Introducción

El plomo es un metal pesado, químicamente estable, con propiedades tóxicas para el ser humano y sin ninguna función fisiológica reconocida. Existe en el medio ambiente, en tres diferentes formas: metal, plomo orgánico e inorgánico; siendo este último la principal fuente ocupacional de exposición, en esta era (^{Allaouat et al., 2020}).

Según ^{Becerra et al. (2016}), en la actualidad, las fuentes predominantes de exposición, se circunscriben al ámbito ocupacional y ambiental, resaltándose la combustión de la gasolina, la emisión industrial y la contaminación del agua, así como de los alimentos.

Acorde a los datos presentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019), se estimó que, en el año 2017, la exposición al plomo generó 1,06 millones de decesos y la disminución de 24,4 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad; debido a sus efectos en la salud a largo plazo.

Como respuesta a esta problemática, la OMS ha identificado al plomo, como uno de los 10 agentes químicos causantes de importantes problemas de salud pública; requiriendo la intervención de los Estados Miembros, para precautelar la salud de los trabajadores, los niños y las mujeres en edad reproductiva.

Para alcanzar este objetivo, se han establecido valores límites de exposición profesional, los cuales varían dependiendo del país, estando comprendidos en un rango que va desde 5 a 150 µg/m³ (^{Allaouat et al., 2020)}. Además, se usa, preferentemente, la medición de la concentración de plomo sanguíneo, como biomarcador para monitorear la exposición a este metal.

Siguiendo este lineamiento y según las guías emitidas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (^{Centers for Disease Control and Prevention CDC, 2015}), una concentración elevada de plumbemia, es definida como un valor igual o superior a 5 µg/dl. Sin embargo, se han reportado alteraciones para la salud, con concentraciones inclusive más bajas (alrededor de 3 µg/dl); existiendo un consenso generalizado respecto a la “ausencia” de un umbral de seguridad para las concentraciones de plomo sanguíneo (^{Mathee et al., 2017}).

A pesar de los datos expuestos, en los estándares emitidos por la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional, de Estados Unidos (^{Occupational Safety and Health Administration OSHA, 1993}), se requiere que el trabajador sea removido de la exposición al plomo, cuando la plumbemia es ≥ 50 µg/dl (construcción) o 60 µg/dl (industria en general) y se permite a los empleados retornar a sus puestos de trabajo cuando los niveles de plomo sérico son menores a 40 µg/dl (^{Laidlaw et al., 2017}).

En consonancia, en Ecuador, en la Norma de Salud y Seguridad para la Exposición Laboral al Plomo (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, s. f.), se establece como límite permisible o TLV - TWA, un valor de 0,050 mg/m³ y se retira al trabajador, de la exposición, con un nivel de plumbemia ≥ 41 µg/dl.

Como resultado de la exposición ocupacional a plomo, el trabajador puede desarrollar una intoxicación aguda o crónica; la cual puede tener un amplio espectro en su presentación clínica y una intensidad variable, dependiendo principalmente de la concentración sérica de este metal (^{Becerra et al., 2016}).

A bajos niveles de exposición, se observa un rango de efectos, desde alteraciones de procesos bioquímicos, hasta disfunciones psicológicas y neuro - comportamentales. En niveles altos de exposición, prácticamente todos los tejidos y órganos son dañados, con especial impacto en las funciones del sistema nervioso central, parámetros hematológicos y función renal (^{Kościuk et al., 2019}).

Justamente, por ser tan amplio el rango de sintomatología reportada, el diagnóstico de la intoxicación por plomo suele ser de exclusión, detectándose tardíamente e incluso, llegando a producirse errores de presunción diagnóstica. ^{Kaneko et al. (2020}) reportan el caso de un paciente de 24 años, con intoxicación por plomo; que fue admitido a un hospital, con fiebre de 2 días de evolución y dolor abdominal, siendo tratado por 30 días con analgésicos y fluidos, sin ninguna mejoría, antes de ser referido y diagnosticado correctamente. Otro caso similar fue reportado por ^{Yang et al. (2020}), describiendo el caso de un hombre de 28 años, que acudió al hospital por dolor paroxístico, periumbilical e hipogástrico, con irradiación a la espalda baja; recibiendo el diagnóstico inicial de “cólico por cálculos renales”. Ambos pacientes eran trabajadores con exposición ocupacional a plomo: el primero trabajaba en la construcción y el segundo era el encargado de un almacén de libros ilustrados que contenían pintura con plomo.

Estos informes, ponen de manifiesto, la dificultad que existe al abordar las enfermedades por exposición a plomo e identificar las fuentes laborales de contaminación; justificando la necesidad de realizar una revisión sistemática exploratoria, en aras de sintetizar y actualizar la información disponible sobre esta temática, surgiendo la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuáles son las fuentes laborales de contaminación y las principales manifestaciones clínicas y/o enfermedades, que los trabajadores con exposición ocupacional a plomo, podrían desarrollar?

Y teniendo en cuenta la pregunta enunciada, el objetivo de esta revisión sistemática exploratoria es: sintetizar la evidencia cualitativa y cuantitativa, referente a fuentes laborales de contaminación y manifestaciones clínicas y/o enfermedades por exposición ocupacional a plomo.

Métodos

Esta revisión sistemática exploratoria fue desarrollada siguiendo el marco metodológico propuesto por el Instituto Joanna Briggs (^{Peters et al., 2020}).

Criterios de inclusión y exclusión. - Se incluyeron en esta revisión, todos los documentos elegibles que cumplieran los siguientes criterios: estudios publicados en el período 2016 - 2020, en los idiomas inglés, español y portugués, sin restricción geográfica, aceptándose revisiones sistemáticas, meta - análisis, estudios experimentales, cuasiexperimentales, observacionales, artículos de revisión y reportes de caso; además, que involucraran participantes, que sin importar el sexo, hayan sido trabajadores, mayores de 18 años, con exposición ocupacional a plomo. Se excluyeron estudios con mujeres embarazadas, menores de 18 años y ensayos en animales.

Estrategia de búsqueda y fuentes de información. - Se efectuó una búsqueda de fuentes, primarias y secundarias; para identificar todos los artículos elegibles que se hubieran publicado en el período 2016 - 2020. Empleando las palabras clave “saturnismo laboral” e “intoxicación ocupacional por plomo” y aplicando límites de tiempo de publicación, tipo de artículo y lenguaje (español, inglés y portugués); se realizó una revisión bibliográfica inicial en PubMed, Cochrane Library, Scielo y ScienceDirect. Se revisó literatura gris y se complementó la búsqueda, a través de Google Scholar, identificándose 2939 registros; de los cuales se excluyeron 216 duplicados y 62 citas. Posteriormente, en una primera instancia, se revisó el título y resumen de cada artículo, seleccionando 314 documentos que cumplían con los criterios de inclusión. En una segunda instancia, se revisó el texto completo de los artículos y se descartaron 254 documentos que reunían uno o más criterios de exclusión, incluyéndose 60 estudios que reunían todos los criterios de elegibilidad (gráfico 1).

Gráfico 1 Diagrama de flujo de la búsqueda y selección de estudios.  

Extracción de datos y síntesis de la evidencia. - Para todos los artículos incluidos, el proceso de extracción de datos fue realizado en base a las características de los estudios, objetivos, población, metodología, resultados y conclusiones. La síntesis incluyó un análisis cualitativo y/o cuantitativo (frecuencia y/o porcentaje) de los resultados primarios y secundarios de interés de esta revisión.

Los datos obtenidos fueron caracterizados de acuerdo al resultado de interés, para ser contrastados con literatura actual sobre el subtópico a describirse. Por tal concepto, se suman 11 registros bibliográficos a esta investigación, con las citas y referencias respectivas.

Resultados

Características de los estudios. - Los artículos incluidos fueron publicados en el período 2016 - 2020 (tabla 1), reportándose un mayor número a partir del año 2018 (63,3%). El idioma preponderante fue el inglés (98,3%) y la mayoría de los estudios fueron conducidos en Asia (51,7%). Los estudios predominantes fueron los de tipo observacional (68,3%) y los reportes de casos (18,3%), ver en la tabla 1.

Características de los estudios incluidos. 

De los 60 artículos incluidos, 47 mencionaron las fuentes laborales de contaminación (12 de forma específica); 40 reportaron manifestaciones clínicas y/o enfermedades por exposición ocupacional a plomo, 4 valoraron niveles de corte de plomo (3 de manera específica), 3 expusieron mortalidad y 2 incluyeron medidas preventivas para disminuir el riesgo de la intoxicación por este metal (tabla 2).

Estudios incluidos según resultados primarios y secundarios de interés.  

Fuentes laborales de contaminación por plomo. - 47 artículos señalaron la fuente ocupacional de contaminación por plomo (gráfico 2); resaltándose las siguientes áreas: manufacturación de baterías (21,28%), campos de tiro (14,89%), mecánica automotriz (14,89%) y construcción (14,89%).

Gráfico 2 Porcentaje de distribución de las fuentes laborales de contaminación por plomo  

Manifestaciones clínicas y/o enfermedades por exposición ocupacional a plomo. - Cuarenta artículos reportaron manifestaciones clínicas y/o enfermedades por exposición ocupacional a plomo. La mayoría mencionaron alteraciones neurológicas (21,88%), hematológicas (12,5%), digestivas (10,94%) y psiquiátricas (10,94%).

El mayor porcentaje de las patologías reportadas (gráfico 3), forman parte de la lista considerada dentro del espectro común de las enfermedades por exposición ocupacional a plomo, con énfasis en afecciones neurológicas, hematológicas y abdominales.

Gráfico 3 Porcentaje de alteraciones por exposición al plomo, reportadas  

Sin embargo, en esta revisión sistemática exploratoria, se han identificado ciertas afecciones poco comunes o inclusive, que no habían sido informadas antes.

^{Becerra et al. (2016}) reportan un caso de concomitancia de neuropatía periférica y polimiositis, con una plumbemia de 97,61 µg/dl. Otro caso particular, fue el informe de una intoxicación grupal, de 16 trabajadores, con tetraetil - plomo; tras lo cual, estos individuos desarrollaron sintomatología psiquiátrica, que incluía: balbuceo, agresividad, alucinaciones auditivas y visuales. Los niveles de plomo sanguíneo fueron: 417 - 772 µg/L (^{Zhang et al., 2016}).

Se subraya el caso de un hombre de 37 años, cazador del desierto, que manifestó: deterioro sensorial, debilidad muscular y cuadriplejía, acompañados de desórdenes cognitivos y psiquiátricos. La plumbemia fue de 150 µg/dl (^{Mesri et al., 2018}).

^{Ansari et al. (2020}), registran el caso de un trabajador de manufacturación de baterías, que presentó: pérdida de consciencia, rabdomiólisis, falla renal, polirradiculoneuropatía y necrosis muscular; con niveles de plomo sérico de 75 µg/dl.

Otra alteración de la salud, de gran interés, fue la identificada por ^{Ghiasvand et al. (2016)}; quienes estudiaron la relación dosis - respuesta entre los niveles de plumbemia y la pérdida de audición, encontrando una relación significativa entre niveles de plomo sérico y pérdida de audición de alta frecuencia. La plumbemia fue de 8,27 - 51,43 μg/dl y la razón de momios (RM) del cuartil de plomo sérico más alto, fue de 2,89 (IC 95%: 1,11 - 7,51 p < 0,03).

Otro artículo reporta una mayor prevalencia de trastornos del sueño, con un nivel de plumbemia promedio de 34,7 µg/dl (^{Sadeghniiat-Haghighi et al., 2016}). Además, ^{Fathabadi et al. (2018}), condujeron un estudio que valoró los niveles de plomo en pacientes con Alzheimer (22,22 + 28,57 µg/dl) y determinó un riesgo aumentado, con una RM de 1,05 (IC 95%: 1,01 - 1,09; p ,01). Similarmente, en una revisión sistemática realizada por ^{Gunnarsson y Bodin (2019}), se infiere un aumento del 50% del riesgo, para Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y Parkinson, tras exposición a plomo (riesgo relativo 1,57 IC 95%: 1,11 - 2,20).

Se resalta un estudio que reporta una mayor proporción de desórdenes músculo - esqueléticos en trabajadores expuestos a plomo, de los cuales, el 52% de los casos tuvieron una plumbemia > 30 µg/dl (^{Ravibabu et al., 2019}).

^{Batra et al. (2020}) manifiestan, que altos niveles de plomo sanguíneo, alteran, significativamente, a la vitamina D y al metabolismo del calcio. La plumbemia fue de 28,02 µg/dl. También se informa un aumento del riesgo de genotoxicidad, asociado a la cantidad de años de exposición y a niveles de plomo sérico, en un rango de 25,98 - 29,52 ± 1,03 µg/dl (^{Balasubramanian et al., 2020}).

Finalmente, ^{Fahim et al. (2020}) reportan una elevación de hormonas tiroideas en trabajadores expuestos a este metal, sugiriendo un riesgo incrementado de hipertiroidismo, (plumbemia: 16,5 ± 1,74 µg/dl).

El menor nivel de plomo sanguíneo, en el cual se identificó alguna manifestación clínica, fue de 1,07 µg/dl y el máximo, fue de 150 µg/dl. La mayoría (59%) de estas alteraciones estuvieron enmarcadas en el rango de 5 a 40 µg/dl.

Niveles de corte de la concentración de plomo, en el ámbito laboral. - Cuatro artículos evaluaron niveles de corte de plomo, en el ámbito laboral.

^{Wu et al. (2016)} establecen en su estudio, que la menor concentración de plomo en el lugar de trabajo, para intoxicación por este metal, fue de 0,02 mg/m³ y 0,01 mg/m³, para polvo y vapor. En otro estudio, se menciona, que la exposición a plomo en niveles previamente considerados seguros, resulta en el deterioro de ciertas habilidades cognitivas (^{Fenga, et al., 2016}).

^{Hsieh et al. (2017}) indican que el riesgo de anemia, podría ser reducido significativamente, en hombres y en mujeres, si se adoptaran los estándares sugeridos de plomo sanguíneo de 25 y 15 µg/dl, respectivamente.

Por último, ^{Wang et al. (2020}), demuestran una relación significativa dosis - respuesta entre la exposición a plomo y toxicidad hematológica y genotoxicidad, sugiriendo niveles de corte de plumbemia más restrictivos: 135 y 105 µg/L, basados en el conteo de células rojas y hemoglobina; y los niveles de 66 y 35 µg/L, basados en micronúcleos y telómeros.

Mortalidad reportada por enfermedades por exposición a plomo. - Tres artículos abordaron la mortalidad por exposición ocupacional a plomo.

^{Steenland et al. (2017}), refieren tendencias positivas para cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infartos y enfermedades cardíacas y una elevada tasa de mortalidad en personas con plumbemias > 40 µg/dl; para cáncer de laringe, pulmón y vejiga, así como para EPOC.

El estudio conducido por ^{Lanphear et al. (2018}), reporta, que un incremento de plumbemia de 1,0 a 6,7 µg/dl fue asociado con toda causa de mortalidad (cociente de riesgo [CR] 1,37 IC 95%: 1,17 - 1,60), mortalidad por enfermedad cardiovascular (1,70 IC 95%: 1,30 - 2,22) y mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica (2,08 IC 95%: 1,52 - 2,85).

En consonancia, ^{Li et al. (2018}) indican que la mortalidad por cáncer fue asociada a niveles urinarios de plomo, con un CR de 6,60 (IC 95%: 2,37 - 18,37; p < 0,01), definiendo a la concentración de plomo urinario, como un predictor independiente de mortalidad por cáncer.

Medidas preventivas para disminuir la intoxicación por exposición ocupacional a plomo. - Dos artículos valoraron la utilidad de medidas preventivas para disminuir la intoxicación por plomo.

^{Rasheed (2019}) determinó, que el 9,9% de los trabajadores estudiados, tuvieron conocimiento de la intoxicación por plomo y 18% usó equipo de protección. Por lo tanto, infiere que el conocimiento del riesgo de intoxicación por plomo influencia la frecuencia de uso del equipo de protección personal.

Los hallazgos principales de la revisión sistemática conducida por ^{Allaouat et al. (2020)}, indican, que con niveles previos altos de plumbemia, las intervenciones educacionales consistentemente podrían disminuir la plumbemia en el corto, mediano y largo plazo.

Discusión

Fuentes laborales de contaminación por plomo. - La literatura analizada en esta revisión sistemática exploratoria, indica que las fuentes laborales de contaminación por plomo, son amplias y abarcan aquellas industrias donde se manipula plomo o sus compuestos; resaltándose las siguientes áreas: manufacturación de baterías, campos de tiro, mecánica automotriz y construcción.

Coincidiendo con los hallazgos, en el estudio conducido por ^{Dignam et al. (2019}), se reporta que el plomo está presente en más de 100 industrias, subrayándose las siguientes fuentes de contaminación: manufacturación de baterías, soldadura, construcción, reciclaje, producción de artesanías, uso y producción de municiones y trabajos con pintura con plomo.

Se recalca el hecho, de que a pesar de los esfuerzos hechos por la Alianza Global para Eliminar el Uso del Plomo en la Pintura (2011) y los lineamientos emitidos por organismos como la Agencia de Protección Medioambiental de Estados Unidos (Environmental Protection Agency EPA, 2020); la pintura con plomo sigue siendo una fuente de contaminación, lo cual se demuestra en los resultados de esta revisión sistemática exploratoria; así como en la literatura disponible.

Manifestaciones clínicas y/o enfermedades por exposición ocupacional a plomo. - La información revisada sugiere un amplio espectro de alteraciones en la salud de los trabajadores expuestos a plomo, que involucran a la mayoría de órganos y sistemas del cuerpo humano; subrayándose alteraciones neurológicas, hematológicas, digestivas y psiquiátricas.

Muchas de estas afecciones han sido reportadas ampliamente por la literatura, con especial énfasis en las parestesias, dolor abdominal y anemia; lo cual se evidencia en el estudio conducido por ^{Bikash et al. (2019)}, quienes enuncian las diferentes manifestaciones que la plumbosis podría tener: neurológicas, cardiovasculares, hematológicas, nefrológicas, óseas, reproductivas y genotóxicas.

Adicionalmente, en esta revisión también se identificaron ciertas afecciones poco comunes o inclusive, que no habían sido informadas antes, reportándose: concomitancia de neuropatía periférica y polimiositis, sintomatología psiquiátrica por intoxicación grupal por tetraetil - plomo, cuadriplejía, rabdomiólisis y necrosis muscular.

A pesar de que las manifestaciones neurológicas resultantes de la intoxicación por plomo son conocidas, existe menos evidencia de las implicaciones psiquiátricas que se podrían producir. Con respecto a este tópico, ^{Vorvolakos et al. (2016}) estipulan que altos niveles de plumbemia se correlacionarían con síntomas psicóticos, como delirios y alucinaciones.

Entre los hallazgos, también se encontró una correlación positiva, entre la exposición a plomo y las siguientes manifestaciones clínicas y/o enfermedades: pérdida de audición de alta frecuencia, trastornos del sueño, Alzheimer, ELA, Parkinson, desórdenes músculo - esqueléticos, alteración de la vitamina D y el metabolismo del calcio, genotoxicidad e hipertiroidismo.

Al abordar las enfermedades neurodegenerativas, se ha hecho especial énfasis en el Alzheimer. Sin embargo, ^{Brown et al. (2019)} señalan que no encontraron evidencia suficiente para emitir una conclusión acerca del rol del plomo en esta enfermedad.

Niveles de corte de la concentración de plomo, en el ámbito laboral. - Los hallazgos de esta revisión, indican que los estándares actuales no se consideran seguros y que deberían ser revisados, sugiriendo la posibilidad de adoptar nuevos estándares más restrictivos.

Se encontró, que el nivel de concentración de plomo en el lugar de trabajo, correlacionado con el desarrollo de una intoxicación por este metal, es menor que los valores límites de exposición profesional actuales; situándose en 0,02 mg/m³ y 0,01 mg/m³, para polvo y vapor. Estos resultados se contraponen a los límites ocupacionales establecidos por la OSHA, que están situados en 0,05 mg/m³ y que están vigentes también en Ecuador.

Además, se detectó el deterioro de ciertas habilidades cognitivas, en niveles previamente considerados seguros y se determinó que con valores límites de plomo sérico más restrictivos se podría reducir significativamente el riesgo de anemia e inclusive, disminuir la toxicidad hematológica y la genotoxicidad.

Similarmente, esta problemática fue abordada por el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales (Council of State and Territorial Epidemiologists (^{CSTE, 2015}), quienes reportaron la existencia de una evidencia incrementada de la toxicidad del plomo, en adultos; asociando bajas dosis de exposición con hipertensión, disfunción renal, deficiencias cognitivas y alteraciones reproductivas femeninas; recomendando un nivel de acción para adultos, situado en 5 µg/dl.

Siguiendo el mismo lineamiento, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades/Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (^{CDC/NIOSH, 2018}), indican la posibilidad de que, según estudios, los actuales OSHA PEL (límites de exposición permisible) y NIOSH REL (límites de exposición recomendados) podrían ser muy elevados para resguardar a los trabajadores de ciertos efectos a la salud.

Estos datos concuerdan con lo especificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019), que indica que no se conoce una concentración sanguínea “segura” de plomo, encontrándose alteraciones con concentraciones bajas (5 µg/dl).

Mortalidad reportada por enfermedades por exposición ocupacional a plomo. - Los hallazgos encontrados respecto a este tópico, sugieren una mortalidad elevada por exposición a plomo, particularmente con relación a enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Se encontró, que el incremento de 1,0 µg/dl a 6,7 µg/dl de plumbemia fue asociado con toda causa de mortalidad, mortalidad por enfermedad cardiovascular y mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica; lo cual coincide con la información emitida por la OMS (2016). Dicha entidad reportó que la exposición al plomo ocasionó el 10,3%, el 5,6% y el 6,2% de la carga mundial de cardiopatía hipertensiva, cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares, respectivamente.

Además, según la literatura analizada, se encontraron tendencias positivas para cáncer de pulmón, EPOC, infartos y enfermedades cardíacas y una elevada tasa de mortalidad para aquellas personas con plumbemias > 40 µg/dl; considerándose a la concentración de plomo urinario, como predictor independiente de mortalidad por cáncer.

Con respecto a los efectos carcinógenos del plomo, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional, de Estados Unidos (OSHA, s. f.), señala que, según evidencia limitada, los trabajadores podrían desarrollar procesos neoplásicos (estómago y pulmón), como consecuencia de la exposición inhalatoria a plomo. Sin embargo, se requerirían más investigaciones al respecto.

Medidas preventivas para disminuir el riesgo de intoxicación por exposición ocupacional a plomo. - Según la bibliografía analizada en esta investigación, se evidencia la utilidad de intervenciones educacionales, para disminuir el riesgo de intoxicación por exposición ocupacional a plomo, con énfasis en el uso correcto del equipo de protección personal. Estas intervenciones podrían disminuir la concentración de plomo sérico en el corto, mediano y largo plazo y se recalca que el conocimiento previo del riesgo de intoxicación por este metal, podría influenciar la frecuencia del uso del equipo de protección personal.

Estos hallazgos coinciden con las recomendaciones emitidas por la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional, de Estados Unidos ^{(OSHA, 1993}) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC/NIOSH, 2018), quienes recomiendan el uso adecuado del equipo de protección personal y sugieren medidas higiénicas básicas.

Conclusiones

Las fuentes laborales de contaminación por plomo son amplias y abarcan aquellas industrias en las cuales se manipula plomo o sus compuestos; resaltándose las siguientes áreas: manufacturación de baterías, campos de tiro, mecánica automotriz y construcción.

Las manifestaciones clínicas y/o enfermedades por exposición ocupacional a plomo incluyen un amplio espectro e involucran a la mayoría de órganos y sistemas del cuerpo humano, subrayándose alteraciones: neurológicas, hematológicas, digestivas y psiquiátricas; sin evidenciarse la existencia de un umbral “seguro” de plumbemia. Además, la mortalidad resultante es elevada, con particular énfasis en enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Conflicto de intereses:

La autora afirma no presentar conflicto de intereses en la presente investigación.