Introducción

La enfermedad cerebrovascular (ECV), es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el rápido desarrollo de signos focales (o globales) que compromete la función cerebral⁽¹⁾ siendo la tercera causa de muerte⁽²⁾, cuya deficiencia motora está, acompañada de alteraciones sensitivas, cognitivas, perceptuales y del lenguaje⁽³⁾

Con relación a la función de la mano, dada la complejidad en cuanto a su organización neuromuscular⁽⁴⁾, después de un ECV se ve afectada, especialmente por debilidad muscular, la disminución del rango de movilidad y la acción incoordinada, aspectos que intervienen negativamente en procesos como agarre y manipulación, que se relacionan con déficit del control postural y del control motor global⁽⁵⁾. Se relacionan además, dificultades en la planeación y ejecución de secuencias motoras, incapacidad de realizar procesos de anticipación y de retroalimentación, discronometrías, asimetrías y alteraciones en la ejecución de patrones de movimiento, afectando los ajustes motrices previos a la realización de tareas concretas; además de los problemas de la sensorialidad especialmente de la propiocepción y kinestesia⁽⁶⁾.

Se afectan además, los procesos biomecánicos y mioneurales del control motor, donde aparecen alteraciones de los tejidos blandos como acortamientos, con la consecuente disminución en el rango de movilidad articular; la debilidad muscular está relacionada con alteraciones propias de la lesión como la falta de información sensorial de centros superiores hacia centros inferiores, reduciendo el reclutamiento de unidades motoras generando problemas en la sincronización del movimiento, disminución de la potencia y de la fuerza de producción con disminución de la velocidad de contracción muscular que genera demora en la realización de actividades motoras⁽⁵⁾.

En este sentido, la tecnología computarizada a través de la realidad virtual puede constituirse en una opción de tratamiento para ser incluida en el proceso de neurorrehabilitación, en personas con hemiparesia posterior a un ECV, siendo ésta “un sistema de computación usado para crear un mundo artificial, en el cual los usuarios tienen la impresión de estar en un mundo real y la habilidad de navegar y manipular objetos en él”. Dicho de otra forma, la RV es una simulación de un entorno real o imaginario creado por un sistema de computación, que genera interacción e inmersión⁽⁷⁾, aspectos que pueden ser usados para mejorar los procesos de reorganización cerebral después de la lesión⁽⁸⁾ y en concreto podría ser útil para ayudar a la recuperación de la función de la mano en los usuarios durante el entrenamiento basado en la RV⁽⁹⁾.

En particular, el objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de literatura para determinar el efecto del uso de la realidad virtual sobre la función motora de la mano espástica en adultos con hemiparesia.

Materiales y métodos

Se presenta una revisión sistemática de literatura sobre el efecto del uso de la realidad virtual, para el tratamiento de la mano espástica del adulto con hemiparesia.

Búsqueda bibliográfica en bases de datos

Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) o cuasi-aleatorizados publicados hasta el año 2019 sin restricción de idioma en diferente bases de datos como PubMeD, Science direct, EMBASSE, PeDro, OT Seeker, Cochrane, artículos en texto completo en bibliotecas virtuales (Cochrane, Embase, ScienceDirect, Ebsco, Hinari), los términos de búsqueda fueron “virtual reality therapy”, “upper extremity”, “hemiplegia”, “stroke”; introducidos como términos MeSH, realizando múltiples combinaciones con los operadores boléanos “AND” y “OR” y como operadores de truncamiento utilizando el signo “+” sin generar restricción por fecha de publicación o idioma. Se incluyeron artículos donde cada una de las autoras determinaba relevancia en la temática presentada con el fin de documentar la técnica por medio de una matriz de rastreo de información Excel, siguiendo la pregunta de investigación para identificar cuál es el efecto del uso de la realidad virtual sobre la función motora de la mano espástica del adulto con hemiparesia como consecuencia enfermedad cerebrovascular.

Tipo de estudios e intervenciones

Los criterios de inclusión de los estudios fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados que evalúen la efectividad del uso de la realidad virtual en la recuperación de la función motora de la mano espástica, que no fuera concomitantescon otro proceso de intervención y que fuera usada únicamente en personas mayores de 18 años con hemiparesia provocada por enfermedad cerebrovascular.

Tipos de participantes:

Personas adultas mayores de 18 años de edad con antecedentes de enfermedad cerebrovascular.

Tipos de medidas de desenlace:

Los tipos de medidas de resultado incluidos fueron función motora (evaluación de la función motora de miembro superior y mano con Fugl Meyer Assesment (FMA) y Wolf Motor Function (WMFT); medidas para alcance, agarre y pinza con Action Research Arm Test (ARAT), Nine hole peg Test (NHPT), Box and Blocks Test (B&b), Motor Activity Log (MAL); fases de recuperación motora de miembro superior y mano con Brunnstrom, espasticidad con la escala Composite Spasticity Index (CSI) y la escala de Ashworth (AMS), fuerza muscular con la MMT y actividades de la vida diaria con medida de la independencia funcional (FIM) y K-MBI (escala de Barthel modificada koreana), modified Barthel index (MBI), Stroke Impact Scale (SIS) score, además del Active Range of Motion (AROM), y Medical Research Council (MRC).

Evaluación de la calidad Metodológica:

La revisión analítica se realizó acorde con los estándares de la estrategia CONSORT (Consolidated standars of reporting trials group)⁽¹⁰⁾ versión 2010 y la calidad metodológica de los estudios se evaluó siguiendo la escala de PeDRO^(11).

La extracción de los datos de la revisión sistemática con relación a los participantes, métodos, intervenciones, desenlaces y resultados se realizó con la participación de dos investigadores que trabajaron de manera independiente, utilizando la declaración Consort 2010, para el ensayo clínico aleatorizado del estudio siempre y cuando fuese posible y luego se acudió a una tercera persona para su definición a través de un consenso si se consideraba la inclusión del artículo.

Resultados

Resultados de la búsqueda:

Se encontraron un total de 847 registros en bases de datos como Pubmed, OT Seeker, PEDro, Embase, Cochrane y bibliotecas virtuales. Se removieron 698 duplicados de los cuales quedaron 149 registros, donde se excluyeron 55 por no ser pertinentes y 60 por baja calidad metodológica, quedando 34 artículos elegibles para revisión siguiendo los estándares de elegibilidad la estrategia CONSORT 2010, estableciendo como puntuación mínima de 20, quedando finalmente 22 artículos en texto completo para selección final lo cual permitió descartar 12 artículos, de los cuales 5 eran metaanálisis, 5 ensayos clínicos que no cumplían los criterios de inclusión o combinaban el uso de la realidad virtual con otras modalidades de intervención no convencionales y 2 estudios de seguimiento. De ahí que, finalmente se dejaron 13 artículos para síntesis cualitativa del estudio (Figura 1).

Figura 1 Algoritmo del estudio 

En total se incluyeron 13 estudios que corresponden a ensayos clínicos controlados aleatorizados, que medían el efecto de la realidad virtual comparado con terapia convencional o con otra modalidad terapéutica; 11 estudios utilizaron la RV combinada con terapia ocupacional o física convencional, 1 utilizó exclusivamente la realidad virtual y otro el uso de la RV combinado con terapia magnética transcraneal.

La mayoría de estudios seleccionados son de Corea del Sur, Singapur y Turquía. En total de los estudios incluyó 387 adultos mayores de 18 años con secuelas de un primer ECV con miembro superior comprometido, de los cuales 194 corresponden al grupo experimental intervenidos con realidad virtual y 186 manejados con terapia convencional. Debido la diversidad en medidas desenlace, la diferencia de instrumentos de evaluación y a los hallazgos, se realizó la síntesis cualitativa de la información sin llegar a un metaaálisis. (Tabla 1)

Análisis de resultados:

Debido a la diversidad de estudios con relación al tamaño de la población, proceso de intervención y medidas de resultado, el análisis se remitió a los aspectos cualitativos, por tanto, no se extrajeron datos para un análisis cuantitativo metaanálisis.

Síntesis de resultados:

Debido a la diversidad de los estudios, en cuanto a medidas de resultado que fueron evaluadas con diferentes escalas para componentes de miembro superior completo, mano, muñeca o dedos, utilizando RV (Rehamaster, MusicGlove, Isotrainer, Gesture Tek, X- Box Kinect 360®, Smart Board SB) , no fue posible realizar un análisis cuantitativo (metaanálisis), sin embargo, se hizo un análisis cualitativo (Ver tabla 1, síntesis cualitativa de los estudios incluidos), encontrando que el uso de la RV muestra en general, resultados positivos para mejorar la función de la mano.

Según el objetivo planteado encaminado a determinar el efecto de RV para el tratamiento de la mano espástica del adulto con hemiparesia por ECV, se encontró que esta modalidad terapéutica utilizada en neurorrehabilitación, favorece la recuperación de la función del miembro superior de manera selectiva, con mayor efecto hacia segmentos distales en aspectos relacionados con la función motora evaluados con la FMA^{(12)(13)(14)(15)(16)}, hubo cambios significativos en la disminución de la espasticidad⁽¹⁷⁾. En las actividades de la vida diaria evaluadas con la FIM, Barthel⁽¹⁸⁾ y Barthel versión coreana⁽¹⁵⁾ se presentó mejoría en la independencia en el grupo experimental^(19)(20)(14). Así mismo, según lo reportado por Ikbali se favorece la activación de nuevas regiones de proyección motora, por lo tanto, permite estimular varios niveles como planificación cognitiva y la actividad motora⁽²¹⁾

En cuanto a la función de la mano en actividades de alcance, agarre y pinza se encontró mejoría en la destreza manual^(12), con el Music Glove y en el entrenamiento asimétrico⁽¹⁷⁾ evaluadas con la escala B&B, de igual forma, en la pinza⁽¹⁸⁾ evaluada con el ARAT con el uso del Isotrainer, con otra medida de desenlace como la WMFT hubo mejoría en el alcance⁽²²⁾ En ambos grupos se presentó mejoría en alcance, agarre y pinza⁽²³⁾ evaluados con el ARAT y evaluados con B&B⁽¹⁵⁾. No hubo cambios significativos en la función de la mano con la escala WMF⁽¹²⁾, ni con la B&B⁽¹⁶⁾; no obstante, estos resultados presentan una gran incertidumbre acerca de la estimación del efecto ya que las diferencias no son significativas entre el grupo terapia con realidad virtual y el grupo control.

Ikbali y Park^(21)(24) encontraron resultados favorables en la función motora de grupos musculares proximales, relacionados con la flexión de hombro, abducción y rotación interna, de igual forma en la revisión realizada por Askin⁽²⁵⁾, encuentra resultados significativos con relación a la función del miembro superior a nivel proximal pero no al nivel de la mano.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos:

El riesgo de sesgo de los estudios se evaluó mediante la herramienta de determinación de sesgos de la Colaboración Cochrane para lo cual se tuvo en cuenta el sesgo de selección y ocultamiento de la muestra, de realización, de detección, sesgo de atrición y sesgo de reporte y otros sesgos.

Riesgo de sesgos en los estudios incluidos:

En los estudios incluidos se detectó una probabilidad de menos del 25% de riesgo de sesgo de selección en 2 de los estudios, ya que, no mostraron de forma clara la estrategia de aleatorización de la población, cómo se generó la secuencia aleatoria en tres de éstos, mientras que dos estudios no describieron de manera clara si la asignación se mantuvo oculta o no y en uno de los estudios no se realizó una asignación oculta; 5 artículos muestran alto riesgo de sesgo en cuanto al cegamiento de los participantes y uno de ellos Yin muestra un alto riego con relación al enmascaramiento de los evaluadores. El resto del análisis, no muestra probabilidad alta de riesgo, a excepción del estudio de Subramanian⁽²²⁾ que presenta sesgos de ocultamiento de los evaluadores (Figura 2)(Figura 3)

Figura 2 riesgo de sesgo de los estudios incluidos. 

Figura 3 Resumen del riesgo de sesgo. 

Discusión

Teniendo en cuenta los estudios analizados, en la actualidad hay evidencia científica que demuestra efectos positivos de la RV en la función de la mano espástica del adulto con hemiplejia^(26)(27)(28), aunque hay una gran heterogeneidad en cuanto a la duración de las terapias desde 2 a 5 veces por semana, y la intensidad del tratamiento en las sesiones se propuso desde 30 minutos hasta 2 a 5 horas. La literatura reafirma lo encontrado, aunque los efectos sean mínimos se ha establecido mejoría en la mayoría de la población tratada, Muñoz, et al.⁽²⁹⁾, utiliza intensidades similares, mínima y máxima de 3 sesiones semanales en 4 estudios y 20 sesiones en 2 de estos.

Los reportes se generan en términos de la función motora, tono muscular, percepción subjetiva de uso, actividades de la vida diaria y calidad de movimiento en el brazo/mano con paresia. Al igual que lo arrojado por Shin⁽³⁰⁾ encontró que el rango de movimiento pasivo de la extremidad superior afectada no difirió significativamente entre los dos grupos, pero si hubo cambios significativos en la función motora y en independencia evaluados con la FMA y la escala de Barthel modificada (MBI); indicando esta última, un efecto positivo constante y persistente a lo largo del tiempo.

Estos últimos resultados coinciden con las investigaciones realizadas por Seo, K, et al⁽³¹⁾ en la primera, muestra resultados significativos en relación con el grupo control con respecto a la función motora evaluada con la FMA; de igual forma en la MBI. Así mismo, utilizando el RehabMaster™ ⁽³²⁾ podrían contribuir a la función motora de la extremidad superior de la persona favoreciendo su autonomía; estos hallazgos coinciden con los reportados por Shin, et al.⁽¹⁸⁾

La realidad virtual mezclada con reaprendizaje⁽³³⁾ también presentó incremento significativo frente al grupo control con terapia convencional medido con la FMA, los participantes con ECV hemorrágica mejoraron significativamente en la funcionalidad medida con la FIM en cuanto al tiempo, mientras que los usuarios con ECV isquémica mejoraron significativamente solo con respecto a la velocidad, siendo significativamente diferente entre ambos grupos de personas (isquémico y hemorrágico). Lo anterior, se relaciona con los estudios hechos por Turolla, et al.⁽³⁴⁾, en los que se evidencia mayor desempeño en la función motora de la mano medida con la FMA en el grupo experimental con respecto al grupo control e igualmente estos resultados concuerdan con un segundo estudio realizado por Kiper, et al.⁽³⁵⁾, cuyos hallazgos muestran coherencia otro estudio realizado por el mismo autor, et al.⁽⁷⁾, siendo el grupo experimental el que tuvo mejores resultados en la FMA.

La mayoría de los estudios tienen tamaños muéstrales pequeños, limitando el establecer guías de manejo y determinar la efectividad de la RV; además, no se conoce exactamente qué características de esos sistemas son imprescindibles y decisivos para que se produzcan efectos que contribuyan en la rehabilitación del usuario, Guzmán⁽³⁶⁾ informa que hay pocos estudios en los que se haga un seguimiento a largo plazo luego de aplicar la terapia de realidad virtual⁽³⁷⁾; y que no son muy precisos el conocimiento sobre los efectos fisiológicos que se pueden presentar y cómo la RV contribuye en mejorar la función motora para la recuperación de la mano espástica^(38).

Las próximas investigaciones deben centrarse en reconocer cómo debe ser el abordaje durante la intervención y si es la intensidad del entrenamiento, integración de la mano afectada a la actividad, la información específica de la tarea o una combinación de estas, los aspectos que generan el aprendizaje motor y la adaptación neural⁽³⁹⁾ y a su vez proponer una evaluación estandarizada que posibilite la reproducción y comparación con otros estudios a nivel mundial.

Conclusiones

La realidad virtual es una alternativa de intervención que puede implementarse en personas con hemiparesia con un compromiso leve a moderado, y como estrategia terapéutica puede contribuir en la reorganización neural a través de la repetición y la experiencia, aspectos clave en el aprendizaje motor y la adaptación neural, además genera adherencia del participante y buena capacidad de respuesta para efectuar los desafíos y las repeticiones a las que conlleva la práctica puesto que los cambios se obtienen principalmente a nivel de la calidad de movimiento. Sin embargo, estos no son evidencia suficiente, ya que las medidas de resultado no son estadísticamente significativas, pero presentan una tendencia ligeramente a favor hacia los experimentos.

Implicaciones para la práctica: Teniendo en cuenta la heterogeneidad encontrada en este estudio, no fue posible generar recomendaciones de índole clínico para la utilización o no de la realidad virtual en el tratamiento de la mano espástica del adulto con hemiplejía. Sin embargo, puede existir un beneficio clínico a través su uso, especialmente para la disminución de la espasticidad, aumento del rango de movimiento pasivo, función motora e independencia, en combinación con actividades funcionales.

Implicaciones para la investigación: A pesar de que los estudios tienen bajo riesgo en el sesgo de detección, presentan riesgo en el sesgo de selección, al no describir los mecanismos utilizados para mantener oculta la asignación aleatoria de los participantes a los grupos; la mayoría de los estudios no muestran el cálculo del poder estadístico antes de la aplicación de la intervención y la mayoría de las muestras fueron pequeñas, por lo que se debe analizar los resultados con precaución. Se sugiere continuar realizando estudios clínicos controlados aleatorizados, en los que se evalúe el efecto del uso de la realidad virtual en el tratamiento de la mano espástica del adulto con hemiplejia, con métodos adecuados de aleatorización, cálculo previo del tamaño de la muestra, clasificar a los participantes según la severidad y el tiempo del compromiso neurológico.

Limitaciones del estudio:

A pesar de la gran cantidad de artículos revisados se han encontrado limitaciones para determinar resultados favorables con relación a la función de la mano; ya que la mayoría de éstos arrojan resultados dirigidos a la recuperación de todo el miembro superior, de otra parte, las investigaciones revisadas se realizaron con tamaños muestrales pequeños lo que afecta los resultados globales del estudio.