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Introducción
El grupo de Streptococcus anginosus (antes conocidos como “milleri”) fue descrito por primera vez en 1956 por Guthof, después de haber sido aislados de abscesos dentales. Es un subgrupo de los Streptococcus viridans no hemolíticos, y constan de 3 especies distintas: S. anginosus, S. intermedius y S. Constellatus (1). Los miembros de este grupo son parte de la flora normal del sistema respiratorio, tracto gastrointestinal y vagina (2)(3)(4). Se han descrito en infección del sistema nervioso central, especialmente meningitis y abscesos cerebrales (5)(6)(7).
La prevalencia de la enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémico en pacientes con meningitis bacteriana, es alrededor del 25%, principalmente por Streptococcus pneumoniae (8)(9)(10)(11). La isquemia cerebral relacionada con la neuroinfección por el grupo de S. Anginosous suele ser severa, con compromiso predominantemente de tallo cerebral por lesión de gran vaso, con una importarte morbimortalidad (6)(11).
A continuación se expone el caso de un hombre joven quien tuvo sinusitis, meningitis y bacteriemia por S. Constellatus ssp pharingi previo a un ACV.
Caso clínico
Paciente masculino de 41 años, comerciante, con antecedente de resección de macroadenoma hipofisario en 2003, en tratamiento con cabergolina. Ingresó al servicio de urgencias por cuadro de 4 días de cefalea, inicialmente frontal, luego holocraneana, 8/10 en escala análoga de dolor, sin irradiación, con respuesta parcial a la analgesia, asociado a fiebre no cuantificada, múltiples episodios eméticos y desorientación temporoespacial. En la evaluación inicial se registró tensión arterial 117/86 mmHg, frecuencia cardíaca de 102 lpm, frecuencia respiratoria de 23 rpm, temperatura de 37,2 °C, somnoliento, con desorientación temporoespacial, isocoria normoreactiva, movimientos oculares y simetría facial conservados, fuerza 4/5 en las 4 extremidades, reflejos miotendinosos +++/+++++ global, respuesta plantar neutra bilateral, rigidez nucal y Brudzinski positivo. Se inició cubrimiento antibiótico empírico con cefepime 2 gramos IV cada 8 horas, vancomicina 1,5 gramos IV cada 8 horas, ampicilina 2 gramos IV cada 4 horas; corticoesteroide, dexametasona 12 mg IV cada 6 horas, hidratación IV con bolo inicial de 500 cc, luego a 100 cc/hora y manejo sintomático con metoclopramida y dipirona IV. En sus laboratorios de ingreso exhibía respuesta sistémica elevada, con leucocitosis, neutrofilia, linfocitosis y proteína C reactiva (PCR) aumentada con hiperlactatemia (Tabla 1).
Tabla 1 Laboratorios de ingreso
| Laboratorio | Resultado | Valor de referencia |
|---|---|---|
| Hemograma | Leucocitos: 34.700 cel/μL Neutrófilos: 29.100 cel/μL Linfocitos: 4.100 cel/μL Hemoglobina 13,6 mg/dL Plaquetas: 363.000 cel/μL | 3.910-8.770 cel/μL 1.820-7.420 cel/μL 850-3.000 cel/μL 14-18 g/dL 150.000-450.000 cel/μL. |
| Proteína c reactiva | 87 mg/dL | 0-5 mg/dL |
| Creatinina | 0,56 mg/dL | 0.70 - 1.20 mg/dL |
| Sodio | 136 mmol/L | 135 - 145 mmol/L |
| Potasio | 3,7 mmol/L | 3.5 - 5.1 mmol/L |
| Nitrógeno ureico | 12,4 mg/dL | 8.0 - 23.0 mg/dL |
| Lactato | 2,6 mmol/L | <2 mmo/L |
Se realizó punción lumbar encontrando una presión de apertura aumentada (32 cm de H2O), análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) con pleocitosis, predominio polimorfonuclear; hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, aumento del lactato, todo indicativo de un proceso bacteriano agudo, por lo que se continuó con el manejo antibiótico instaurado. En la tabla 2 se describe el citoquímico de LCR. (Tabla 2)
Tabla 2 Análisis de Líquido cefalorraquídeo. ADA: Adenosin deaminasaa; KOH: Hidróxido de potasio; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa.
| Parámetro | Resultado | Valor normal |
|---|---|---|
| Leucocitos | 60 cel/μL | <5 cel/μL |
| Porcentaje Polimorfonuclear | 80% | 0 |
| Porcentaje Mononuclear | 20% | 100% |
| Proteínas | 102 mg/dL | 20-40 mg/dL |
| Glucosa (periférica) | 0,5 mg/dL (82 mg/dL) | 45-80 mg/dL, relación mayor a 0,6 |
| Lactato | 25 mmol/L | <4 mmol/L |
| ADA | 11,52 UI/L | 7 UI/L |
| Coloración de GRAM | Negativo | NA |
| Baciloscopia | Negativo | NA |
| Tinción KOH | Negativo | NA |
| Antígeno Cryptococo por látex | Negativo | NA |
| Panel PCR meningitis | Negativo | NA |
En cultivos mostraron en suero y LCR se aisló Streptococcus constellatus ssp pharingi, multisensible.
La resonancia magnética (RMN) cerebral reveló áreas de isquemia subaguda en territorios de las arterias cerebral media (ACM) izquierda, cerebelosa inferoposterior (PICA) bilateral y cerebral posterior (ACP) bilateral (RMN en Figura 1). Las imágenes mostraron además sinusitis activa y fístula de líquido cefalorraquídeo, factores de riesgo que facilitaron la diseminación de la bacteriemia a sistema nervioso central, por lo cual el paciente desarrolló meningitis y vasculitis infecciosa con ECV secundaria. En estudios complementarios se descartó endocarditis en ecocacardiograma transtorácico y se encontró adelgazamiento de la arteria basilar en la angioresonancia cerebral y de vasos de cuello (AngioRMN en Figura 2). (Figura 1)(Figura 2)
Figura 1 Resonancia magnética cerebral: A y B secuencias difusión y MAPA, se observa en cerebelo lesiones bilaterales que restringen a la difusión, predominio izquierdo (flechas blancas). C y D Las lesiones en cerebelo se observan hiperintensas en secuencias recuperación de la inversión atenuada de fluido (FLAIR) y T2. Además se percibe nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo (punta de flecha blanca).
Figura 2 Angioresonancia cerebral y de vasos de cuello: La flecha blanca muestra zona de adelgazamiento en arteria basilar.
Con el aislamiento microbiológico se definió tratamiento con Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas y al concluir la dosificación, luego de 21 días, se comprobó la erradicación del microorganismo identificado en hemocultivos y LCR. Por otra parte, durante la hospitalización requirió ventilación mecánica, traqueostomía, soporte vasopresor y tuvo complicaciones neurológicas, las más relevantes crisis epilépticas mioclónicas, mielopatía torácica relacionadas con la neuroinfección, que al egreso implicaron un pobre pronóstico funcional por hemiplejía izquierda y alteración del nivel cognitivo, lenguaje y sensitivo.
Discusión
La infección por Streptococcus Constellatus en sistema nervioso central es rara. En 2020 se publicó la caracterización de una población de 463 pacientes en China con diagnóstico confirmado por Streptococcus Anginosus; de ellos, 173 correspondían a S. Constellatus (37%). El pico de edad de presentación de esta familia de bacterias correspondió a 35-54 años. En el 45% de los casos se encontraron factores de riesgo concomitantes. La diabetes mellitus fue la enfermedad más frecuente, en un 33% de los pacientes. La enfermedades del sistema nervioso central (infarto, hemorragia y traumatismo cerebral, miastenia gravis, enfermedad de Parkinson) en el 11%, insuficiencia renal crónica en el 6%, enfermedades del tejido conectivo y hepatitis viral en el 3%. Con respecto al compromiso de órgano, solo 1/173 tuvo afectación cerebral por S. Constellatus (7). Estos datos son congruentes con la información que se reporta de un hombre de joven, con antecedentes de enfermedad cerebral por un macroadenoma hipofisario en 2003 y meningitis en postquirúrgico.
Las infecciones se han implicado como etiología de ACV a través de varios mecanismos tales como: contigüidad (sinusitis), infección sistémica, vasculitis, remodelamiento vascular (VIH, sífilis), promoción de estado hipercoagulable (hepatitis C), cardioembolismo (6)(7)(8)(9)(10)(11). Existen informes previos limitados sobre isquemia cerebral en pacientes con infección por S. Anginosus, con un efecto deletéreo en la morbimortalidad. En 2005 se registró en la Clínica Mayo un caso de S. Anginosus en un paciente de 58 años con meningitis, de predominio en base del cerebro, múltiples infartos en protuberancia y mescencéfalo; se trató con ceftriaxona de acuerdo al perfil de sensibilidad. El paciente falleció a pesar del tratamiento indicado (6). Previamente, en 1992, en Canadá se relató un caso de meningitis, vasculitis, trombosis basilar ligada a ECV pontino y muerte luego de hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma inflamatorio de la arteria basilar, producto de infección por S. Anginosus, tratada con penicilina. Como resultado el hombre de 34 años falleció (11).
En el hombre que se expone se evidenció inicialmente un cuadro de cefalea con banderas rojas (alteración de signos vitales, compromiso del estado de conciencia, signos meníngeos) y Quick SOFA de 2, como indicio de sepsis con foco confirmado tiempo después en meninges con hallazgo microbiológico de S. Costellatus subespecie pharyngis como agente causal. Dentro de los factores de riesgo descritos en la literatura para la infección de sistema nervioso central se encontró sinusitis aguda y fístula de líquido cefalorraquídeo. Como consecuencia, en estudios de extensión, se encontró ECV isquémico subagudo en territorios de ACP bilateral, PICA bilateral, ACM izquierda con TOAST de etiología generada por vasculitis infecciosa en un paciente joven. A diferencia de lo reseñado antes, el paciente tuvo respuesta al tratamiento con Ceftriaxona IV por 21 días, con cultivos negativos en LCR al final de la terapia y supervivencia. Sin embargo, durante la hospitalización tuvo una evolución tórpida, con complicaciones ventilatorias, hemodinámicas, infecciosas y neurológicas.
Se ha sugerido que varias características de los miembros de la familia S. Anginosus pueden estar relacionadas con la reacción inflamatoria que producen, con tendencia fundamentalmente a formar abscesos. La cápsula de polisacárido del microorganismo dificulta su fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares limitando su destrucción. Al producir hialuronidasa y β glucosidasa tiene la capacidad de alterar la membrana basal. También puede producir un estado protrombótico al desencadenar agregación plaquetaria por medio de unión de complejos plaqueta-fibrina. Estos mecanismos podrían también explicar la isquemia cerebral por vasculitis en grandes vasos predispuestos (6)(12).
Existe evidencia del nexo en la infección del grupo Streptoccus Anginosus con meningitis y también se conoce su relación con ECV. Entre ellos, Streptococcus Constellatus es un microorganismo que se aísla con poca frecuencia en cultivos corporales, sin embargo cuando se encuentra usualmente presenta infecciones severas, especialmente abscesos. Su hallazgo debe alertar al clínico para realizar un tratamiento precoz y específico con el objetivo de evitar complicaciones tales como la isquemia cerebral.
