alteraciones de la función cognitiva, ya que se ha visto que en aquellos niños que han recibido tratamiento, a pesar de mejorar su performance en tareas aritméticas, no mejoran en tareas ejecutivas como tareas de dígitos y símbolos, spam de dígitos o diseño de bloques⁽⁴⁴⁾, es decir los resultados no suelen ser del todo claros ni a favor de una mejora cognitiva a largo plazo⁽⁴⁵⁾. Por el contrario, distintos estudios apuntan a que los efectos pueden ser duraderos en el cerebro, ya que afectan a etapas importantes del neurodesarrollo, evidenciado por ejemplo, en una peor conectividad cerebral⁽¹⁸⁾.

Consideramos que nuevos trabajos deben abordar conjuntamente, la detección temprana de la anemia, así como el seguimiento posterior tras un tratamiento efectivo, analizando el desarrollo de las funciones cognitivas en infantes, y en especial de las funciones ejecutivas para corroborar no solo la afectación de las funciones cognitivas, sino sobre todo el nivel de recuperación de las mismas. Por otro lado, consideramos de gran utilidad valorar otras medidas nutricionales y metabólicas (vitamina D, IGF-1, etc.). Dentro de las limitaciones de este trabajo podemos mencionar el número de la muestra, así como la ausencia de otras medidas nutricionales/metabólicas no consideradas. Finalmente, concluimos que los niveles de hemoglobina disminuidos generan graves consecuencias en el neurodesarrollo.