Eficiencia hospitalaria y corrupción en la salud: Una breve reseña de su relación.

En el mundo la salud es un servicio esencial y de vital importancia, instituido para la contribución de la mejoría en la calidad de vida de las personas (^{Castro y Tapia, 2021}; ^{San-José, Retolaza y Bernal, 2021}), siendo así también en Colombia. Dado ello, es necesario generar estudios que giren sobre la estructura económica abarcando las variables relacionadas con sus insumos y productos, permitiéndose analizar la situación de los mismos y que, como respuesta, fundamente decisiones que favorezcan la optimización de los recursos de estas entidades (^{Navarro, Maza y Viana, 2012}).

El análisis de eficiencia es una de las herramientas más usadas por diseñadores de políticas en los sistemas de salud (^{Santelices et al., 2013}). Los gastos en salud como proporción relativa de la producción van en incremento, originando nuevos desafíos para los países en vía de desarrollo (^{Castro y Tapia, 2021}). Es de tener en cuenta que una importante parte de dichos recursos públicos para la salud son consumidos por hospitales, y como resultado, un gran número de investigadores generan interés en su análisis, concentrando esfuerzos de estudio a ese nivel (^{Lee, Langdo, Hwang, Marques, y Hwang, 2021}).

Ejemplificando, un hospital convendría tener capacidad de solventar problemas específicos del ámbito de la salud -aun requiriendo tecnologías y personal especializado-, y contar con recurso sin importar que los requerimientos se den en escasos casos, dicha noción de ser contraria podría vérsele como una ineficiencia (^{Puig-Junoy, 2000}). Así, la eficiencia es entonces relativa entre los distintos hospitales, por lo cual para este estudio se asumirá que un hospital tiende a ser menos eficiente si éste necesita grandes cantidades de insumos para producir la misma cantidad de bienes y servicios que otro hospital que ejecuta menos recursos (^{Mora y Morales, 1997}).

Para el caso colombiano, la eficiencia demostrada en hospitales es bastante criticada. ^{Llinás (2010}) halló que el modelo colombiano es observa do como poco satisfactorio frente a otros países, y advierte que la eficiencia del sistema de salud falla cuando ésta ha emanado en administraciones improductivas, en demoras en los flujos financieros y en el uso clandestino de los recursos, que han dado lugar a resultados desalentadores del carácter que arraigan resultados nefastos. Según ^{Navarro y Hernández (2002}) el éxito y superación de las políticas públicas del sector salud dirigidas hacia mejores prácticas, deben pasar en primera medida por la iden tificación de forma oportuna de todos aquellos servicios que son eficientes diferenciándolos de los ineficientes.

Por otro lado, la literatura abordada en temáticas sobre la no transparencia en los procesos y su incidencia en la economía de la salud demuestra que la corrupción conlleva a una alta reducción de la eficiencia institucional de muchas de estas entidades, afectando así a importantes variables de su medición -como la inversión- y propiamente al crecimiento y desarrollo económico tanto de las regiones como de las entidades mismas (^{Tanzi y Davoodi, 1997}; ^{Kaufmann, 1998}; ^{Bigio y Ramírez, 2006}; ^{Akcay, 2006}).

Los gobiernos municipales de Colombia inspeccionan y conceden subsidios, además de contribuir con la mejoría de la cobertura de la salud, enfocados a las ciudadanías de escasos recursos. Dicho dispositivo de estipendio y concesión de recursos públicos aumenta los intereses de los privados, captando el interés público de la búsqueda por el aumento de provisión en salud. Esto afecta la eficiencia sin importar la cantidad de hospitales y, por ende, las conexiones en red de proveedores de salud (^{Giménez, Prieto, Prior y Tortosa-Ausina, 2019}).

^{Giménez et al. (2019}) expresan que las políticas públicas orientadas a proteger y fomentar la cobertura, pueden estar aumentando la tentación de captura de las instituciones gubernamentales locales de la salud por parte de personas privadas, impulsando con ello el mal uso de los gastos de los hospitales públicos, debiéndose esto a la corrupción observada en la gestión de los recursos públicos para expresos niveles de resultados administrativos y financieros.

En el contexto internacional, han sido demostrados los vastos efectos inscritos como malignos donde la corrupción incidió, inyectándose en las esferas estructurales de la política, la economía y lo social (^{Sommersguter-Reichmann y Stepan, 2015}). Ante ello, ^{Ortiz (2012}) afirma que Colombia es uno de los países latinoamericanos ejemplo de una de las más altas aceptaciones acerca de los efectos perjudiciales y desfavorables de la corrupción, además de la necesidad de enfrentarla.

La noción de la corrupción ha sido un problema persistente en la historia con amplios efectos nocivos, señalándosele como uno de las principales limitantes de la economía y del bajo desarrollo de las regiones. Estudios exponen la dimensión de las causas y consecuencias del fenómeno, donde Colombia se potencializa con problemáticas varias, que van desde narcotráfico, ineficiencia del sistema estatal, ilegalidad y delitos públicos, indebidos procesos, y otras más (^{Ortiz, 2012}).

Lo anterior pone de manifiesto la relevancia de este estudio dado el carácter de estigma de la percepción de corrupción en regiones colombianas. El desarrollo de la presente investigación es procedido teniendo como base datos de los hospitales públicos del nivel I de las municipalidades de tres departamentos que, al periodo 2016-2018, son catalogados como los de más alta percepción de corrupción en el país. Se aclara que la noción de la corrupción no es tomada como variable en sí, pero apoya la fundamentación de la selección de las regiones de donde se analizan los datos.

Aspectos metodológicos para la medición de la eficiencia hospitalaria.

La eficiencia según ^{García (2002}) tiene bastantes perspec tivas que tienden a ser diferentes entre sí, identificándose el considerar distintas alternativas y posibili dades para su cálculo dentro de un grupo de entidades. ^{Ligarda y Ñaccha (2006}) exponen que el uso eficiente de los recursos es determinante, y más cuando se trata de servicios de salud que tienen incidencia en el bienestar de los individuos. Como complemento, ^{Chilingerian (1995}) define la eficiencia como toda aquella capacidad de producir bienes y servicios con el mínimo nivel de recursos posible.

En sumatoria, la técnica DEA permite analizar niveles de eficiencia y, desde modelaciones, tomar decisiones que busquen optimizar el uso de recursos. ^{Pinillos (2003}) plantea que el DEA es importante cuando los niveles de productividad dependen de diferentes compromisos, tales como el personal administrativo y operativo, el liderazgo, las decisiones, entre otros; y más aún cuando se trata de la prestación de servicios en entidades de salud.

Es significativo entonces precisar que los niveles de eficiencia obedecerán a las variables de medición seleccionadas, es decir, dependen de las entradas y salidas a evaluarse. Otra noción de lo anterior es la propuesta por ^{Gedion y Morales (1999}) donde estipulan que la eficiencia de una entidad de salud depende de dos aspectos principales: del uso que se brinde a sus insumos y de su costo. El primero frecuentemente es conocido como eficiencia técnica (^{García, 2002}), relaciona los insumos utilizados en razón de los productos y servicios que se generan.

Por otro lado, al evaluarse la eficiencia se debe considerar también los costos de los factores asociados con las condiciones de presta ción del bien, así como los escenarios requeridos para la dismi nución de sus costos. Esta idea ha sido abarcada por autores en sus estudios, entendiéndola como eficiencia econó mica o eficiencia asignativa (^{Sánchez, Nupia y Urdinola, 2000}; ^{García, 2002}). Para la aplicación de lo anterior se cuenta con métodos sofisticados, como la estimación de fronteras y de la eficiencia, que además difieren de otros mé todos que solo miden y comparan comúnmente los comportamientos observados.

Una entidad del sector servicios para ser efi ciente debe, además de potenciar el rendimiento de su capital humano y tecnológico, propiciar el aumento de los niveles de su productividad tanto como de su efi cacia, relacionadas éstas con los insumos o entradas para la prestación del servicio, de tal manera que dicha entidad pueda compe tir y ajustarse a las condiciones impuestas por las nuevas circunstancias de la economía (^{Martínez et al., 2002}).

A pesar de lo anterior, un hecho que genera atención es el que se da cuando en dos estudios, aunque tienen originalmente el mismo ámbito de acción, sus resultados tienen diferencias respecto de las causas de la ineficiencia. Cuestión esta que permite orientar la enunciación de que las causas de un uso no óptimo de los recursos pueden estar dadas por los factores externos a la entidad, así como también por los mismos entes (influencia política, corrupción, procesos indebidos, etc.) hasta por las decisiones internas que son ineficientes. Pese a lo anterior, otro hecho que suma atención aquí es el de la calidad, que no tiene porqué chocar con la búsqueda de la reducción de costos. Este aspecto de calidad es raramente evaluado en los diferentes enfoques de estudios de la economía de la salud, efecto debido a notorios limites frente a la obtención de datos para dicha variable.

El DEA en la medición de la eficiencia hospitalaria.

Los modelos DEA han sido una de las técnicas más recurrentes, especialmente para la medición de la eficiencia en el sector salud por una gran variedad de autores, entre los que cabe mencionar a ^{Banker, Conrad y Strauss (1986}), ^{Grosskopf y Valdmanis (1987}), ^{Byrnes y Valdmanis (1995}), ^{Chilingerian (1995}), Farell et al. (1995), ^{Sodani y Madnani (2008}).

El DEA permite construir, con base en la información real de los insumos utilizados por cada hospital y sus productos, los niveles de la eficiencia para cada una de las entidades estudiadas. El resultado de estos ejercicios permite identificar a los hospitales eficientes e ineficientes; estos últimos siendo aquellos que, dada su utilización de insumos otorgados, se hallan ubicados por debajo del nivel de producción que potencialmente podrían estar ejecutando.

Es de resaltar que al estudiarse temas de analisis de eficiencia pueden ser consideradas dos opciones. La primera es la orientación hacía insumos (input-orientation), la cual expone como supuesto el hecho de que una empresa conservando un nivel de producción constante, debería responderse a sí misma cuál es el nivel óptimo de insumos por contratar para ser eficiente. Y la segunda opción es la orientación hacía el producto (output-orientation), cuestión que pretende dar respuesta a cuál es el nivel de producción óptimo que hace que una empresa sea eficiente frente a otras defendiendo su nivel actual de consumo de insumos.

También es importante destacar la existencia de dos supuestos respecto a los retornos que ostentan las unidades productivas. El primero de que las empresas operan a escala óptima y que, por ende, atribuye la objetividad de rendimientos constantes a escala (RCE). Y, en contraparte, el segundo supone que las fallas de mercado -competencia imperfecta, restricciones financieras, etc- causan que no todas las empresas operen a óptima escala, y frente a ello, los rendimientos a escala varían entre empresas, conocido esto como rendimientos variables a escala (RVE).

Se plantea entonces el supuesto de que cada uno de los n hospitales de los departamentos de Cordoba, Sucre y Valle del Cauca utilizan una cierta cantidad de K insumos determinados para producir una cantidad dada de M productos explícitos para un período de tiempo específico. Lo que alude al hecho de que en el i-ésimo hospital, una cierta cantidad de insumos contratados y de unidades producidas son representadas por los vectores xi (Kx ₁ ) y yi (Mx ₁ ), respectivamente. De dicha forma, la matriz Kx _n de insumos (X), y la matriz Mx _n de productos (Y), representan todos los datos dados para el total de los hospitales.

Así, aplicándose un enfoque de orientación de insumos y de rendimientos constantes a escala (RCE), se busca hallar para cada hospital la combinación de insumos que maximice la relación producto por factor. Lo anterior se expresaría como un problema de optimización de la siguiente forma (Modelo 1):

(1)

Donde ( es el vector (Mx ₁ ) de combinación óptima de productos, y el vector (Kx ₁ ) que representa la combinación óptima de factores a ser halladas sería (. Con esto se busca hallar, los valores dados para ( y (, tales que orienten la medida de la eficiencia del i-ésimo hospital hacia el ser maximizada, sujeta a que esta medida deba ser menor o igual a uno (1). Dicha implicación está supeditada a la primera y la segunda restricción, por lo que el ejercicio se puede proyectar como Max_{μ, υ} (μ´y _i, υ´x _i) sujeto a que μ´y _i / υ´x _i ≤ 1 y μ, υ ≥ 0. No obstante, para evitar casos de obtener soluciones infinitas se atribuye que υ´x _i = 1.

De igual forma, la eficiencia puede también ser subdividida en dos importantes bloques: la eficiencia técnica y la eficiencia asignativa. La primera representa todas las habilidades que tiene una empresa para lograr un nivel máximo de producción radicado a sus combinaciones de insumos. El segundo refleja la habilidad dada por una empresa para lograr la utilización recomendable de insumos como proporción óptima dados sus precios referidos. Se debe tener en cuenta que, para medir esta última eficiencia, el modelo debe introducir los precios de los factores. El planteamiento de dicho modelo, con RVE, puede plantearse de la siguiente forma (Modelo 2):

(2)

Donde wi representa al vector que determina el precio de los insumos para el i-ésimo hospital y xi* es el vector que determina los insumos que minimizan los costos ceñido a los precios de los factores integrados y el nivel de producción yi. Estas medidas pueden reflejarse de una forma más clara en la Figura 1.

Figura 1 Fuente: ^{Nupia y Sánchez, 2001}. Modelo de maximización de insumos por costos. 

Observando la Figura 1, suponga que se tiene una empresa que utiliza una combinación de insumos dados, definida por el punto A, que proceden para la producción de una unidad de producto. Dicha empresa podría producir la misma cantidad de producto con algunas combinaciones de menos factores. El punto B es el punto de eficiencia técnica para esta empresa -vista sobre la curva isocuanta SS´-, por lo que su ineficiencia técnica se halla dada por la diferencia entre la distancia existente en los puntos A y B. Pese a ello, en el punto observado B, se podría deducir que la empresa está produciendo con una combinación de factores de cáracter asignativa inadecuado. Lo anterior se debe a que en el punto B, la productividad marginal del factor X2 representa una disminución frente a su costo marginal (observar la isocosto constituida por la línea que une los puntos ZZ´). Es posible diferenciarse las dos medidas adicionales. La primera diferencia está dada por la ineficiencia puramente asignativa que se observa en la distancia entre los puntos B y C, representando así una reducción en los costos debiendo ocurrir ésta para que la empresa llegue al punto de producción B´. Y, por último, se tiene la ineficiencia económica total -o reducción de costos-, que permite incluir tanto a la ineficiencia técnica como la asignativa, esta ineficiencia se puede medir por la diferencia dada en la distancia entre los puntos A y C.

Material de trabajo: Data y variables.

El tercer informe de la ^{Corporación Transparencia por Colombia (2019}) afirma que cerca del 56% del total de los hechos de corrupción analizados entre 2016-2018, afectaron el sector de educación (16%), infraestructura y transporte (15%), de la Salud (13%) y de la Función Pública (12%). Esta situación coincide con los sectores que mayormente son afectados y que se exponen en el informe sobre los hechos proyectados en Corrupción en Territorios de Paz (2010-2016). Lo anterior permite ostentar la idea de que donde están los recursos económicos, allí estarán los intereses de los corruptos.

Ahora bien, cifras de los últimos años de los presupuestos generales de la nación permiten evidenciar que los sectores salud y educación son los que obtienen una mayor inversión de los recursos estatales. En salud, por ejemplo, el presupuesto en promedio destinado es del 25% del presupuesto general de la nación (^{Corporación Transparencia por Colombia, 2019}). Con todo ello, da pie para hacerse a imaginarios de asignación no transparentes que además han sido reflejados en algunas estadísticas reportadas.

Asimismo, frente a la percepción de corrupción para el sector salud son los departamentos de Sucre (14%), Córdoba (14%) y Valle del Cauca (11%) donde se reportan la mayoría de los hechos. Es importante hacer mención a casos como el cartel del sida (2018), el de los enfermos mentales (2012), el de la hemofilia (2013) y hasta el cartel de las cirugías (2013). Los anteriores casos son los vistos como los más criticos de la salud ocurridos en Sucre y Córdoba (Corporación Transparencia por Colombia, 2019). Cuestión ésta que brinda soporte para querer realizar estudio enfocado en estos tres departamentos colombianos.

Las premisas antes mencionadas permiten ubicar el contexto respecto de la selección de los departamentos a los que pertenecen las entidades hospitalarias públicas de nivel I (también conocidas como DMUs en los estudios de eficiencia) a ser analizadas. Las estimaciones se realizan utilizando la información de dichos hospitales públicos nivel I para el año 2013, los datos son provenientes del Sistema de Información Hospitalaria (SIHO) del Ministerio de Salud y de la Protección Social de Colombia.

Variables de ingreso (Inputs).

^{Maldonado y Tamayo (2007}) explican que si bien para incorporar las variables de trabajo laboral se hace uso de forma frecuente el número de personal, representado en los médicos, las enfermeras y el personal administrativo, en ocasiones es dificultoso realizar segregación de ellos debido a la deficiencia de información correspondiente al personal externo contratado (servicios indirectos) donde solo se reporta el valor total de dichas contrataciones, debiéndose tener en cuenta que el gasto en servicios indirectos supera -en promedio- a los gastos del personal de planta. Ante dicha limitación, se trabaja entonces con los gastos de nómina.

Así, las variables seleccionadas como insumos/inputs son aquellas que se suelen utilizar para demostrar la producción de servicios en salud. Se entiende por insumos en salud a aquellos donde se cuenta con la intervención de personal necesario para brindar la atención pertinente y oportuna al paciente que demanda el servicio, además de los utensilios necesarios para suplir dicha demanda, incluyendo los medicamentos.

Por lo cual, son cuatro (4) las variables aquí: compras de bienes y servicios (que incluye el material mobiliario y de oficina, material para uso documental, software, entre otros), compras de medicamentos, gastos de personal administrativo y los gastos de personal operativo -en esta última categoría ingresan los profesionales de la medicina y personal de enfermería-. Diferentes autores han usado estas variables para medir la eficiencia hospitalaria (^{Banker et al., 1986}; ^{Biltrán y Valor-Sabatier, 1987}; ^{Prior y Solà, 2000}; ^{Solà y Prior, 2001}; ^{Biorn, Hagen, Iversen, y Magnussen., 2003}; ^{Pinzón, 2003}; ^{Peñaloza, 2003}; ^{Fontalvo y Dela Hoz, 2016}).

Variables de salida (Outputs).

Las entidades hospitalarias nivel I -también denominados como de baja complejidad-, suelen ser el primer contacto de los ciudadanos con los servicios de salud. Estas entidades requieren de baja tecnología, simple de usar, para la atención de problemas de la salud de escasa gravedad, pero que son de impacto en los resultados tanto como en los costos. En estas entidades se cuenta con un factor humano de tipo profesional y técnico general. Además, se atienden principalmente a casos ambulatorios y hospitalizaciones no graves (^{Pinzón, 2003}).

^{Pinzón (2003}) expone que, frecuentemente se ha denotado que el principal objetivo de toda organización con fin de prestación de servicios de salud es proporcionar productos como egresos de resultado preciso. En esos casos, los egresos son entendidos como la cantidad de tratamientos ofrecidos a pacientes que han ingresado al hospital con alguna patología. La Tabla 1 expone cada una de las variables seleccionadas para el presente estudio, además presenta una breve definición para las mismas.

Así, la variable utilizada como producto es la representada como el objeto esencial de los servicios de las instituciones de baja complejidad. Para todas las instituciones de la muestra se tiene el número de casos tratados ponderados por complejidad que es expresado como la producción. ^{Pinzón (2003}) indica que los casos tratados como producto de un hospital están asociados a los servicios hospitalarios, mediante el cual los pacientes permanecen por un mínimo periodo de tiempo mientras es tratado por el personal de la salud (diagnóstico, terapia, cirugía ambulatoria en casos, medicamentos, etc.) y luego se retira. Esta variable es la mayoritariamente usada por varios autores para el análisis de eficiencia (^{Borden, 1990}; ^{Ozcan, Luke, y Haksever, 1992}; ^{Prior y Solà, 2000}; ^{Solà y Prior, 2001}; ^{Biorn et al., 2003}; ^{Wang, Zhao, y Mahmood, 2006}).