Introducción

El trastorno del Espectro Autista es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por anormalidades en el lenguaje y comunicación, alteración en el funcionamiento o la interacción social y comportamientos e intereses repetitivos ¹. El termino TEA es frecuentemente utilizado en donde se incluye al autismo, Asperger, trastornos desintegrativos y en trastorno no especificado ¹⁾⁽²

La corteza del cerebro está organizada en base a una jerarquía de módulos celulares, el más pequeño de los cuales se denomina minicolumna, la cual se compone de un núcleo de neuronas efectoras que se proyectan a través de las capas de la corteza cerebral ³⁾⁽⁴. En la periferia de este núcleo se encuentra una zona denominada “neuropila” que contiene elementos sinápticos y neuronas inhibitorias. Estudios de autopsias han demostrado alteraciones micro-estructurales periféricas (neuropila) en la corteza cerebral de pacientes con TEA; la corteza prefrontal ha demostrado ser el sitio con mayor frecuencia de alteraciones.⁵

El tratamiento de TEA se puede categorizar en dos tipos, intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Si bien las alternativas farmacológicas no están bien definidas debido a la frecuente aparición de efectos graves y adversos, el tratamiento no farmacológico incluye terapia de lenguaje, comportamiento y psicológica ^6)(7)(8, que no está bien definida debido a la variabilidad de los resultados.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una técnica no invasiva que regula la actividad cerebral y es una opción no farmacológica potencial para el tratamiento de TEA. EMTr incluye la administración de pulsos a través de una espiral electromagnética colocada en el cuero cabelludo de los pacientes, que induce un campo eléctrico en el tejido cerebral subyacente que produce despolarización localizada, que a su vez induce activación neuronal en las estructuras cerebrales relevantes y condiciona incremento estructural en el neuropil.

Las investigaciones recientes que utilizan EMTr en pacientes pediátricos con TEA tienen cambios electrofisiológicos con una reducción de los comportamientos repetitivos y la mejora del funcionamiento social en los pacientes ⁹. Sin embargo, la duración de la sesión, el número de sesiones sugeridas y el alto costo son algunos de los inconvenientes de esta gestión no farmacológica.

Por el contrario, la estimulación theta-burst intermitente (ETBi) utiliza una mayor frecuencia de estímulo, una duración más corta y un costo menor ha demostrado ser seguro y eficiente en el tratamiento de la depresión y otras patologías neuropsicológicas ^10)(11)(12. Este informe tiene como objetivo describir efecto de la modalidad ETBi sobre el comportamiento patológico de un paciente con TEA.

Reporte de Caso y Método

Paciente de 10 años diagnosticado con TEA a la edad de 4 años que usa el programa de observación diagnóstica de autismo (ADOS) presentó antecedentes familiares de TEA con su hermana menor diagnosticada con el mismo trastorno. El examen físico reveló niño no cooperativo, falta de contacto visual, tono de voz monótono, comportamiento irritable, hiperactivo, impulsivo y presentaba discretas estereotipias (aleteo de manos) que no habían respondido tanto a las intervenciones farmacológicas como a las no farmacológicas. Tanto la resonancia magnética (IRM) como la funcional (IRMf) para los paradigmas de percepción emocional (caras tristes vs. caras felices) se realizaron antes de la aplicación de ETBi inmediatamente después de completar ETBi, y 6 meses después de la competencia del protocolo ETBi.

Utilizamos la Lista de verificación de tratamiento del autismo (ATEC) para determinar las condiciones iniciales y de seguimiento ⁷. El estimulador Magstrim Super Rapid 2 (Magstirm Co., Gales, Reino Unido) conectado a bobinas de figura 8 de 70 mm se utilizó para realizar el protocolo ETBi modificado que consistía en un estallido de 3 pulsos a 20 Hz cada 200 ms durante 2 s (1 tren) con trenes que se repiten cada 10 segundos para un total de 190 segundos (600 pulsos), sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (CPFDL), utilizando una intensidad del 80% en reposo del motor. Realizamos este protocolo una vez al día durante 6 días con un día de descanso para completar un total de 24 sesiones.

De manera interesante, utilizamos este paradigma debido a la falta de disponibilidad del estimulador iTBS apropiado (Magstrim Super Rapid 2 Plus 1)

Resultados

El protocolo fue cumplido a cabalidad sin transgresiones y durante su implementación no se presentaron eventos adversos importantes únicamente se reportó sensación de cosquilleo en piel cabelluda en el área estimulada.

La IRM y la IRMf sin contraste (con un paradigma de percepción emocional) se realizaron antes y después de ETBi. La resonancia magnética no produce alteraciones estructurales en el paciente. Sin embargo, la IRMf basal revela patrones de sobreactivación corticales y subcorticales que implican la primera y segunda circunvoluciones de la corteza cerebral frontal, los lóbulos occipitales, el cíngulo y la corona radiada del lado izquierdo (Figuras 1A y 1B). Después de la ETBi, IRMf revela una disminución evidente en los patrones de activación cortical de la región frontal (Figuras 2A y 2B). El primer ATEC que consideró el puntaje basal y se realizó antes del ETBi, al final de las sesiones, y en el seguimiento de 6 meses, considerado como puntaje de resultado, reveló una mejora del 83% en la sub-escala de comunicación, y 81% mejora en la sub-escala cognitiva, mejora del 72% en la sub-escala de sociabilidad y mejora del 52% al final del seguimiento en comparación con la puntuación basal (Tabla 1) (Figura 3). El examen neurológico después de ETBi revela a un niño cooperativo, con períodos de falta de atención ligera, interacción de la mirada y una mejor interacción general sin episodios de impulsividad o agresividad. (Figura 1) (Figura 2)

Figura 1 A y B. La imagen de resonancia (fMRI) inicial de la región pre-iTBS muestra la sobre activación de la corteza cerebral a nivel cortical y subcortical (en color Amarillo- rojo) a nivel Sc4. /15 y Sc4. 1/16, T1TFE/M 

Figura 2 A y B. La imagen de resonancia (fMRI) post-tratamiento de la región pre-iTBS muestra la sobre activación de la corteza cerebral a nivel cortical y subcortical (en color Amarillo- rojo) a nivel Sc4. /15 y Sc4. 1/16, T1TFE/M. 

Figura 3 Comparación del Score ATEC donde entre más bajo sea el score mejor desempeño clínico. 

Discusión

ETBi es una técnica de neuromodulación no invasiva y bien tolerada que requiere menos tiempo de administración, lo que reduce los costos de tratamiento. Además, los resultados del presente estudio mostraron una disminución en el puntaje de tres subescalas específicas (es decir, sub-escala de habla, lenguaje y comunicación, sub-escala de conciencia sensorial-cognitiva y sub-escala de sociabilidad), que presumiblemente ayudó a reducir el puntaje marginalmente por encima de la sub-escala de comportamiento de salud física

Además, determinamos que los efectos clínicos de ETBi persisten durante 6 meses con una variación general del puntaje del 11%. Por el contrario, los resultados de la fMRI revelaron una mejor organización de la actividad funcional del cerebro después de ETBi. En nuestro paciente, la actividad funcional después de ETBi se parecía a la funcionalidad observada en niños sanos que estaban expuestos al mismo paradigma emocional.

Nuestros hallazgos están de acuerdo con los descritos en Pedapati, 2015 ⁸, sugiriendo la utilidad de ETBi como un tratamiento no farmacológico para el manejo de TEA. Además, hasta donde sabemos, ningún informe ha presentado una mejoría a largo plazo como la observada en nuestro paciente después de 6 meses de tratamiento ^{9)(10)(11)(12)(13}. Como el resultado mencionado en este informe corresponde al resultado de un paciente, los estudios prospectivos a largo plazo con un mayor número de pacientes con TEA podrían ayudar a definir la viabilidad y eficacia de este enfoque al establecer ETBi como una forma alternativa de tratamiento para pacientes con TEA.