INTRODUCCIÓN

Se debe resaltar que a partir del año 2014, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) la define en los siguientes tres escenarios: al menos dos ataques no provocados que ocurren con más de 24 horas de diferencia, un ataque no provocado y una probabilidad de nuevas crisis durante los años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (aproximadamente 60% o más) durante los 10 años posteriores tras la aparición de 2 crisis no provocadas, o el diagnóstico de un síndrome epiléptico. En este sentido la acepción de epilepsia incluye a la primera crisis epiléptica (CE), la cual se vuelve un reto para el clínico ya que obliga a una evaluación temprana con gran precisión para evitar el tratamiento innecesario de los pacientes que probablemente no lo necesiten. Teniendo en cuenta que una primer CE es un hecho traumático para los pacientes con repercusiones físicas y psicológicas que afectan su vida familiar, social y laboral.^(1)(2)(3)

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de epilepsia se encuentra reportada entre el 0.5% y 1% de la población. Los estudios indican que todos tenemos un riesgo de padecer una primer CE entre el 8 y el 10% y un 3% tienen riesgo de desarrollar epilepsia. Se estima además, una incidencia de aproximadamente 61 por cada 100,000 personas-año. Siendo la primer CE la responsable del 1% de los ingresos hospitalarios y del 3% de urgencias.^(4)(5)(6).

Se estima que cerca de 5 millones de personas padecen epilepsia en Latinoamérica y el Caribe. En Colombia no se cuentan con amplias estadísticas al respecto, sin embargo se ha descrito una prevalencia de 11,3 por cada 1.000 habitantes.⁽⁷⁾

CLASIFICACIÓN DE LA PRIMER CRISIS EPILÉPTICA

Es necesario diferenciar dos condiciones clínicas:

Crisis epilépticas provocadas o sintomáticas: Son crisis que se encuentran en relación temporal con alguna lesión aguda del sistema nervioso central (SNC), pueden ser de origen metabólico, tóxico, estructural, infeccioso o inflamatorio, las cuales despues de tratarlas correctamente usualmente no presentan recurrencia. Siendo lo opuesto las crisis epilépticas no provocadas.⁽⁸⁾

Se han realizado listados de algunas de las causas más comunes de CE provocadas. Si bien en ocasiones la hipoglucemia puede producir hallazgos neurológicos focales, en general, las convulsiones provocadas se manifiestan con eventos convulsivos generalizados, no convulsiones focales. Por lo tanto, un paciente que presente síntomas que sugieran convulsiones focales (ej. actividad motora focal, confusión transitoria) o convulsiones focales con generalización secundaria debe tratarse como una crisis no provocada. Las convulsiones provocadas por lo general no justifican la terapia anticonvulsivante inmediata. Por supuesto, las convulsiones provocadas pueden repetirse si el paciente se expone nuevamente al agente provocador.⁽¹⁾

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Es importante distinguir las crisis epilépticas de acontecimientos que pueden simular como lo son el síncope, trastornos del movimiento, crisis psicógenas no epilépticas, accidente cerebrovascular isquémico transitorio (Tabla 1).

IMPORTANCIA DEL RIESGO DE RECURRENCIA

Se ha demostrado que la incidencia acumulada de recurrencia de las CE aumenta con el tiempo, y la gran mayoría de las recurrencias se producen dentro del primer y segundo año después de la convulsión inicial, siendo el mayor riesgo en el primer año (es decir, 32% al primer año, comparado con solo 46% a los 5 años).

Los factores que más se han asociado con un mayor riesgo de recurrencia de convulsiones después de una primera CE no provocada incluyen una lesión cerebral previa o una lesión cerebral que causa la convulsión, un EEG con anomalías epileptiformes (caracterizadas por picos u ondas agudas), una anomalía significativa en las imágenes del cerebro y una convulsión nocturna.

Un accidente cerebrovascular previo como causa de convulsiones se asoció con un aumento de la tasa relativa de recurrencia de ataques en 1 a 5 años de 2,55 (95% intervalo de confianza [IC] 1,44-4,51) en comparación con la de pacientes con ataques de causa desconocida.

Un EEG con anomalías epileptiformes se asoció con un aumento relativo de la tasa de recurrencia de las convulsiones en 1 a 5 años de 2,16 (IC del 95%: 1,07-4,38) en comparación con la de pacientes sin tales anomalías de EEG.⁽⁹⁾

Imágenes cerebrales anormales se asociaron con un aumento de la relación de riesgo para la recurrencia de las convulsiones en 1 a 4 años de 2,44 (IC del 95%: 1,09 a 5,44) en comparación con la de pacientes sin anomalías en la imagen.⁽¹⁰⁾

Una convulsión nocturna se asoció con un aumento del riesgo de recurrencia en 1 a 4 años de 2.1 (IC 95% 1.0-4.3) en comparación con una convulsión mientras el paciente estaba despierto.⁽¹¹⁾

Para los adultos que presentan una primera CE no provocada, es probable que el tratamiento inmediato con un fármaco anticonvulsivante en comparación con no ofrecer ningún tratamiento reduzca el riesgo absoluto en aproximadamente un 35% para una recurrencia de convulsiones dentro de los 2 años posteriores.^{(3)(9)(12)(13)(14)}

Es de gran ayuda el uso de escalas predictoras de recurrencia de convulsiones posterior a una primera CE⁽¹⁴⁾

PARACLÍNCOS QUE ORIENTAN

Las evaluaciones de laboratorio apropiadas para la evaluación de una primera crisis epiléptica incluyen hemograma e ionograma completo, glicemia, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, análisis de orina y exámenes toxicológicos, aunque la probabilidad de encontrar una anomalía relevante en los pacientes no seleccionados es baja.

Por lo general, se realiza una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil ya que el embarazo puede afectar las decisiones de evaluación y tratamiento.

El electrocardiograma (ECG) se debe realizar en todos los pacientes con pérdida de conciencia, ya que el síncope cardiogénico se puede manifestar como una crisis hipóxica secundaria. El objetivo del ECG es identificar las características que pueden sugerir una arritmia cardíaca como causa de síncope, como los síndromes QT prolongados adquiridos o congénitos.

Otras anormalidades de laboratorio que pueden presentarse después de una convulsión como creatinfosfoquinasa elevada (CPK), cortisol, recuento de glóbulos blancos, lactato deshidrogenasa y enolasa específica de neuronas son inespecíficas y generalmente no útiles.^(15)(16)

La punción lumbar junto con el análisis del líquido cefalorraquídeo tendría indicación en el contexto de una probable etiología infecciosa o inflamatoria del sistema nervioso central, sin embargo su nivel de evidencia es controvertido^(17)(18)

EL PAPEL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) Y LA NEUROIMAGEN.

Los principales predictores de recurrencia son la etiología sintomática y la presencia de descargas epileptiformes en el EEG, el cual es altamente específico pero se ha descrito que la sensibilidad de un EEG de rutina después de una primera convulsión no provocada es limitada, con un rango de 25 a 50%. Registros más largos o grabaciones durante el sueño aumentan el rendimiento a 50-75%.

Su principal función radica en:

-Determinar el riesgo de recurrencia individual

-Reconocer un síndrome epileptico específico

Respecto a la neuroimagen es de resaltar que:

-Detectan el 10% de las causas

-Toda persona mayor de 18 años con primera crisis debe tener una neuroimagen

-La resonancia magnética cerebral es superior a la TAC ya que permite una mejor caracterización de lesiones focales.^(3)(7)(8)

¿CUÁNDO ESTA INDICADO EL TRATAMIENTO CON FARMACOS ANTICONVULSIVANTES?

La manera más práctica de decidir cuándo se debe iniciar manejo farmacológico a una primera CE es conociendo el riesgo de recurrencia⁽¹⁴⁾ . Cuando el riesgo de recurrencia es moderado o alto, el potencial beneficio de iniciar tratamiento médico inmediato es significativo. Aunque el uso de estas escalas resulta útil, siempre se debe tener en cuenta que existen muchas otras variables (entorno familiar y social, comorbilidades médicas asociadas, adherencia al tratamiento, disponibilidad de medicamentos, entre otras). El objetivo general del tratamiento es mantener al paciente libre de crisis, mejorar su calidad de vida y evitar los efectos adversos.^(8)(19)

Si se decide iniciar tratamiento al paciente con primera crisis se recomienda la monoterapia siempre que sea posible, e iniciar un segundo fármaco (puede ser un fármaco alterno de primera o segunda línea), e incrementar la dosis hasta la dosis adecuada o máxima tolerada y después suspender de manera titulada el primer fármaco.

En general se debe discutir e individualizar el tratamiento de cada paciente, de acuerdo a la semiología ictal y clasificación de la crisis sin embargo autores sugieren:

Para crisis focales: administrar carbamazepina, fenitoína y levetiracetam, en crisis generalizadas: valproato sódico (valorar riesgos teratogénicos)^(20)(21)(22), topiramato, fenobarbital y lamotrigina y crisis focales en pacientes adultos mayores (> 60 años): lamotrigina y gabapentina⁽⁸⁾

PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA

Los pacientes con una primera CE deben conocer los factores desencadenantes de las convulsiones, como la falta de sueño, el alcohol, ciertos medicamentos y las infecciones o enfermedades sistémicas. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten las actividades no supervisadas que puedan representar un peligro con la pérdida repentina de la conciencia, como bañarse, nadar sin la compañía de alguien, trabajar en alturas y operar maquinaria pesada. La bañera es el sitio más común de ahogamiento inducido por convulsiones. Se debe asesorar adecuadamente a los pacientes sobre las restricciones de conducción. Se estima que entre un 0,01 y un 0,1 por ciento de todos los choques son atribuibles a las crisis convulsivas, y que en un 40% tienen accidentes de tránsito más complejos que la población general.^(7)(16)(23)

Una preocupación poco discutida es la sexualidad en un paciente que padece una primer CE, cabe resaltar la falta de evidencia en torno a este aspecto, sin embargo hay reportes de que el 8% de las convulsiones ocurrieron durante el curso de una relación sexual o la masturbación de pacientes con epilepsia y que el 25% de los pacientes temen una convulsión durante la actividad sexual, pero estas cifras no pueden extrapolarse a pacientes con primeras convulsiones. En ausencia de evidencia firme, se debe sugerir que se continúe con el nivel normal de actividad sexual de estos pacientes.^(24)(25)

¿CÚANDO HOSPITALIZAR UN PACIENTE CON PRIMER CRISIS CONVULSIVA?

Es posible que se requiera hospitalización para los pacientes que tienen una primera CE asociada con un estado postictal prolongado, recuperación incompleta o una lesión relacionada con una convulsión grave. Otras indicaciones para la hospitalización incluyen estado epiléptico, la presencia de una enfermedad neurológica o sistémica o una lesión que requiere evaluación y tratamiento adicional⁽¹⁶⁾ Sin embargo en nuestro medio dadas las barreras que tiene nuestro sistema de salud se debe considerar la posibilidad de que se completen en la hospitalización todos los estudios necesarios en un paciente con primera crisis convulsiva para definir riesgo de recurrencia e inicio de terapia farmacológica.

CONCLUSIONES

La primer CE es un hecho que impacta la vida de quien la padece y su entorno. El clínico debe tener la capacidad de definir si ésta permite diagnosticar epilepsia teniendo en cuenta que si hay un riesgo de recurrencia (de 60% o más) a los 10 años de haberla presentado es criterio para hablar de epilepsia según la ILAE. Así mismo tener presentes los diferentes diagnósticos diferenciales, reconociendo la importancia de una historia clínica completa aunada a los paraclínicos que pueden ayudar a esclarecer si se trata de una crisis provocada o no para iniciar fármaco antiepiléptico. Es tema de otras revisiones profundizar en el tratamiento farmacológico.