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Introducción
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante crónica del sistema nervioso central (SNC), la cual se caracteriza por la presencia de pérdida de mielina y daño axonal, cuya etiología es aún desconocida.1)(2)(3 Esta patología fue descrita por Charcot en el año 18684 mientras que en el Ecuador, pacientes y neurólogos recuerdan anecdóticamente que en la década del 80` y 90` la EM era considerada una enfermedad caucásica no existente en nuestro medio. Además se debe considerar que los primeros equipos de imagen por resonancia magnética cerebral (IRM) llegaron al Ecuador hace 25 años aproximadamente por lo tanto, el diagnóstico de EM era un real desafío considerando que la IRM tiene un rol crucial en el diagnóstico.5 El primer reporte de la presencia de EM en el Ecuador data del año 2008,6 desde entonces y hasta el año 2015 dos estudios epidemiológicos adicionales habían sido descritos.7)(8 Sin embargo, en los últimos 4 años ha habido un considerable incremento en el número de publicaciones sobre esta patología, por ese motivo, la presente revisión tiene por objeto el dar a conocer al lector la información publicada sobre esta patología en el país ya sea a través de artículos científicos, posters y presentaciones orales.
Epidemiología de la EM en el Ecuador
El primer reporte sobre prevalencia de EM fue publicado en el año 2008, en el cual se identificaron a 159 pacientes de las 3 principales ciudades del Ecuador. Los pacientes incluidos fueron procedentes de centros privados en un 56%, de la Fundación Ecuatoriana de EM en 23.9%, de hospitales del Ministerio de Salud Pública (MSP) en 3.8%, hospitales de la seguridad social en un 13.2% y de la Junta de Beneficencia de Guayaquil en un 2.5%. Este estudio demostró que en Quito la prevalencia de EM fue de 5.05/100.000 habitantes (IC del 95%, 4.03-6.03), seguido de Guayaquil con 2.26/100.000 habitantes (IC del 95%, 1.62-2.91) y Cuenca con 0.75/100.000 habitantes (IC del 95%, 0.024-0.175).7 Este estudio demostró que Ecuador era un país de baja prevalencia.
En los últimos años los hospitales de tercer nivel del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y del MSP han tomado un rol protagónico en el tratamiento de la EM debido a la adquisición de agentes modificadores de la enfermedad (AME) lo que ha permitido que los pacientes con EM acudan a estos centros de referencia. En tal virtud, en Quito se realizó un nuevo estudio epidemiológico para estimar una nueva prevalencia de la enfermedad. En este estudio se tomó en cuenta a los pacientes provenientes de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Militar de la ciudad de Quito, se incluyeron a pacientes que habían nacido o vivido en Quito por al menos un año. Los pacientes provenientes de otras ciudades fueron excluidos. Se identificó un total de 101 pacientes con EM, la prevalencia estimada fue de 4.51/100.000 habitantes (IC 95%, 3.63-5.39). La edad promedio de los pacientes fue de 41.85 años (DE +/- 12.38), el 66% de los casos fueron mujeres, la proporción entre mujeres y hombres fue de 2:1.9
En el año 2016, un nuevo estudio epidemiológico en Cuenca fue llevada a cabo con el fin de establecer una nueva prevalencia en esta ciudad. El estudio incluyó a pacientes provenientes de instituciones de tercer nivel tales como el hospital Vicente Corral Moscoso y José Carrasco (hospitales públicos); hospitales privados tales como Del Río, Hospital Santa Ana y Hospital Monte Sinaí. Se identificaron 23 pacientes con EM, se estimó una prevalencia de 3.88/100.000 habitantes (IC 95%, 2,29-5,47). La edad promedio fue de 37.22 años (DE +/- 12.42), 61% eran mujeres con una proporción mujer/hombre de 1.5:1.10
En el litoral ecuatoriano un estudio observacional de pacientes con EM provenientes del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil incluyó a pacientes que cumplieron los criterios de Poser 1983 y McDonald 2010. Un total de 45 pacientes fueron identificados, 58% de loa pacientes eran del sexo femenino. La proporción mujer/hombre fue de 1.4:1.8
Estos estudios demostraron que la prevalencia de EM es baja en el Ecuador. En relación a la prevalencia estimada en la ciudad de Cuenca por Abad et al., en el año 2016 se evidenció un incremento en la prevalencia de EM de 0.5 a 3.88 casos por 100.000 habitantes, esto puede explicarse por un mayor conocimiento de la enfermedad por parte de los neurólogos en esa ciudad junto con la disponibilidad de IRM7)(10 mientras que, en Quito la estimación de la prevalencia fue muy similar y puede estar explicado por diferencias en la metodología empleada para la estimación de prevalencia en los dos estudios.7)(9
El estudio de Abad et al., demostraba la prevalencia de EM en 3 ciudades del Ecuador, es decir, se desconocía si existían pacientes con EM en otras ciudades del país. Por este motivo, Correa et al., en el año 2018 realizaron un estudio epidemiológico en pacientes prevenientes de la región andina, el objetivo era conocer el comportamiento epidemiológico de la EM en esta región. Se identificó un total a 157 pacientes, que nacieron o vivieron al menos un año en la región andina.11 Este estudio demostró que la tasa más alta de casos con diagnóstico de EM fue para la provincia de Pichincha (4,49/100.000 habitantes) y Azuay (4,08/100.000 habitantes), notamos que de acuerdo a la información proporcionada por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), estas provincias son las que tienen una mayor concentración de población caucásica y mestiza. Por el contrario, en aquellas provincias en donde aumenta la concentración de la población amerindia, y la población blanca disminuye, el número de casos de EM también disminuyó como fue el caso de las provincias de Tungurahua (0,97/100.000 habitantes), Cañar (1,68/100.000 habitantes), Carchi (1,55/100.000 habitantes), Cotopaxi (0,64/100.000 habitantes) y Bolívar (0,75/100.000 habitantes) (Figura 1). Adicionalmente, se encontró que los pacientes con EM vivían en ciudades urbanas en donde la población es mestiza principalmente (Figura 2). Finalmente, el 25% de los pacientes con EM fueron descendientes en segundo y tercer grado de migrantes europeos, no se identificaron indígenas con EM.3
Figura 1 Este gráfico demuestra la tasa de casos con diagnóstico de EM por provincia y por cada 100.000 habitantes, se puede apreciar que el mayor número de casos de EM se concentra en las provincias de Pichincha y Cuenca coincidentemente son provincias en las cuales el porcentaje de población mestiza y blanca es mayor en relación a otras provincias. Elaborado por Edgar Correa
Figura 2 Este gráfico demuestra que los pacientes con EM de la región andina provienen de ciudades en donde la población es mestiza. No se identificaron pacientes con EM de ciudades indígenas. Elaborado por Edgar Correa
En conclusión, podemos decir que en contraste con lo que sucede en poblaciones europeas o norteamericanas en donde las prevalencias de EM superan los 100 casos por 100.000 habitantes, Ecuador continúa siendo un país de baja prevalencia. El sexo femenino y la población adulta joven fueron los más afectados. Existe una distribución heterogénea de los pacientes con EM en la región andina, la mayoría de los pacientes provienen de las ciudades de Quito y Cuenca.
Fenotipos de EM en la población ecuatoriana
La EM se caracteriza por tener un curso impredecible y una presentación clínica heterogénea.12 Por lo tanto, el pilar del diagnóstico se basa en la historia clínica que conjuntamente con los estudios de imagen y laboratorio, permitirán su diagnóstico. La aplicación de los criterios de diagnóstico McDonald 2017 a pacientes en quienes se sospecha de la enfermedad conllevará a un diagnóstico más temprano y oportuno.5
En la actualidad se han descrito los siguientes fenotipos clínicos: EM remitente recurrente (EMRR), caracterizada por recaídas con estabilidad de la discapacidad neurológica entre episodios. EM secundaria progresiva (EMSP), caracterizada por tener un patrón remitente-recurrente al inicio de la enfermedad, seguido de un cuadro clínico progresivo (definido como el constante aumento de la discapacidad neurológica, independientemente de las recaídas) y finalmente la EM primaria progresiva (EMPP) que se caracteriza por tener un patrón progresivo desde el inicio de la enfermedad.5)(13
El síndrome clínico aislado (SCA) y el síndrome radiológico aislado (SRA) no se describen como parte de los fenotipos de la EM. Sin embargo, se sabe que aproximadamente el 80% de los pacientes con SCA y hallazgos anormales en IRM cerebral tendrán un segundo episodio, por lo tanto, el SCA podría ser el inicio de una EM clínicamente establecida.12 Los pacientes con SRA tienen mayor riesgo de desarrollar síntomas clínicos de la enfermedad o presentar otras alteraciones en la IRM a lo largo del tiempo.14 A nivel mundial, la EMRR es la presentación clínica más frecuente (85% de los casos), mientras que EMPP afecta al 15% de los pacientes.14)(15
Los estudios sobre la historia natural de la enfermedad han permitido identificar ciertos fenotipos clínicos, uno de ellos es la llamada EM benigna (EMB) en la cual, el paciente mantiene una discapacidad mínima o nula medido a través de la escala expandida de discapacidad (EDSS por sus siglas en inglés) inferior a 3 por más de 10 años. Por otro lado, tenemos la llamada EM maligna (EMM), caracterizada por provocar una discapacidad importante (EDSS >6) de forma temprana (dentro de los cinco años desde el inicio de los síntomas).16)(17 La prevalencia de estas entidades aún no ha sido establecida y las definiciones de benigna o maligna aún son temas de discusión. Sin embargo, se estima que la EMB puede presentarse en 15 al 20% de los pacientes, mientras que la EMM puede identificarse en el 5,5% de los casos.18)(19
En el Ecuador, Abad et al., fueron los primeros en describir las formas clínicas de la enfermedad,6 en su estudio que incluyó a 153 pacientes con diagnóstico de EM de las ciudades de Quito, Guayaquil y Cuenca encontraron que el fenotipo EMRR fue el más frecuente (71.3% de casos), seguida por EMSP 15,38% y EMPP 4,89%. En el análisis por ciudades, se pudo evidenciar que en Quito y Guayaquil la forma de EMRR fue la más frecuente (66% y 84.4% respectivamente). Por lo tanto, se mantuvo la tendencia reportada a nivel mundial, lo cual no ocurrió en Cuenca ya que EMRR estuvo presente en un 50% de los casos, probablemente por haber incluido un población muy pequeña (5 pacientes).7)
Un estudio observacional publicado en el año 2016 que incluyó a 102 pacientes con diagnóstico de EM en la ciudad de Quito (según criterios de Mc Donald 2010), demostró que el 89% de los pacientes tenía EMRR, 2% EMSP y el 1% PPMS, el 8% restante cumplieron criterios de SCA.20 En el estudio de prevalencia de EM en la ciudad de Cuenca, la EMRR fue el fenotipo más frecuente con 78.3% de los casos, seguida de EMPP en 8.7% y EMSP en 4.3%, el 8,7% restante fueron pacientes con SCA.11 En cuanto a la historia natural de la enfermedad, los estudios realizados en nuestro país describen que 14,1% de los pacientes presentaron una EMB, mientras que 4,5% de los casos cumplieron con criterios para EMM.21
En síntesis, podemos decir que la frecuencia de los fenotipos de EM en el Ecuador no difiere a lo descrito a nivel mundial.
Características clínicas de la EM en la población ecuatoriana
La EM es una enfermedad heterogénea en la cual existen características clínicas que dependerán del fenotipo, el sitio anatómico comprometido, la actividad de la enfermedad y la progresión de la misma. Los síntomas pueden ser leves y tener una recuperación completa o por el contrario la recuperación puede ser parcial y en este caso los síntomas serán permanentes e incapacitantes. Las manifestaciones clínicas en pacientes con EMRR se clasifican según estén presentes en la fase inicial o establecida de la enfermedad. Un ejemplo de una manifestación inicial es la neuritis óptica la cual está presente en 20% de los casos. Entre las manifestaciones en fase establecida tenemos a los signos y/o síntomas motores los cuales están presentes en un 89% de los casos.22 La EMPP se caracteriza por un cuadro progresivo de discapacidad de al menos un año de evolución en ausencia de recaídas, en este caso el paciente puede desarrollar una paraparesia espástica progresiva.23
Un estudio descriptivo de 102 pacientes diagnosticados de EM en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, encontró que las manifestaciones clínicas al inicio de la enfermedad fueron: neuritis óptica en un 33% de los casos, mielitis en 69.8% y manifestaciones del tronco cerebral en el 6.86%.20 En relación con las manifestaciones en fase establecida, las más frecuentes fueron los síntomas motores en un 79% seguido de los visuales/oculomotores en un 67% y finalmente los sensoriales en un 63,7%. El deterioro cognitivo y las manifestaciones neuropsiquiátricas fueron también frecuentes en este estudio (56% y 37% respectivamente) y serán mencionadas en mayor detalle más adelante.20
Uno de los síntomas más característicos y debilitantes en pacientes con EM es la fatiga, descrita como una pérdida de energía. En el estudio de Alarcón et al., esta estuvo presente en el 2% de los casos,8 dicha frecuencia contrasta con lo publicado a nivel mundial en donde, la fatiga puede estar presente hasta en un 83% de los pacientes.22 Correa et al., llevaron a cabo un estudio transversal en pacientes con EM de los hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo de Quito, este estudio demostró que la prevalencia de fatiga fue del 46%. Por lo tanto, dicha prevalencia fue inferior a la reportada a nivel mundial.24
Estudios han demostrado que el 75% de los pacientes con EM desarrollaron disfunción vesical durante el curso de la enfermedad, siendo la urgencia urinaria la más frecuente.25 En el estudio de Correa et al., se encontró que la retención urinaria estuvo presente en el 7% de los casos y la incontinencia urinaria fue el síntoma más frecuente en un 22%.20 En relación a los trastornos neurogénicos intestinales tales como incontinencia fecal y estreñimiento fueron infrecuentes en los pacientes con EM de la ciudad de Quito, debido a que el 7% de los pacientes presentaron estreñimiento y el 2% incontinencia fecal.20 Esto contrasta con lo reportado a nivel mundial así tenemos que, un estudio de Gales que incluyó a 221 pacientes con EM, encontró que el 54% de los pacientes tenían estreñimiento y el 29% incontinencia fecal. La disfunción intestinal es producida en el contexto de una lesión medular grave como resultado de una lesión que involucra a las neuronas motoras superior e inferior.22)(26
En base a lo descrito, se puede concluir que las manifestaciones clínicas en la fase inicial de la enfermedad y su frecuencia en pacientes ecuatorianos con EM son muy similares a lo publicado a nivel mundial. Existen diferencias en las manifestaciones clínicas en la fase establecida en donde observamos diferencias en lo que respecta a la frecuencia de fatiga y los síntomas vegetativos cuya frecuencia fue menor en nuestra población. Una descripción más detallada de las manifestaciones clínica en la fase inicial y establecida en la población ecuatoriana con EM y su contraste con lo publicado a nivel mundial se muestra en la Tabla 1. (Tabla 1)
Tabla 1 Manifestaciones clínicas en la fase inicial y establecida en pacientes con EM del Ecuador y su contraste con lo publicado a nivel mundial.
| Manifestaciones clínicas | Porcentaje de frecuencia (cohorte de pacientes en Quito) 20,24,25 | Porcentaje de frecuencia (global) 22,26 | Síntomas frecuentes |
|---|---|---|---|
| En el debut de la enfermedad | |||
| Afectación del nervio óptico: Neuritis óptica | 33.3% | 20% | Visión borrosa o ceguera Dolor ocular Afectación de la visión a color o de bajo contraste Escotoma visual |
| Afectación del cordón espinal | 59,8% | 40% | Mielitis transversa Sensación de opresión en banda alrededor de tórax y abdomen Dolor radicular Abolición de reflejos cutáneo-abdominales |
| Afectación del tronco cerebral | 6,86% | 10-20% | Visión doble Oftalmoplejía internuclear Debilidad facial Mioquimia Vértigo Síntomas bulbares: disfagia, disartria, debilidad de la lengua Pérdida auditiva Signos bulbares severos Síntomas cerebelares: ataxia, dismetría, disdiadococinesia Nistagmos pendular adquirido |
| Manifestaciones neurológicas clínicamente establecidas | |||
| Síntomas motores | 79% | 89% | Paresia de extremidades Hiperreflexia Espasticidad Babinsky positivo Convulsiones tónicas paroxísticas en extremidades |
| Síntomas sensitivos | 63,7% | 87% | Entumecimiento Parestesias Dolor de tipo quemante, punzante o descarga eléctrica Signo de Lhermitte |
| Desórdenes oculomotores visuales | 67% | 33% | Diplopía Estrabismo Exotropia o esotropia Hipertropia |
| Síntomas cerebelares | 13% | 19% | Desequilibrio Incoordinación Temblor Dismetría Disdiadococinesia Marcha atáxica Anomalías oculomotoras Ataxia sensorial Disfunción vestibular Espasticidad Debilidad |
| Alteración de la fluidez verbal | 21% | 25% | Alteración de fluidez de secuencia, ritmo y tiempo del habla |
| Alteración en la percepción visual espacial | 21% | No disponible | Agnosia visuoespacial |
| Alteración de la memoria inmediata | 14% | 27% | |
| Fatiga | 46% | 83% | Disminución de energía en actividades comunes |
| Ansiedad | 25% | 20% | |
| Depresión | 30% | 30-45% | |
| Alteración cognitiva | 31% | 40-70% | Enlentecimiento en el procesamiento de información Disfunción ejecutiva Alteración de la memoria visual Alteración de la memoria verbal a largo plazo |
| Disfunción sexual | No disponible | 80% | Disfunción eréctil Perdida de libido |
| Retención urinaria | 7% | 1% | Infección de vías urinarias a repetición |
| Incontinencia urinaria | 22% | 10% | Urgencia miccional Frecuencia miccional |
| Constipación | 7% | 54% | Defecaciones infrecuentes, dificultad en la evacuación o ambos |
| Incontinencia fecal | 2% | 29% | Emisión accidental de heces sólidas o líquidas o mucosidad desde el recto |
*Elaborado por: Andrés Ortega
El perfil neurocognitivo de los pacientes ecuatorianos con EM
La EM puede afectar negativamente al funcionamiento cognitivo, hay una modesta correlación entre el deterioro cognitivo y la discapacidad medida a través del EDSS. Sin embargo, la cognición puede deteriorar independientemente de la discapacidad física.27 La prevalencia de deterioro cognitivo en individuos con EM es variable y se debe a que existen diferentes herramientas que se han usado para medirlo, siendo su prevalencia estimada entre 40 a 70%.28 En el Ecuador un estudio realizado en pacientes con EM de la región andina que incluyó a 119 pacientes demostró que la prevalencia de deterioro cognitivo fue del 31%, de los cuales el 16,81% fue leve, 10,8% moderado y 4,20 % severo. Las funciones cognitivas más frecuentemente afectadas fueron: memoria inmediata (87,4%), velocidad de procesamiento de la información y atención sostenida (60,5%).25 Una relación entre discapacidad medida por EDSS y memoria a corto plazo y atención fue encontrada. Por ejemplo en aquellos pacientes con EDSS mayor a 6.5 la memoria a corto plazo estuvo afectada en el 100% de los casos. (21 Estos déficits intervienen en muchos aspectos de la vida cotidiana, como la capacidad de administrar un hogar, participar plenamente en la sociedad y mantener el empleo, factores que pueden afectar la calidad de vida del paciente.
La heterogeneidad de los síntomas neuropsicológicos en los pacientes con EM no es bien entendida. Se cree que puede deberse a diversos factores, entre los que se incluyen la genética, el sexo, el nivel de instrucción, el curso de la enfermedad y los trastornos neuropsiquiátricos coexistentes como la depresión y la ansiedad.29)(30 Con el propósito de establecer si la ansiedad y la depresión producen un impacto negativo en las funciones cognitivas de los pacientes con EM, un estudio realizado en la ciudad de Guayaquil que incluyó a 40 pacientes con EM y 32 individuos sanos, demostró que la velocidad de procesamiento de la información medida a través del digital symbol test no fue afectada por la presencia de ansiedad y depresión (p>0.05).31
Ansiedad y depresión en pacientes con EM de Quito y Guayaquil
Los signos y síntomas neuropsiquiátricos ocurren con frecuencia en individuos con EM, ya sea como la manifestación inicial antes de un diagnóstico neurológico definitivo o más comúnmente con la progresión de la enfermedad.32) Las afecciones neuropsiquiátricas encontradas incluyen trastornos del ánimo, trastornos del comportamiento y síntomas psicóticos.33) Aunque la comorbilidad psiquiátrica puede ser difícil de diagnosticar, usualmente responde al tratamiento y confiere beneficios en el estado funcional, la calidad de vida y la carga general de la enfermedad.34 Un estudio realizado en pacientes con EM de la ciudad de Quito en el año 2016 demostró a través de las escalas de Hamilton de ansiedad y depresión que el trastorno de ansiedad y depresión estuvieron presentes en un 25% y 30% respectivamente, casos de trastorno bipolar no fueron encontrados.20 Un reciente estudio llevado a cabo en el año 2018 en 100 pacientes con EM de la ciudad de Quito encontró que la prevalencia de depresión en esta cohorte fue del 40% a diferencia del estudio previo la escala que fue aplicada fue el inventario de depresión de Beck. El 18% de los pacientes tuvieron una depresión leve, 16% moderada y, 6% severa.35 En Guayaquil, un estudio que incluyó a 50 pacientes con EM demostró, mediante la aplicación de la escala DASS-21 (Depression, Anxiety and Stress Scale-21 items), que el 38% de los pacientes presentaron síntomas de depresión, 54% ansiedad y 40% estrés. Además, se encontró mediante el test de Inventario de Fobia Social (SPI por sus siglas en inglés), que el 32% de los pacientes estudiados presentaron síntomas de fobia social, un subtipo de ansiedad.36 Como podemos observar y a pesar de la metodología empleada la frecuencia de ansiedad y depresión en nuestra cohorte es similar a lo publicado a nivel mundial en donde la frecuencia de ansiedad y depresión reportada es del 20% y 30-45% respectivamente.22)(37
Discapacidad en pacientes con EM de la región andina
La EDSS es la escala de medida de discapacidad mundialmente utilizada en pacientes con EM. Esta escala muestra el grado de discapacidad que un paciente con EM alcanza por la enfermedad. Aquellos pacientes con EM cuyos valores de EDSS estén entre 1 a 3 son considerados como pacientes con leve discapacidad, 3 a 6 moderada y más de 6 severa.38) Estudios realizados en pacientes con EM de la región andina entre los años 2017 y 2018 han demostrado que el promedio de la EDSS de los pacientes estuvo entre 2.54 a 3.18.9)(10 El 77% de los pacientes tuvieron una EDSS inferior a 4 y el 88% inferior a 6.21 El promedio de discapacidad visto en los pacientes de la región andina fue inferior a cohortes europeas. Así tenemos que Miller et al.,39 en el cual el promedio de EDSS fue de 4,6. Estos resultados sugieren que los pacientes ecuatorianos con EM desarrollaron menor discapacidad en comparación con poblaciones en donde la prevalencia de la enfermedad es alta. Sin embargo, es necesario realizar nuevos estudios locales con el fin de demostrar si la discapacidad que genera la EM en nuestra población es menor, puesto que el tipo de tratamiento recibido o tiempo al cual se inicia el tratamiento son factores que influyen en el puntaje de la EDSS. A continuación se muestra en forma detallada la distribución de discapacidad de los pacientes con EM de la región andina de acuerdo con su EDSS (Figura 3).
Figura 3 Distribución de los pacientes con EM de la región andina de acuerdo a su discapacidad. La mayoría de pacientes tiene una discapacidad leve (EDSS<2). El grado de discapacidad aumenta conforme incrementa los años de diagnóstico. Elaborado por: Edgar Correa
La EDSS tiene limitaciones como son: la variabilidad inter-observador, valora la función motora principalmente y no valora la función cognitiva que como habíamos mencionado es un área frecuentemente afectada en pacientes con EM.40)(25 Por este motivo, la National Multiple Sclerosis Society introdujo el compuesto funcional de la esclerosis múltiple (CFEM), que mide 3 sistemas funcionales: la velocidad del brazo, la marcha y la cognición. Un estudio que incluyó a 112 pacientes con EM de la ciudad de Quito cuyo propósito fue demostrar si existía una correlación entre la EDSS y el CFEM encontró que el promedio de la EDSS fue de 3 (DE+/-1.87) y del CFEM fue de -0.60 (DE+/ 0,86). Hubo una moderada correlación entre la EDSS y el CFEM (-0.56), dicha correlación fue estadísticamente significativa (p<0.01).40 Esto resultados son muy similares a los hallazgos encontrados por Miller et al.,39) quienes encontraron una moderada correlación (-0.80) entre las dos escalas física y funcional. Esto hallazgos aquí encontrados sugieren que puede utilizarse el CFEM en lugar de la EDSS ya que su valor radica en la medición de la función cognitiva y la destreza de mano que no pueden ser medidas con la EDSS. Sin embargo, aún se desconoce el punto de corte con significancia clínica que defina un cambio o progresión de la enfermedad.38
Diagnóstico diferencial entre los pacientes con EM y neuromielitis óptica del Ecuador
Neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria y severa del SNC cuya prevalencia e incidencia en el Ecuador es aún desconocida. El primer estudio en el país sobre esta entidad fue reportado en el año 2016 e incluyó a 26 pacientes que acudieron al hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.41 Con el fin de conocer el comportamiento clínico de esta patología a nivel nacional un nuevo estudio multicéntrico fue llevado a cabo, este estudio incluyó a 59 pacientes con NMO que eran procedentes de centros de tercer nivel de las ciudades de Quito, Guayaquil y Cuenca.42) El pequeño número de pacientes incluidos en los dos estudios antes descritos son indicadores de que esta patología es infrecuente en el Ecuador e inclusive el número de pacientes diagnosticados con NMO no sobrepasa al número de pacientes diagnosticados con EM. Estos estudios han demostrado que NMO y EM comparten ciertas características demográficas y clínicas motivo por el cual, es crucial considerar a NMO en el diagnóstico diferencial de la EM.41)(42 Así tenemos, que el sexo femenino fue el más comprometido en EM y NMO (69% vs 80% de los casos), la edad promedio de los pacientes con EM y NMO fue muy similar (39.6 vs 43 años). La NO estuvo presente en el 33% de los pacientes con EM y fue mayor en los pacientes con NMO (76%). El 60% de los pacientes con EM debutaron con mielitis y esta frecuencia es muy similar a la observada en paciente con NMO (57.5%).20)(42 Los hallazgos descritos demuestran que las dos patologías pueden confundirse fácilmente, por lo que se recomienda realizar una historia clínica detallada y un examen físico minucioso. En la tabla a continuación se muestra las características clínicas de los pacientes con NMO y su contraste con EM (Tabla 2).
Tabla 2 Manifestaciones clínicas en pacientes ecuatorianos con EM y NMO
| EM 20 | NMO 41 | NMO 42 | |
|---|---|---|---|
| (n=102) | (n=24) | (n=59) | |
| Características demográficas | |||
| Sexo femenino (%) | 69% | 58% | 80% |
| Relación mujer/hombre | 2.1:1 | 1.6:1 | 3.9:1 |
| Edad actual (promedio años) | 39.6 | 43 | 43 |
| Edad inicio (promedio años) | 32 | 38.6 | 37.2 |
| Manifestaciones iniciales | |||
| Neuritis óptica | 26% | 67% | 37.20% |
| Mielitis transversa | 60% | 29% | 18.60% |
| Tronco Encefálico | 12.70% | NE | 13,5% |
| Simultáneo NO y mielitis | 0% | 4% | 38.90% |
| Manifestaciones establecidas | |||
| Síntomas sensoriales | 63.70% | 20.8% | 83.05% |
| Síntomas motores | 79% | 45.8% | 57.4% |
| Constipación | 7% | NE | 1.60% |
| Incontinencia urinaria | 22% | NE | 13.50% |
| EDSS (promedio) | 3.7 | 3.5 | 4.9 |
*Abreviaturas. NE: No evaluado; EM: esclerosis múltiple; NMO: neuromielitis óptica; NO neuritis óptica; EDSS: expanded disability status scale. Elaborado por Carolina Jácome
Comorbilidades asociadas en pacientes con EM
En infrecuente la asociación de EM con otras patologías autoinmunes, en nuestra cohorte de pacientes con EM hemos observado un caso de coexistencia de EM con lupus eritematoso sistémico (LES). Este caso en particular fue de una paciente femenina que luego de 5 años de ser diagnosticada de EM presentó manifestaciones clínicas sistémicas de un LES dicha asociación es rara a nivel mundial, debido a que 17 reportes de casos han sido descritos.43
Con respecto a la relación de EM con otras comorbilidades sistémicas. Un estudio que incluyó a 81 pacientes con EM de los hospitales Carlos Andrade Marín y Metropolitano de Quito demostró que el 17,2% de los pacientes con EM presentaron hipotiroidismo clínico y subclínico.44 La presencia de hipotiroidismo en este estudio fue mayor a la frecuencia encontrada por Karni en su estudio que incluyó a 391 pacientes con EM que fue del 6.4%. La razón por la cual se observa esta diferencia es aún desconocida y probablemente esté relacionada con el número de sujetos investigados en los dos estudios (81 vs 391 pacientes).45
Impacto de la fatiga en la calidad de vida en los pacientes con EM
Tradicionalmente se define a la fatiga como la sensación subjetiva de cansancio o falta de energía de manera desproporcionada en relación al esfuerzo físico la cual, limita la capacidad de realizar actividades tanto físicas como cognitivas y que afecta de manera negativa a la calidad de vida de los pacientes con EM.46 Como fue mencionado anteriormente la prevalencia de fatiga es inferior en pacientes ecuatorianos con EM en relación a lo descrito a nivel mundial (46 vs 87%).24)(46)(47 La etiología de la fatiga es multifactorial y se han descrito factores primarios relacionados con la fisiopatología de la enfermedad y secundarios asociados a efectos adversos de los tratamientos, trastornos del sueño y alteraciones físicas. Respecto a la forma de presentación la fatiga puede ser aguda y crónica esta última cuando persiste por más allá de 6 meses y de acuerdo al tipo de afectación puede ser física y cognitiva.48)(49 La evaluación de la fatiga en pacientes con EM es ambigua sin embargo, se han desarrollado varias escalas subjetivas que permiten determinar la presencia de la misma, tales como la escala modificada de fatiga o la escala análoga de fatiga, entre otras.47
La fatiga en pacientes con EM produce un incremento en la discapacidad la cual genera un impacto negativo en la calidad de vida.47)(50 Al respecto, un estudio transversal realizado en pacientes con EM de la ciudad de Quito que incluyó a 100 pacientes Este estudio demostró que la presencia de fatiga generó un impacto negativo en la calidad de vida física y mental de los pacientes con EM en relación con aquellos pacientes sin fatiga dicha asociación fue estadísticamente significativa (p< 0.05). La fatiga fue determinada a través de la escala modificada de fatiga (MFS por sus siglas en inglés) y la calidad de vida fue medida a través de la escala Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54).24 Estos hallazgos señalan la importancia del control de la fatiga en pacientes con EM. Actualmente existen varios tratamientos encaminados a mejorar dichas condiciones que incluyen tratamientos farmacológicos, fisioterapia y terapias conductuales.51
El rol de la vitamina D en pacientes con EM de Quito
La vitamina D es uno de los factores ambientales que ha sido asociado con incremento del riesgo de EM. La vitamina D es sintetizada en la piel cuando es expuesta a la luz solar (específicamente la luz ultravioleta B).3 Estudios han demostrado que a mayor latitud menor es la exposición a radiación ultravioleta la cual conlleva a niveles séricos bajos de vitamina D.3)(52 Niveles séricos de vitamina D entre 30-40 ng/ml han sido considerados como normales, niveles entre 11-29 ng/ml insuficientes y niveles menores a 10 ng/ml deficientes.53)(54)
Existe evidencia sobre la presencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D en los pacientes con EM del Ecuador. Un estudio que incluyó a 50 pacientes con EM y un grupo control demostró que no había diferencia significativa entre el promedio de los niveles séricos de vitamina D en pacientes con EM y un grupo control (31.89 ng/ml vs 30.31 ng/ml respectivamente, p> 0.05),55 este hallazgo semeja al obtenido en un estudio mexicano realizado por Rito J et al., este estudio demostró que los niveles séricos de vitamina D en pacientes con EM y el grupo control fueron similares (22.3ng/L vs 23.3ng/L respectivamente), esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,2).56 Adicionalmente, Zambrano et al., determinaron que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D fue alta y similar entre los pacientes con EM (42%) y los individuos sanos (46%).57 Finalmente, no se identificó una diferencia estadísticamente significativa entre deficiencia o insuficiencia de vitamina D y el grado de discapacidad (p=0,30).55
A nivel mundial se conoce que entre el 30% y el 50% de la población europea y estadounidense son insuficientes o deficientes en vitamina D. 58 Estudios observacionales sugieren que los niveles adecuados de vitamina D pueden reducir el riesgo de EM y afectar el curso de la enfermedad. Salzer et al., 59 demostraron que niveles séricos de vitamina D mayores a 75 nmol/l fueron asociados con menor riesgo de EM. Munger et al.,60 determinaron que pueden existir variaciones en los niveles séricos de vitamina D según la etnia, así por ejemplo, observaron que los niveles séricos de vitamina D fueron más altos en sujetos de raza blanca mientras que, en individuos de etnia negra tuvieron niveles séricos bajos de vitamina D. Grau-López et al.,60 identificaron que el fenotipo de EMPP tuvieron mayor nivel de hipovitaminosis que las formas de EMRR, pero estos hallazgos fueron observados en los meses de verano.
Estudios realizados en poblaciones ecuatorianas han demostrado que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D es alta en el Ecuador a pesar de estar en la línea ecuatorial y tener mayor exposición a radiación ultravioleta. Un estudio demostró que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en adultos mayores que viven tanto en la costa ecuatoriana como en la región andina fue del 68.7%.62)(63 Otro estudio demostró que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en pacientes con artritis reumatoidea fue del 45%.64 Estos resultados sugieren que a pesar de la latitud, la población ecuatoriana también tiene bajos niveles de vitamina D como se ha visto en las poblaciones europeas. Sin embargo, esto no significa que tengamos una alta prevalencia de EM lo que sugiere que deben existir otros factores ambientales o genéticos los cuales son los responsables de la presencia de EM en el Ecuador65 y es necesario el desarrollo de nuevos estudios para identificar dichos factores.
El rol del tratamiento con agentes modificadores de la enfermedad en pacientes con EM de la región andina
En el Ecuador, no existen reportes acerca de la eficacia o seguridad de los agentes modificadores de la enfermedad (AME) en los pacientes con EM. La única información disponible proviene de datos presentados a manera de una presentación oral.21 Los primeros AME que llegaron al Ecuador fueron los interferones y data del año 2005. Sin embargo, no fue sino hasta el año 2008 en que las instituciones de tercer nivel lo adquirieron como el único tratamiento para EM. En el año 2013 se empezó a comercializar fingolimod en el Ecuador y a partir del año 2016 hemos visto la llegada de la mayoría de los AME algunos de ellos a manera de biosimilares (acetato de glatiramer) o copias (fingolimod y dimetilfumarato). En la figura a continuación se muestra la llegada de los diferentes AME al Ecuador. (Figura 4)
En el año 2016, el 64.71% de los pacientes con EM de la región andina fueron tratados con interferones (avonex, rebif o betaferón), el 21.76% recibieron fingolimod, el porcentaje restante recibió rituximab, ciclofosfamida o no recibieron tratamiento por varias causas. Al hacer un análisis del tratamiento recibido por los pacientes de Quito, se observó que, 72% de los pacientes que habían iniciado tratamiento con interferón en altas dosis (44 mcg subcutáneo trisemanal) no desarrollaron evidencia de actividad de la enfermedad (NEDA por sus siglas en inglés) es decir, permanecieron con este tratamiento, este porcentaje fue mucho menor en pacientes tratados con interferón en bajas dosis (30 mcg intramuscular una vez por semana) en un 58%. Esto resultados contrasta con el grupo de pacientes que recibió fingolimod debido a que al año 2016 el 83% de ellos continuaron con este tratamiento debido a NEDA. Entre las causas de descontinuación del tratamiento está la falla terapéutica o la presencia de evento adversos.21 En la tabla que se presenta a continuación observamos las características demográficas y clínicas de los pacientes con EM de la región andina que recibieron tratamiento con los AME disponibles al año 2016. (Tabla 3)
Tabla 3 Características clínicas y demográficas de los pacientes con EM de la región andina tratados con los agentes modificadores de la enfermedad disponibles en el año 2016.
| Agentes modificadores de la enfermedad | Interferón beta 1a 30 mcg IM (AVONEX) | Interferón beta 1a 44 mcg SC (REBIF) | Fingolimod | Rituximab |
| Pacientes (n) | 41 | 63 | 36 | 3 |
| Relación hombre/mujer | 12/29 | 17/47 | 20/18 | 1/2 |
| Edad promedio (años) | 37,4 | 43,12 | 40 | 41 |
| Edad inicio de los síntomas (años) | 31,1 | 34,30 | 31,2 | 25 |
| Tiempo de diagnóstico (años) | 5,11 | 7,82 | 8,1 | 17,3 |
| EDSS (promedio) | 2,18 | 2,60 | 3,40 | 6,3 |
Conclusión
En los últimos años ha surgido una serie de publicaciones sobre EM en el Ecuador. Estos estudios nos han permitido conocer el comportamiento epidemiológico y clínico de esta patología y hemos encontrado algunas semejanzas y diferencias en relación con lo descrito en poblaciones europeas y americanas. Ecuador es un país de baja prevalencia de la enfermedad, si bien el número de casos ha aumentado la prevalencia no supera los 5 casos por 100.000 habitantes. Encontramos similitudes entre los fenotipos de la enfermedad, la forma clínica de presentación y las manifestaciones clínicamente establecidas con marcada diferencias en lo que respecta a la presencia de deterioro cognitivo, discapacidad y niveles de fatiga. Sin embargo, la mayoría de los estudios han sido realizados en pacientes de centros de tercer nivel de Quito y Cuenca principalmente y es necesario unir esfuerzos con otros centros de tercer nivel de la región Costa para conocer el comportamiento de esta patología a nivel nacional. A pesar de que hay asociación de vitamina D y el riesgo de EM en países europeos, en el Ecuador pareciera no existir dicha relación puesto que la prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D es alta en nuestro medio, sin embargo, no se traduce en un incremento del número de casos.
