INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud refiere que existen 7,7 millones de nuevos casos de demencia cada año, acarreando un gasto de aproximadamente 604 mil millones de dólares por año ^(1)(2)(3), así la demencia se constituye en el mayor contribuyente de discapacidad, dependencia y mortalidad en la población adulta ⁽⁴⁾, al ser percibida como uno de los diagnósticos menos favorables por su repercusión progresiva en la memoria, funciones ejecutivas, lenguaje y otras áreas de cognición además de las manifestaciones conductuales, que limitan la independencia funcional del paciente y cambian drásticamente la dinámica de su familia más cercana ^(4)(5)(6). Las tasas de aceleración de la demencia son causa de acción inmediata, en especial en países en desarrollo donde los recursos son limitados ⁽⁷⁾.

En los últimos 10 años, el progresivo incremento de la enfermedad de Alzheimer (EA), demencia con mayor prevalencia entre la población adulta, ha generado el interés en su detección temprana⁽⁸⁾. Diversas investigaciones refieren que la patogénesis de la EA se inicia hasta 20 años antes de que aparezcan los síntomas cognitivos que dirigen hacia un diagnóstico objetivo, pudiendo potencialmente ocasionar alteraciones en la organización anatomo-funcional del cerebro antes de que la patología sea detectada⁽⁹⁾. Asimismo, se reconoce la existencia de predictores pre clínicos como las Quejas Subjetivas de Memoria (QSM)^(8)(9)(10), la existencia de un estadio clínico en el que ya es posible medir objetivamente el declive cognitivo, denominado Deterioro Cognitivo Leve (DCL);⁽¹¹⁾, para dar paso al estadio final que se acompaña de un diagnóstico formal de EA.

Al referirnos a deterioro cognitivo leve se hace alusión a un estado de declive cognitivo que puede ser valorado a través de pruebas estandarizadas, sin embargo la disminución en la cognición no puede resultar en alteraciones en las capacidades funcionales del individuo, además de no cumplir con los criterios diagnósticos para una demencia ⁽¹²⁾. En dicho sentido, la Academia Americana de Neurología ha recomendado que se utilicen instrumentos de cribado breves para evaluar a individuos con sospecha de deterioro cognitivo ^(13)(14). Sin embargo, es necesaria la identificación de una herramienta de detección para la enfermedad, culturalmente apropiada, objetiva y confiable para identificar el deterioro, en particular en Perú donde el nivel educativo en la población adulta es mayoritariamente bajo ⁽¹⁵⁾.

Según diversas investigaciones, el nivel educativo afecta el estado cognitivo⁽⁹⁾. Por consiguiente, los resultados obtenidos en muchos de los test cognitivos convencionales, al margen del declive cognitivo o funcional expresado en la historia clínica o durante la examinación ven afectados sus resultados por el grado de instrucción de la persona evaluada, por el hecho de que los test de cribado usados, generalmente para la detección de demencia, han sido desarrollados y validados en población con un nivel educativo más alto que el de la población con la que son comparadas. Por lo tanto, las diferencias en la instrucción no se limitan al aprendizaje convencional de lectura, escritura o cálculo, sino también son incluidas habilidades visuo-espaciales y de lenguaje^(16)(17), marcando diferencias incluso en sujetos con solo un año de instrucción formal y sujetos sin instrucción⁽¹⁸⁾

Uno de los test cognitivos breves más usados en la clínica y la práctica general para la detección de deterioro cognitivo en los adultos mayores es el Mini Mental State Examination (MMSE)⁽¹⁹⁾. La menor puntuación en el MMSE indicaría un mayor deterioro cognitivo; no obstante, diversas investigaciones señalan su baja sensibilidad para la detección temprana de pacientes con DCL y etapas tempranas de demencia por su carencia de ítems que valoren el funcionamiento ejecutivo, el razonamiento abstracto, y la percepción visual / construcción. La mayor parte de la puntuación del MMSE depende de la orientación [10 puntos] y del lenguaje [8 puntos]. Además, se ha descubierto que los falsos positivos en la prueba podrían ser más comunes entre los pacientes con menor educación y nivel socioeconómico^{(1)(7)(13)(20)}, así como la aparición de un efecto techo más común entre los pacientes con un alto nivel de educación debido al bajo nivel de dificultad del ítem^{(21)(22)(23)(24)(25)} tiene una fiabilidad limitada⁽²⁶⁾ y existen múltiples versiones de la prueba, careciendo adicionalmente de estandarización en su aplicación, limitando su efectividad. Sin embargo, los resultados aún son contradictorios^(27)(28), pudiéndose mejorar la detección del deterioro en pruebas cognitivas, utilizando distintos instrumentos de cribado simultáneamente.

Hace algunos años, a partir de la necesidad de creación de una prueba para la valoración de población con bajo nivel educativo o analfabeta surge el Fototest. Es un instrumento de fácil aplicación que valora la capacidad de recordar seis elementos que previamente se han mostrado al sujeto y se le ha pedido que nombre; entre denominación y recuerdo se inserta una tarea de fluidez verbal en la que el sujeto debe evocar nombres de personas agrupadas por sexo.

Las funciones cognitivas que valora son memoria, lenguaje y funciones ejecutivas. El Fototest puede ser utilizado en población con bajo nivel educativo o analfabeta^(28)(29)(30). En un estudio realizado⁽²⁹⁾ en 223 sujetos entre 20 y 85 años sé señala que los resultados de la prueba no están influenciados ni por el sexo ni el nivel educativo; además de señalar que posee una alta consistencia interna y alta fiabilidad test re-test e inter-observador. La presente investigación tiene como objetivo el conocer la sensibilidad y especificidad del Fototest frente al MMSE para el cribado/detección de deterioro cognitivo en adultos mayores. Así mismo, se analizarán los puntajes de ambos test de cribado cognitivo, en relación a un test de actividad funcional en población mayor a 60 años sin depresión. Hipotetizamos que el Fototest tendrá mejores niveles de sensibilidad y especificidad.

MÉTODO

Instrumentos

Escala de Yesavage para la depresión geriátrica (GSD-15): Esta es una escala abreviada de rápida y fácil aplicación en población geriátrica para el cribado de la depresión⁽³⁴⁾. La misma cuenta con 15 ítems con respuestas dicotómicas (sí o no). Evalúa síntomas depresivos como el estado de ánimo, esperanza, capacidad de disfrute, deseos de muerte y de tipo cognoscitivos^(35)(36)(37). Esta escala excluye el abordaje de los síntomas depresivos somáticos debido a su alta prevalencia en población adulta. El mismo requiere en su administración entre 5 y 7 minutos^(36)(37). Presenta una alta consistencia interna, a pesar de los cambios en el comportamiento psicométrico por su aplicación a distintas poblaciones.

Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (PFAQ): Esta es una escala de actividades instrumentales muy sensible para detectar dependencia funcional, especialmente en el desempeño de actividades de la vida diaria⁽³⁸⁾. No evalúa directamente la función mental, sin embargo, detecta las actividades que pueden estar afectadas por problemas de la cognición a través de 11 ítems que abordan: el manejo de dinero, hacer la compra, preparar te o café y apagar el fuego, hacer la comida, conocer las noticias de su comunidad, entender y discutir las noticias de radio y televisión, leer revistas y libros, recordar citas y fechas importantes, manejo de la medicación, viajar solo fuera de su barrio, saludar a las amistades y salir solo a la calle sin peligro⁽³⁹⁾. Se considera que puntuaciones superiores o iguales a 6 evidencian una dependencia importante. El análisis de consistencia interna para el PFAQ, obtenido con esta muestra de estudio, mostró un coeficiente de Alfa de Cronbach de 0.758, considerado como aceptable⁽⁴⁰⁾.

Mini Mental State Examination (MMSE): El mini-examen cognoscitivo⁽²⁷⁾, es uno de los test más utilizados en el mundo para el cribado del deterioro cognitivo y la demencia. Este test consta de 11 secciones [orientación temporal, orientación espacial, fijación, atención y cálculo, memoria, nominación, repetición, comprensión, lectura, escritura y dibujo]. Se puede administrar entre 5 y 15 minutos. Puede obtenerse una puntuación máxima de 30 puntos, el punto de corte mayormente para la población peruana es de 24, puntuaciones inferiores indicarían la presencia de un déficit cognoscitivo⁽⁴¹⁾. El análisis de consistencia interna para el MMSE en este estudio, mostró un coeficiente de Alfa de Cronbach de 0.744, considerado como aceptable⁽⁴⁰⁾.

FOTOTEST

Este examen cognoscitivo evalúa distintos componentes cognitivos [lenguaje, funciones ejecutivas, memoria episódica] de forma fácil y breve. Su principal característica es que puede ser aplicado a analfabetos ya que no se ve influenciado por el nivel educativo o el sexo^(28)(29). Consiste en mostrar 6 figuras de objetos reales comunes, para que sean denominadas por el entrevistado, posteriormente se introduce una tarea de fluidez verbal (como distractor), donde se mencionan nombres de hombres y mujeres por separado. Se otorga un punto a cada nombre, y se obvian las repeticiones, errores o sinónimos. Finalmente, se le pide al sujeto que recuerde los objetos presentados anteriormente, en el caso de cometer errores, por no recuerda de forma espontánea, se le ofrece una clave semántica, grupo o categoría del objeto⁽⁴²⁾. La evaluación de la consistencia interna del FOTOTEST, a través del Alfa de Cronbach mostró un 0.70, considerado como aceptable⁽⁴⁰⁾.

RESULTADOS

En la Tabla 1, se muestra las características sociodemográficas de la muestra final, constituida por 59 adultos mayores sin sintomatología depresiva (Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage). La edad media de estos adultos fue de 72.19 años (±6.98), siendo el 56.9% mujeres. El nivel de instrucción de los participantes difería de entre analfabetos (12.5%) a aquellos con educación secundaria (38.9%) o superior (12.5%). También se muestra el nivel de actividad funcional (Cuestionario PFAQ), que alcanzó un nivel de normalidad en el 83.3%.

En la Tabla 2 se muestran las comparaciones puntuaciones del MMSE, FOTOTEST y PFQAP entre hombres y mujeres de la muestra. No se encontraron diferencias significativas entre la muestra de adultos mayores según el sexo, para el FOTOTEST (p=0.075) o el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeffer (p=0.981). Sin embargo, el MMSE sí mostró diferencias significativas entre ambos (p=0.024).

En la Tabla 3 se observan las correlaciones efectuadas entre los test (MMSE, PFAQ y FOTOTEST), a través de la prueba de Pearson, donde se encontró una correlación significativa positiva entre el MMSE/FOTOTEST (Pearson 0.386, p<0.003), mientras que solo el MMSE mostró una correlación significativa negativa con el PFAQ (Pearson -0.320, p<0.013). Sin embargo, el FOTOTEST no mostró una correlación significativa con el PFAQ (Pearson -0.067, p<0.613).

En la Tabla 4 se muestran los valores obtenidos tras la aplicación de los cribados cognitivos MMSE y FOTOTEST. En la parte inferior de la tabla se muestra el porcentaje de efectividad y especificidad estimada para el FOTOTEST fue de100.00% y 92.68% respectivamente. El porcentaje de acuerdo total obtenido entre el cribado cognitivo y la evaluación clínica fue de un 94.91%.

El índice de Kappa obtenido fue de K=0.66 ± 0.037, considerado como sustancial⁽⁴³⁾. Por otra parte, el MMSE mostró un porcentaje estimado de efectividad del 83.33%, y especificidad 34.14%. El porcentaje de acuerdo total es de un 50.84%, con un índice K=0.13 ± 0.038, considerado como insignificante⁽⁴³⁾.

En la Tabla 5 se muestra el grado de acuerdo entre el PFAQ y el MMSE/FOTOTEST. Para el MMSE, se encontró un índice de Kappa mediano (K=0.261 ± 0.137) entre ambos tests. El porcentaje de acuerdo total (AT) fue de 72.88%, el porcentaje para el acuerdo positivo (AP) fue de 77.08% y el acuerdo negativo (AN) de 10.16%. Por otro lado, el FOTOTEST mostró un índice de Kappa insignificante [43], con un porcentaje de AT del 40.67%. Un AP del 35.41% y un AN del 11.86%, al relacionarlo con el PFAQ. Para conocer los puntos de corte más adecuados para la detección de deterioro cognitivo, según el FOTOTEST, se aplicó la curva ROC. En la misma se obtuvo un área bajo la curva (AUC) corresponde a un 0.791 o 79.1% de área bajo la curva ROC, con un error estándar de 0.74 y un intervalo de confianza al 95% de 0.645 - 0.937.

En la tabla 6 se muestran distintos puntos de corte para detectar el deterioro cognitivo según el Fototest, con sus respectivos puntajes de sensibilidad y especificidad. Así mismo, se ha calculado el índice de Youden. Se puede apreciar que el punto de corte más adecuado para nuestra población sería el de 27/28, con una sensibilidad del 91.7% y una especificidad del 57.4%. Aquellos pacientes que obtengan puntajes mayores a 27 serían considerados normales, mientras aquellos con puntajes iguales o inferiores a 27 mostrarían deterioro cognitivo.

DISCUSIÓN

El presente trabajo ha tenido como finalidad conocer la efectividad del test de cribado cognitivo Fototest, frente al Mini-Mental State Examination. Ambas pruebas fueron comparadas a fin de establecer la exactitud diagnóstica de los instrumentos para la detección de declive cognitivo en población adulta mayor⁽⁴³⁾. Al valorar la efectividad y especificidad de ambas pruebas, se señala una mayor exactitud diagnóstica a favor del Fototest [100.00 % y 92.68% respectivamente], confirmando así nuestra hipótesis de trabajo. Adicionalmente, el porcentaje de acuerdo total obtenido entre el cribado cognitivo y la evaluación clínica fue de un 94.91 %, puntuaciones superiores a lo encontrado en el MMSE que fueron de 83.33% y 34.14% para ambas medidas. El porcentaje de acuerdo total es de un 50.84%, con un índice K=0.13 ± 0.038, considerado como insignificante⁽⁴³⁾.

La idoneidad del uso del Fototest podría estar explicada por la estructura de evaluación de la prueba, cuyos componentes carecen de la influencia de variables sociodemográficas como la edad o el nivel educativo⁽²⁹⁾. Aspectos que influencian las puntuaciones cognitivas en otros test de cribado. La prueba incluye tareas que valoran el lenguaje, función ejecutiva y memoria episódica, además carece de efecto techo. Diversos estudios han señalado además su validez y fiabilidad, y fiabilidad inter-observador ⁽²⁸⁾ lo que confirma su capacidad para la detección de deterioro cognitivo y demencia, características que sumadas a la brevedad en su aplicación lo sugieren como instrumento útil para la atención primaria^(42)(44). Además, hay que considerar las críticas realizadas al MMSE en los últimos años⁽⁴⁵⁾. Y que también, diversas investigaciones refieren el pobre desempeño del MMSE como una prueba de detección para la demencia en comparación con otros instrumentos⁽⁴⁶⁾, a pesar de la inclusión de adaptaciones culturalmente relevantes⁽¹⁸⁾, y su aplicación en Latinoamérica⁽⁴⁷⁾. Asimismo señalan el sesgo producido por el nivel educativo al encontrar techos en las puntuaciones que limitan la valoración de los sujetos con alto grado de instrucción y con peor desempeño en aquellas personas con baja alfabetización⁽²⁹⁾. Se ha referido también su fallo en la detección de demencia en estadios iniciales⁽⁴⁸⁾ por su escasa sensibilidad para discriminar déficit leve de memoria y lenguaje debido al uso de tareas mnésicas y lingúisticas muy simples pese a que la denominación y los trastornos mnésicos son algunas de las manifestaciones iniciales de la enfermedad; y su escasa sensibilidad para objetivar los déficits ejecutivos observados en la demencia fronto-temporal⁽⁴⁸⁾. Sin embargo, el MMSE sigue siendo la prueba de detección de demencia más utilizada en todo el mundo ⁽⁴⁶⁾, incluyendo el Perú, donde se estima un porcentaje de deterioro cognitivo global de 58.8% en la región Arequipa⁽⁴⁹⁾, y una presencia de demencia del 6.85% en la ciudad de Lima⁽⁵⁰⁾. Consideramos que la adaptación de instrumentos de cribado, y nuevos estudios epidemiológicos, especialmente en zonas rurales y en población analfabeta, permitirá elucidar las estimaciones de deterioro conitivo leve y demencia en América Latina.

Por otro lado, en nuestro estudio encontramos una relación fuerte entre el desempeño cognitivo de los pacientes y su habilidad para cumplir las tareas de la vida diaria. Por años, el impacto del deterioro cognitivo en las actividades de la vida diaria ha sido usado como el mayor criterio para la diferenciación entre DCL y demencia⁽⁵¹⁾, considerando que en general se asocia el deterioro cognitivo leve a una intacta actividad de la vida diaria debido a que este grupo de personas desestima las variaciones en sus actividades funcionales rutinarias⁽⁵²⁾. Sin embargo, diversas investigaciones señalan la alteración en las actividades de índole compleja como indicios del deterior cognitivo leve del sujeto por el impacto en la memoria episódica y la función ejecutiva⁽⁵³⁾.

Entre las limitaciones del estudio podemos mencionar el tamaño de la muestra, que debido a sus características restringe la generalización de resultados y la carencia de datos de familiar de referencia, dado que son los primeros en identificar el declive cognitivo de los adultos por el nivel de dependencia que desarrollan⁽⁵⁴⁾. Sin embargo, nuestra investigación es un precedente para la valoración de instrumentos de tamizaje adaptados a las características socioculturales de Perú, además de centrarse en la identificación temprana del deterioro cognitivo leve como predictor de demencia⁽⁵⁵⁾, que brinda la posibilidad de implementar programas de intervención que limiten el impacto de la enfermedad, considerando que el costo mensual que acarrea la enfermedad, que para nuestro país es 2.5 veces más que un sueldo mínimo⁽³⁾.

Dentro de las investigaciones futuras, sería necesario valorar la fiabilidad del FOTO-TEST en la estimación de la función cognitiva pre-mórbida en sujetos con bajo nivel educativo, en comparación con otros test que han demostrado buenas propiedades psicométricas⁽⁵⁶⁾.