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INTRODUCCIÓN
Uno de los problemas ambientales más severos a nivel mundial es la generación de desechos sólidos; de acuerdo al informe presentado por el Banco Mundial 1), si no se adoptan medidas inmediatas en torno a la gestión de desechos sólidos, para el año 2050 se estima que la producción neta ascienda en un 70% con respecto a los niveles actuales.
Los residuos provenientes de las actividades hospitalarias son los que han causado mayor preocupación a nivel nacional, regional y global 2,3, debido a que constituyen un riesgo para el ambiente y la salud humana.
En Ecuador, en el 2016 se produjeron 10.864.289 Kg de desechos hospitalarios peligrosos, de esta cantidad el 58,2% fue entregado a los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD) Municipales, el 30,6% a gestores ambientales y el 11,1% fueron tratados de manera autónoma por las instituciones de salud 4.
A nivel nacional el 46% de los GAD no realizan un tratamiento previo a la disposición final de los desechos hospitalarios 5, convirtiendo a los rellenos sanitarios y vertederos al aire libre en zonas de riesgo biológico, químico y radioactivo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los riesgos potenciales derivados del mal manejo y disposición de los desechos hospitalarios son: SIDA, hepatitis, infecciones de tipo gástrico, respiratorio, dérmico, intoxicaciones, etc. 3.
El manejo de los desechos hospitalarios supone varios riesgos y complicaciones, debido al carácter infeccioso de algunos de sus componentes y su heterogeneidad 6,7.
En las diferentes áreas de servicio sanitario se generan desechos no peligrosos (biodegradables, reciclables y comunes) y peligrosos (radioactivos, infecciosos, tóxicos, químicos, especiales, entre otros) 8-10; en el 2016 en los hospitales del Ecuador, el 75,5% de desechos generados fueron infecciosos (o biológicos), seguido por los desechos corto punzantes (11,5%) y farmacéuticos (5,5%) 4.
La problemática en torno al manejo de los desechos hospitalarios se da en diversas estancias, tales como en la fuente o punto de origen (segregación y/o separación), movimiento interno (limpieza y aseo), almacenamiento (centros de acopio temporal) transporte y disposición final 11.
Generalmente en los hospitales, el mal manejo de los desechos se debe a la escasa formación del personal en cuanto a los sistemas de clasificación y/o separación, situación que genera una mayor cantidad de residuos peligrosos 2 debido a la mezcla con otro tipo de desechos.
Para disminuir los riesgos potenciales de los desechos hospitalarios, en diferentes países existe un marco legal que dicta una serie de normas específicas para el manejo y gestión de desechos hospitalarios 12,13. Es así, que las instituciones de salud deben contar con planes definidos orientados la bioseguridad y a la mitigación de los impactos ambientales.
El objetivo de la presente investigación es elaborar una propuesta para el manejo integral de los desechos del Hospital Padre Buffoni, en base a la caracterización y cuantificación de los desechos, así como la evaluación de los impactos ambientales generados por éstos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Lugar de estudio: El estudio se realizó en el Hospital “Padre Alberto Buffoni”, el cual está localizado en el cantón Quinindé, Provincia de Esmeraldas (Noroeste del Ecuador continental). Esta institución de salud es catalogada como un hospital básico de segundo nivel 14, y cuenta con las siguientes áreas: administrativa, de emergencia, hospitalización, consulta externa, laboratorio clínico, cocina y bodega.
Hasta el primer trimestre del 2018 se han atendido 6251 personas en medicina general, pediatría, ginecología y enfermería del área de consulta externa, y 9961 en casos de emergencia.
Cuantificación y caracterización de desechos generados:
Para la cuantificación y caracterización de los desechos generados, previamente se realizó el análisis bibliográfico de las metodologías existentes, esto debido a que no existe una normativa establecida por instituciones como el Servicio Ecuatoriano de Normalización (INEN), la Organización Panamericana de la Salud que permitan desarrollar esta investigación. Las técnicas empleadas se enlistan a continuación:
NMX-AA-061-1985: Protección al ambiente - Contaminación del suelo - Residuos sólidos municipales - Determinación de la generación 15.
NMX-AA-022-1985: Protección al ambiente - Contaminación del suelo - Residuos sólidos municipales - Selección y cuantificación de subproductos. 16
NMX-AA-015-1985: Protección al ambiente - Contaminación del suelo - Residuos sólidos municipales - Muestreo - Método de cuarteo 17.
NMX-AA-019-1985: Protección al ambiente - Contaminación del suelo - Residuos sólidos municipales - Peso volumétrico “in situ”18.
Se identificaron las actividades generadoras de desechos peligrosos, así como la composición de los mismos mediante un seguimiento por un período de 15 días (observación directa y registro de datos).
Se recolectaron de desechos, esta fase involucró la coordinación y apoyo de las autoridades y el personal de limpieza con la finalidad de establecer las rutas y horarios de recolección. Una vez recolectados los desechos, se realizó el pesaje y se registró el peso en kilogramos (ver Gráfico 2). Para la determinación del volumen se eligió previamente un recipiente cilíndrico, en el cual se colocaron los desechos sin compactar y se registró el volumen respectivo (ver Gráfico 3). Finalmente se vincularon los parámetros peso (masa) y volumen para obtener la densidad de los desechos (ver Gráfico 4).
Gráfico 2 Principales cultivos. Nota: Este proceso se realizó diariamente durante el período de estudio establecido
Evaluación de impactos ambientales.
Para la evaluación de impactos ambientales se identificó previamente los aspectos e impactos ambientales. Y posteriormente se seleccionaron los criterios de evaluación (Tabla 1).
A cada aspecto- impacto ambiental se asignó un valor comprendido entre las escalas establecidas para cada criterio, mismo que fue vinculado con su respectivo porcentaje de importancia obteniéndose así un valor individual para cada criterio. Para obtener el valor final para cada impacto ambiental se sumó los valores individuales de cada criterio. Finalmente se consideró como impactos ambientales significativos aquellos con un valor mayor o igual a 2.
RESULTADOS
Cuantificación y caracterización de desechos generados:
Se identificaron 6 actividades generadoras de desechos peligrosos, mismas que se detallan en la siguiente Tabla 2:
Conforme a la Tabla 3, se aprecia que las dos últimas actividades generan mezclas de desechos, no obstante, in situ se verificó que la inadecuada recolección y transporte produce una mayor cantidad de desechos mezclados.
Durante el período de 15 días se generó aproximadamente 1059,93 kg de residuos, de esta cantidad el 58,65% corresponde a desechos comunes y el 41,35% a desechos infecciosos.
En cuanto a la cuantificación (peso y volumen) y caracterización (densidad) de los residuos por área hospitalaria:
Los resultados de la Tabla 4 indican que el área con mayor producción de desechos es la de hospitalización la cual genera alrededor de 24.84 kg/día (peso) equivalentes a 0,21 m3/día (volumen). En cuanto a la densidad de los residuos, el valor más alto se registró en aquellos que provienen de la cocina. A partir de los valores por área se obtiene que para toda la institución de salud la producción es 69,07 kg/día de desechos, equivalentes a un volumen total diario de 0,83 m3. En lo que respecta a la composición de desechos se identificó que está depende del área hospitalaria (Tabla 4)
La información mostrada en la Tabla 4, permite estimar y proyectar las proporciones y cantidades máximas de generación de residuos, en función del área del hospital y el tipo de residuos.
Si bien la producción de desechos es directamente proporcional a la actividad del hospital, para este cálculo, se requiere determinar la capacidad máxima que dispone la institución de salud, así como los registros mensuales y anuales de generación.
Evaluación de impactos ambientales.
Para cada área hospitalaria se identificó el aspecto (causa), así como el impacto ambiental generado (efecto), éste último que fue evaluado en función de los criterios mencionados en la Tabla 1.
La asignación de la ponderación de valores se desarrolló conjuntamente con los profesionales del área de salud del hospital, quienes manejan la normativa y el marco legal aplicable en el país, fundamentalmente el Acuerdo Ministerial No. 061.
Las áreas que provocan impactos ambientales significativos tales como la contaminación de agua y suelo son las de emergencia, laboratorio clínico y hospitalización (Tabla 6) debido a que los desechos generados están en contacto directo con fluidos biológicos y en algunos de los casos son eliminados directamente en el lavabo.
Propuesta técnica. La presente propuesta técnica (Tabla 6) expone una serie de medidas que buscan prevenir y mitigar los impactos ambientales derivados del mal manejo de desechos en la institución de salud. El alcance de la misma involucra a todas las áreas o instalaciones, así como al personal que allí labora.
Las principales estrategias para la clasificación, manipulación de desechos y mitigación de impactos ambientales son la capacitación sobre el manejo adecuado de desechos, así como la educación ambiental, dado que son herramientas que modelan el accionar del personal (médicos, enfermeras y personal de apoyo y limpieza).
DISCUSIÓN
Es importante identificar la naturaleza de los desechos hospitalarios para de esta forma determinar los riesgos para la salud humana, ambiente y patrimonio 20, ya que dichos riesgos están directamente vinculados a las características del desecho, así como sus interacciones e incompatibilidades. Del total de residuos generados en el Hospital Padre Alberto Buffoni durante 15 días (1059,93 kg), el mayor porcentaje correspondió a desechos comunes (58,65%), mientras que el 41,35% corresponde a desechos infecciosos. Araujo 8 señala que “entre un 75% y un 90% de los desechos originados en instituciones de salud carece de riesgo alguno y es de por sí asimilable a los desechos domésticos, y que un 10% a 25% sería potencialmente dañino”.
La producción total de desechos peligrosos depende de varios factores, siendo los de mayor importancia el número de pacientes atendidos, el tipo de establecimiento de salud - tamaño y complejidad 21 y las áreas en las que se encuentra dividido.
Este aspecto se identifica al comparar la producción de desechos infecciosos generada por el Hospital General Docente de Calderón (Quito), cuya cantidad equivale 76,34% de la totalidad de los desechos generados 22, en contraposición en el lugar de estudio (Hospital de Quinindé) corresponde a un 41,35%.
En el Hospital Padre Alberto Buffoni, el área de hospitalización produce la mayor cantidad de desechos (24.84 kg/día equivalente a 0,21 m3), seguida por la cocina. Esto se debe a que en el área de hospitalización se encuentran los pacientes por un período determinado, en el cual se les monitorea (toma de signos vitales, muestras, etc.) y administra medicación. Otro punto de alta generación es la cocina, dado que los pacientes internados deben consumir cierto número de comidas según lo indique el médico. El valor más alto en relación a la densidad se registró en el área de cocina. La densidad media aparente sin compactación de los residuos sólidos urbanos sin clasificación suelen ser aproximadamente 150 Kg/m3 23; este parámetro es fundamental para la determinación de especificaciones técnicas de vehículos de recolección y diseño del confinamiento de la disposición final. No obstante, pueden existir densidades mayores, lo cual implica un contenido elevado de la fracción orgánica 23,24. Se tomó como referencia estudios acerca de residuos sólidos urbanos ya que los desechos generados en la cocina de un hospital presentan características similares a las de un domicilio, la única diferencia es la cantidad.
En función a la evaluación de impactos ambientales, las áreas que provocan impactos significativos son las de emergencia, laboratorio clínico y hospitalización, siendo el impacto generado la contaminación del suelo y el agua. Los impactos ambientales ocasionados en centros de salud se deben principalmente a la emisión de ruido (unidades ambulatorias), generación de residuos sólidos, principalmente de aquellos bio-contaminados y el consumo de recursos naturales (agua y energía) 25. Conforme a una evaluación de impactos ambientales realizado en la Unidad Oncológica SOLCA (Provincia de Chimborazo) mediante la matriz de Leopold, se identificaron 62 impactos negativos y 10 positivos, en consecuencia, el impacto ambiental generado por los desechos hospitalarios es alto 26.
La gestión interna en las instituciones de salud está vinculada con la planificación y aplicación de medidas contempladas en un plan de manejo 11. Las principales estrategias para el manejo de desechos y mitigación de impactos ambientales de la propuesta técnica elaborada son la capacitación y la educación ambiental. Rodríguez y otros 2 señalan que el conocimiento en torno a la clasificación y/o segregación de desechos da paso a una adecuada gestión en los hospitales, es así que el mal manejo de los desechos hospitalarios es ocasionado por la falta de educación del personal 6,11. En este sentido la educación ambiental es una herramienta que produce cambios en el uso y cuidado del ambiente 27.
El manejo externo de desechos sólidos, así como las actividades de saneamiento ambiental, son competencia del Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal 28, por lo tanto, el sistema de recolección, diseño de rutas, frecuencias, manejo y disposición final de desechos hospitalarios, se articula con los ministerios del ramo como el Ministerio de Salud y la autoridad ambiental nacional. Además, el cambio en las normativas o implementación de propuestas técnicas para el manejo de desechos de centros hospitalarios son parte de la responsabilidad social y la necesidad legal de las autoridades de control 29.
CONCLUSIONES
Las actividades que generan una mayor cantidad de desechos peligrosos son la atención directa al paciente, así como la administración de medicamentos. Por otra parte, las actividades que generan un mayor problema al generar mezclas de desechos (comunes - infecciosos o peligrosos) son la falta de señalética, el dimensionamiento incorrecto de contenedores y la inadecuada recolección y transporte durante la limpieza y desinfección.
En lo que respecta a la evaluación de los impactos ambientales causados por el mal manejo de desechos hospitalarios, se obtuvo 9 nueve impactos significativos, mismos que están distribuidos en las áreas de emergencia, hospitalización, consulta externa y laboratorio clínico. El lavado de materiales contaminados en el laboratorio clínico es una de las actividades de mayor incidencia o impacto, seguida por la administración de medicamentos en el área de hospitalización y la limpieza y desinfección en el área de emergencia.
En este contexto, la propuesta técnica se orienta en el manejo integral de los desechos hospitalarios e involucra tanto al personal administrativo, de salud como al de limpieza. Su aplicación o implementación está bajo la responsabilidad del Departamento de Gestión de Calidad de la institución de salud.
La aplicación de las normativas mexicanas, obedece a las inexistentes normativas locales que determinen: tamaños muestrales representativos y sectores de aplicación (hospitalario, industrial, comercial, residencial) adaptados a la realidad nacional en términos de gestión integral de residuos sólidos.
