Introducción

El trastorno neurocognitivo leve (TNL) es una patología que se caracteriza por alteraciones cognitivas en uno o más dominios con preservación de las actividades básicas de la vida diaria. El diagnóstico se realiza mediante la evaluación neuropsicológica de los seis dominios cognitivos establecidos por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5): atención, función ejecutiva, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales y cognición social ⁽¹⁾. Las investigaciones se han centrado en la caracterización del TNL como fase prodrómica del trastorno neurocognitivo mayor (TNM), y se le ha dado mayor importancia al declive de los procesos mnésicos ^{(2)(3)(4)(5)(6)(7)}. Sin embargo, en el TNL también se pueden encontrar alteraciones en procesos verbales como denominación y fluidez, procesos que declinan con mayor frecuencia con la edad. La fluidez verbal es una función compleja, ya que se integra de otras funciones cognitivas que también se alteran durante el envejecimiento, como las funciones ejecutivas ⁽⁸⁾.

En neuropsicología, los tests de fluidez verbal semántica (TFVS) y fonológica (TFVF) se emplean con frecuencia como parte de las pruebas de tamizaje. Son pruebas breves, económicas y sensibles a la detección de daño cerebral ^(9)(10). Se solicita al paciente generar el mayor número de palabras dentro de un tiempo determinado y con una regla específica. Evalúan componentes del acceso al léxico, memoria de trabajo, organización y flexibilidad ^{(9)(10)(11)(12)}. Se califican de manera cuantitativa de acuerdo con el número de palabras que la persona logra producir dentro de un tiempo límite establecido. Sin embargo, la riqueza del análisis cualitativo, como los saltos y agrupaciones, da pautas para identificar las estrategias que una persona utiliza para cumplir el objetivo planteado, aportando mayor información sobre el funcionamiento cognitivo en un breve periodo de tiempo ^{(9)(13)(14)(15)}. Se ha observado que un adecuado rendimiento en TFVS se relaciona con el uso eficiente de las agrupaciones y número de saltos ⁽¹⁶⁾.

De acuerdo con Troyer et al ⁽¹⁴⁾. las estrategias de ejecución empleadas son:

Agrupaciones (clusters). Son las subcategorías fonológicas y semánticas conformadas durante la cadena evocativa. Es la sucesión de palabras consecutivas con un alto grado de proximidad léxica. Las agrupaciones se definen a priori mediante la clasificación empleada por Troyer et al ⁽¹⁴⁾. Dicha estrategia se ha relacionado con las redes de la memoria semántica y la actividad de la corteza temporal.

Saltos (switches). Son los cambios realizados entre subcategorías, y se han asociado con la actividad estratégica prefrontal (búsqueda eficiente y flexibilidad cognitiva) ⁽⁹⁾.

Se han encontrado pocos estudios de pacientes con TNL, enfocados en tareas de fluidez verbal y en el uso de las estrategias para su solución. Las investigaciones que comparan las estrategias empleadas en el TFV (aciertos, errores, tamaño de agrupaciones, número de agrupaciones y saltos), reportan resultados contradictorios ^{(9)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)}. Revisando la literatura se ha encontrado un menor número de trabajos de investigación en TFVF en comparación con TFVS. Dichas investigaciones refieren la necesidad de un análisis cuantitativo y cualitativo del TFV y una muestra que permita establecer las diferencias de un grupo control y de pacientes con TNL ^(13)(17)(25). Dadas las inconsistencias reportadas y la falta de estudios que exploran el TFVF, el objetivo del presente estudio fue analizar y comparar aspectos cuantitativos y cualitativos de la ejecución del TFVS y TFVF en pacientes con TNL y un grupo control. Dado que las estrategias de ejecución del TFV requieren de procesos ejecutivos que podrían estar alterados en el TNL, las hipótesis de trabajo de la presente investigación son: 1) Los pacientes con TNL obtendrán menor número de agrupaciones que los participantes control y; 2) el tamaño de tales agrupaciones será menor en los pacientes con TNL en comparación con el grupo control. Se espera que ambas variables de interés, es decir, número y tamaño de las agrupaciones, se comporten de manera similar tanto en TFVF como en TFVS.

Método

Muestra. Se evaluaron 35 pacientes con diagnóstico de TNL y 35 personas sanas en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN), de México. El estudio fue aprobado por los Comités de Ética e Investigación del INNN y se apegó a los principios aceptados en las Declaraciones sobre investigación clínica de Helsinki ⁽²⁶⁾. Todos los participantes del estudio firmaron una carta de consentimiento informado. La edad mínima de los participantes fue de 55 años. El grupo de pacientes con TNL fue diagnosticado mediante los criterios clínicos del DSM-5 (1). El grupo control fue similar en sexo y edad al grupo con TNL; con un puntaje igual o mayor a 28 en el Mini Mental State Examination (MMSE) ⁽²⁷⁾. Fueron excluidos los participantes con algún padecimiento neuropsiquiátrico en grado severo y sin un adecuado tratamiento farmacológico, así como aquellos con antecedentes de abuso de alcohol o drogas, y de otra enfermedad del sistema nervioso central.

Valoración clínica y neuropsicológica. Se realizó una primera evaluación y exploración clínica para identificar a posibles pacientes con TNL. Se utilizaron los siguientes instrumentos: MMSE ⁽²⁷⁾, Clinical Dementia Rating (CDR) ⁽²⁸⁾ e Índice de Funcionalidad de Barthel ⁽²⁹⁾. Posteriormente, se llevó a cabo una evaluación clínica subsecuente, en la cual se tomaron en cuenta los criterios del DSM-5 ⁽¹⁾ para establecer el diagnóstico de TNL. Para evaluar los criterios de inclusión y exclusión de la muestra, se utilizaron dos cuestionarios: Patient Health Questionnaire (PHQ-9) ⁽³⁰⁾ y la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage ⁽³¹⁾. Los datos sociodemográficos se obtuvieron con un cuestionario dirigido a cuidadores primarios. Una vez captados los participantes, se les aplicó el TFVS (animales), y TFVF (F, A, S, M) ⁽³²⁾, como parte de una batería completa para valorar diferentes funciones cognitivas. Para la aplicación del TFVS, se pidió a los participantes que nombraran la mayor cantidad de animales posibles durante un minuto. Se les especificó que las palabras derivadas -es decir, perrito, perrote- no serían correctas. En el caso del TFVF, se pidió a los participantes que nombraran palabras que empezaran con las letras F, A, S, ó M, según fuera el caso. Se les especificó que no se tomarían en cuenta palabras derivadas -es decir, fue, fueron, fuimos- ni nombres propios -Fabiola, Francia. El orden de aplicación fue el mismo en todos los casos: F, A, S, M, animales. La producción de palabras se audiograbó y se registró de manera escrita.

Procedimiento. En la consulta externa del INNN, un neurólogo especializado en demencias, realizó la evaluación preliminar para la identificación de pacientes con posible TNL, a los cuales canalizó al Laboratorio de Neuropsicología en donde se explicaron los objetivos del estudio y el procedimiento a seguir, tanto a pacientes como a sus cuidadores. La participación fue voluntaria. Se acordó una cita para llevar a cabo la evaluación clínica subsecuente y la valoración neuropsicológica. La sesión tuvo una duración aproximada de 60 minutos y se llevó a cabo en un consultorio con adecuada iluminación y aislado de ruido. Los participantes del grupo control pertenecieron a diferentes Centros Culturales del Instituto Nacional de las Personas Adultas de la Ciudad de México. Fueron seleccionadas aquellas personas con características similares al grupo con TNL respecto a sexo, edad y escolaridad.

Análisis de Datos

Se realizó el análisis cuantitativo y cualitativo del TFVS y TFVF, de acuerdo con los criterios de Troyer et al ⁽¹⁴⁾. Las variables consideradas fueron: a) número de aciertos, b) número de errores, c) número de agrupaciones, d) tamaño de las agrupaciones (se contabilizaron los elementos de una agrupación a partir de la segunda palabra asociada, incluyendo los errores de perseveración), e) número de saltos.

El análisis estadístico de los datos obtenidos se elaboró con el programa SPSS versión 23. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de datos sociodemográficos. Se empleó ANOVA de un factor con nivel de significancia de p < 0.05, para comparar las variables dependientes (número de aciertos, número de errores, número de agrupaciones, tamaño de agrupaciones y número de saltos) entre grupos. Se calculó la f de Cohen para verificar el tamaño del efecto de las variables dependientes entre grupos. Para reducir la probabilidad de cometer error tipo I por comparaciones múltiples, se realizó la corrección FDR de Holm-Bonferroni ⁽³³⁾.

Resultados

Se captaron 100 participantes con probable diagnóstico de TNL, de los cuales 35 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

La muestra final se compuso de 70 personas, 35 pacientes con TNL y 35 sujetos sanos, de los cuales 46 (65.7%) fueron mujeres y 24 (34.2%) fueron hombres. En la Tabla 1 se presenta la frecuencia y porcentaje del sexo y la ocupación actual, así como la media y desviación estándar de la edad y escolaridad por grupos. Se observa que la mayoría de los participantes no se encontraban laboralmente activos durante el periodo de valoración. Como se esperaba, los resultados del MMSE mostraron diferencias significativas entre grupos, siendo el grupo con TNL el que obtuvo menor puntuación. Cabe mencionar que en la escala del CDR, los pacientes presentaron un puntaje promedio de 0.51, lo que corresponde a deterioro cognitivo leve. Por último, las escalas empleadas sobre el nivel de funcionalidad y sintomatología psiquiátrica, presentaron puntajes promedio, los cuales fueron considerados como criterios de inclusión de la muestra. (Tabla 1)

La Tabla 2 muestra la comparación del número de aciertos y errores, no se observaron diferencias significativas entre los grupos. Asimismo, se observó que el tamaño del efecto fue grande en el número de aciertos de las letras A, M y en animales. (Tabla 2)

Análisis cualitativo (agrupaciones y saltos)

El análisis cualitativo da pautas para identificar las estrategias que una persona utiliza para realizar la prueba. Dicho análisis mostró diferencias significativas entre los grupos en el número de agrupaciones de ambas TFV (fonológica y semántica), con un tamaño del efecto pequeño. Se puede observar mayor número de agrupaciones en el TFVS en ambos grupos (Tabla 3).

En la Tabla 4 se muestra la comparación del tamaño de las agrupaciones, en donde se observan diferencias significativas en las subcategorías fonológica F, S y M, así como en la semántica. Sin embargo, la letra S del TFVF y el TFVS de la categoría de animales dejaron de ser significativas después de la corrección FDR Holm-Bonferroni ⁽³³⁾. El tamaño del efecto de en la letra F, S y M es pequeño, y en animales es grande.

Finalmente, no se observaron diferencias significativas entre grupos en el número de saltos en el TFVF ni en TFVS, presentando un tamaño del efecto pequeño. (Tabla 4)

Discusión

El objetivo de la investigación fue describir y comparar los aspectos cuantitativos y cualitativos del TFVF y TFVS de pacientes con TNL con respecto a un grupo control. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en número de aciertos y errores, sin embargo, hubo diferencias en el análisis de las estrategias utilizadas para realizar las tareas, el grupo control mostró mayor número y tamaño de agrupaciones que el grupo TNL.

Los resultados respecto al número total de aciertos y errores, muestran un desempeño similar entre los pacientes con TNL y el grupo control. Esto es inconsistente con algunos estudios previos ^(9)(17)(18). Sin embargo, también existen reportes en los que no se encontraron diferencias en el desempeño de las pruebas de fluidez verbal entre TNL y controles sanos ^(23)(34). Los resultados contradictorios se pueden explicar por las características sociodemográficas de las muestras en las diversas investigaciones, al criterio usado en el TFV (es decir, las letras o categorías exploradas, por ejemplo, F, A, S, ó animales), al tipo de TNL (amnésico, no amnésico, mixto), así como a los estadíos de la enfermedad en los que se encontraban los pacientes. Por ejemplo, en el estudio de Weakly et al ⁽²³⁾. se encontraron diferencias en aciertos de TFVF y TFVS en pacientes con TNL mixto en comparación con controles sanos, mientras que los pacientes con TNL no amnésico tuvieron menores aciertos que los controles sanos solamente en TFVF. En contraste, los pacientes con TNL amnésico mostraron un desempeño similar a los participantes controles en ambos TFV. De acuerdo con estos autores, cada subtipo de TNL muestra un patrón particular en el desempeño de las TVF, por lo que es probable que en el presente estudio no se observaron diferencias debido a que el grupo de TNL pudo haber pertenecido a diferentes subcategorías diagnósticas que no se tomaron en cuenta. Cabe mencionar que los pacientes con TNL se encontraban en los estadíos iniciales de la enfermedad, lo cual también se debe considerar para la interpretación de los resultados. En la literatura se han reportado diferencias significativas en el número de aciertos y errores en pacientes con TNM ⁽⁹⁾, por lo que es probable que las alteraciones en estas variables se presenten en estadíos más avanzados del TNL.

Por otro lado, se encontraron diferencias significativas en el número de agrupaciones en todos los criterios del TFV (fonológica y semántica), entre los grupos, lo cual apoya la primera hipótesis planteada en el presente trabajo. Estos resultados son consistentes con la literatura revisada ^(9)(21). Sin embargo, algunos autores han reportado menor producción en la tarea del TFVS, asociado con las dificultades de acceso semántico ^(9)(13). El número de agrupaciones es el resultado de la interacción del almacén lexical y de una adecuada búsqueda de categorías, requiriendo del control ejecutivo para tener acceso al sistema semántico de manera organizada. Las diferencias significativas en el número de agrupaciones del TFVF y del TFVS podrían explicar las alteraciones que presentan los pacientes con TNL en las habilidades de planeación y organización asociadas con circuitos prefrontales; así como en las dificultades lingüísticas relacionadas con circuitos fronto-temporales ^{(8)(14)(21)(35)}.

En cuanto al tamaño de las agrupaciones, se encontraron diferencias significativas en dos letras del TFVF (F y M), lo que apoya parcialmente nuestra segunda hipótesis, pues esperábamos que este efecto se observara con todas las letras evaluadas (F, A, S y M). Considerando que el número de palabras asociadas se relaciona con la memoria semántica, es probable que se presente un mayor déficit del tamaño de las agrupaciones en pacientes con TNL ^(9)(13). En estudios previos del TFVF no se reportaron diferencias entre grupos ^{(9)(18)(19)(22)(23)}. Sin embargo, las diferencias encontradas en el presente estudio se pueden explicar porque la letra F presenta mayor accesibilidad de palabras en comparación con las letras A y S. Además, la letra M parece ser más empleada por los hablantes de idioma español ^{(36)(37)(38)(39)(40)}. En el TFVF, las estrategias de selección, organización y evocación son más elaboradas al requerir la recuperación de palabras dentro de las representaciones léxicas, y la supresión de respuestas en función de su significado ^(41)(42)(43). La ejecución depende de la integridad de las asociaciones fonológicas (bucle fonológico), de la conexión entre éstas y de las unidades léxicas a las que pertenecen ⁽¹³⁾. Por lo que algunos autores afirman que el test fonológico presenta mayor grado de complejidad respecto al semántico ^(41)(42)(44).

De manera general, las diferencias entre los grupos respecto al tamaño de las agrupaciones, sugieren que los pacientes con TNL presentan mayores dificultades en el establecimiento de asociaciones, debido a las alteraciones en la memoria semántica y almacén lexical. Además, estas fallas se podrían relacionar con alteraciones en las vías mesial-temporales circundantes en el TNL, y en la acumulación de placas amiloideas en el lóbulo temporal y que se han presentado en mayor grado de concentración en pacientes con TNL ^(45)(46). Estos hallazgos también se asocian con la disminución del funcionamiento del hipocampo, ya que éste se relaciona con la unión y recuperación de asociaciones semánticas dentro del sistema cognitivo ⁽²⁰⁾.

Por último, en el número de saltos no se observaron diferencias significativas entre los grupos, lo cual también se ha reportado anteriormente ⁽¹⁸⁾. Sin embargo, algunos autores refieren un menor rendimiento en pacientes con TNL ^{(9)(19)(22)(23)}. Las inconsistencias entre las investigaciones se pueden asociar con el criterio empleado (F, A, S, M, P, R), o a las variables sociodemográficas y clínicas de las muestras. Probablemente el número de saltos no es una medida sensible a las alteraciones en la búsqueda estratégica de respuestas o flexibilidad que presentan los pacientes con TNL. Murphy et al ⁽¹⁸⁾. mencionan que las diferencias de esta variable se encontraron al comparar pacientes con TNL y con enfermedad de Alzheimer, por lo que el número de saltos disminuye en estadios más avanzados del declive cognitivo. Además, se han realizado varios estudios longitudinales para investigar los cambios en los pacientes que evolucionan de TNL a TNM, entre ellos, Raoux et al ⁽⁴⁷⁾. reportaron que el número de saltos fue la variable asociada con la evolución de TNL a TNM tipo Alzheimer. Esto se relaciona con la presencia de mayor número de alteraciones prefrontales, que se manifiestan en rigidez cognitiva y dificultades para la solución de problemas ⁽¹⁸⁾. Dado que no todos los pacientes con TNL evolucionan a TNM tipo Alzheimer, y que nuestra muestra corresponde a pacientes con diagnóstico reciente de TNL, las diferencias en el número de saltos no son evidentes, pues esta variable podría ser más sensible a la cronicidad del TNL y a su evolución a TNM.

En términos generales, se ha sugerido que el análisis de las estrategias del TFV podría señalar que el rendimiento de los pacientes con TNL se ve limitado por un déficit en los circuitos frontales (funcionamiento ejecutivo), lo cual impacta en los procesos de búsqueda estratégica, flexibilidad cognitiva, memoria operativa y control ejecutivo ^(9)(13).

Fortalezas, limitaciones y estudios futuros

En el presente estudio se encontró una disminución significativa en la utilización de las estrategias de ejecución del TFV en el TNL, en términos de número y tamaño de las agrupaciones elaboradas por los pacientes. Esto indica que el TFV, puede ser una herramienta eficaz para discriminar entre el envejecimiento normal y el TNL, siendo un indicador tanto del funcionamiento ejecutivo, como de las habilidades lingüísticas, las cuales han sido propuestas como marcadores cognitivos de TNL ⁽⁴⁸⁾. Dada la estrecha relación entre las habilidades lingüísticas y el funcionamiento ejecutivo descrito en la literatura, así como su reducción en el envejecimiento normal ⁽⁴⁹⁾, resulta imperativo explorar tales funciones en el TNL. Es así como el presente estudio aporta evidencia sobre la utilidad de la valoración cualitativa del TFV para la evaluación del TNL en el contexto latinoamericano. La incorporación del TFV como parte de la evaluación clínica del TNL podría brindar información que apoye el diagnóstico, así como la evolución de esta condición.

Asimismo, el presente estudio cuenta con algunas limitaciones que deben considerarse. El tamaño de la muestra es pequeño, por lo que se necesitan estudios con muestras representativas que permitan generalizar los resultados. Respecto al diagnóstico, seguimos los criterios del DSM-5 ⁽¹⁾, los cuales son recientes y ampliamente utilizados. Debido a esto, nosotros no identificamos los subtipos de TNL (p.ej., amnésico, no amnésico, mixto) que han sido descritos en otros trabajos, probablemente esta subclasificación nos hubiera aportado más información sobre el desempeño del TFV en esta población. Para estudios futuros, se sugiere tomar en cuenta los subtipos de TNL para conocer el perfil de ejecución del TFV específico a cada categoría. Respecto a la evaluación, utilizamos criterios específicos para TFVF (F, A, S, M) y TFVS (animales), los cuales resultaron sensibles para la exploración de las estrategias utilizadas para llevar a cabo la tarea, sin embargo, podría ser de mayor utilidad explorar otros criterios fonológicos y semánticos que permitan contrastar nuestros resultados. Finalmente, nuestro estudio fue transversal, se sugiere la realización de estudios longitudinales en donde se profundice en el análisis de estrategias del TFV a lo largo del tiempo, enfatizando en las posibles diferencias con respecto a los pacientes que pudieran evolucionar a TNM.

Conclusión

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en aciertos y errores de ambos TFV. Sin embargo, los pacientes con TNL presentaron menor número de agrupaciones que los sujetos sanos en ambas modalidades, semántica y fonológica; respecto al tamaño de las agrupaciones, los pacientes con TNL alcanzaron agrupaciones más cortas que los participantes control, específicamente en TFVF. Por lo que la importancia del presente estudio cobra relevancia, ya que el análisis de las estrategias cualitativas según Troyer et al ⁽¹⁴⁾. utilizadas por los pacientes, aporta mayor información sobre los procesos cognitivos subyacentes al resultado conductual. Aunque no hubo diferencias en el desempeño de las tareas, los pacientes con TNL utilizan menos estrategias para solucionar la tarea de manera exitosa, lo que podría indicar cambios sutiles del funcionamiento cognitivo relacionados con la condición.

Además, cualquier proceso de declive de los componentes cognitivos se debe tomar en consideración para un adecuado diagnóstico, por lo que el análisis cualitativo del TFV puede ser una herramienta útil y práctica para discriminar los procesos cognitivos del envejecimiento normal y el TNL. Es por ello que se propone incorporar el análisis de estrategias del TFV en las evaluaciones neuropsicológicas del TNL.